2型糖尿病患者随访服务记录表1
更新时间:2023-07-23 21:23:01 阅读量: 实用文档 文档下载
村级用
2 型糖尿病患者随访服务记录表 1 姓名: 姓名: xxx随访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 主食(克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 运 动 日饮酒量 0 / 0 支 0 / 0 两 5 次/周 30 分钟/次 7 次/周 40 分钟/次 400/300 1 良好 2 一般 3 差 「1」 0 / 0 支 0 / 0 两 7 次/周 40 分钟/次 7 次/周 40 分钟/次 300/300 1 良好 2 一般 3 差「1」 1 良好 2 一般 3 差「1」 5.7 糖化血红蛋白 检查日期: 月 mmol/L % 日 糖化血红蛋白 检查日期: 月 / / 次/周 次/周 支 两 分钟/次 分钟/次 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ / / 次/周 次/周 支 两 分钟/次 分钟/次 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 130/70 75 / 65 27.9 1 未触及 2 触及 「2」 128/70 70 / 65 26.1 1 未触及 2 触及 「2」 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ / / 2011 年 1 月 10 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「1」 「1」/□/□/□/□/□/□/□ 其他 2011 年 4 月 10 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「1」/□/□/□/□/□/□/□ 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他
编号□□编号□□-□□□□□ □□
症
状
1 良好 2 一般 3 差 「1」 6.0 糖化血红蛋白 检查日期: 月 mmol/L % 日
mmol/L % 日 糖化血红蛋白 检查日期:
mmol/L % 月 日
其他检查*
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称 1 用 法 用 药 情 况 胰岛素 药物名称 2 用 法 药物名称 3 用 法
1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「1」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 1 次 每次 10 mg 每次 250mg 「1」 「1」
1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「1」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 1 次 每次 10 mg 每次 250mg 「1」 「1」
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ □ □
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ □ □
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
转 诊
原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2011 年 4 月 10 日 xxx 2011 年 7 月 10 日 xxx
村级用
2 型糖尿病患者随访服务记录表 2 姓名: 姓名: xxx随
访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 主食(克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 运 动 日饮酒量 5 / 0 支 0 / 0 两 0 次/周 0 分钟/次 7 次/周 15 分钟/次 500/300 1 良好 2 一般 3 差 「3」 0 / 0 支 0 / 0 两 5 次/周 15 分钟/次 7 次/周 20 分钟/次 400/300 1 良好 2 一般 3 差「1」 1 良好 2 一般 3 差「1」 8.2 糖化血红蛋白 检查日期: 月 mmol/L % 日 0 /0 支 0/0 两 / / 次/周 次/周 支 两 分钟/次 分钟/次 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 140/70 75 / 65 27.9 1 未触及 2 触及 「2」 130/70 74 / 65 27.5 1 未触及 2 触及 「2」 132/68 74/65 27.5 1 未触及 2 触及 「2」 1 未触及 2 触及 □ / 2011 年 1 月 10 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「1」 「2」/3」/4」/5」/「7」/□ 其他 2011 年 1 月 23 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「5」/7」/「」/□/□/□/□ 其他
编号□□编号□□-□□□□□ □□2011 年 2 月 6 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「7」/□/□/□/□/□/□/□ 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他
症
状
7 次/周 20 分钟/次 7 次/周 30 分钟/次 300/300 1 良好 2 一般 3 差 「1」 1 良好 2 一般 3 差 「1」 6.0 mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期: 月 % 日
1 良好 2 一般 3 差 「3」 12.0 糖化血红蛋白 检查日期: 月 mmol/L % 日
mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期: 月 % 日
其他检查*
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称 1 用 法 用 药 情 况 胰岛素 药物名称 2 用 法 药物名称 3 用 法
1 规律 2 间断 3 不服药「2」 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「4」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 1 次 每次 10 mg 每次 250mg 「1」 「1」
1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「2」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 2 次 每次 5 mg 每次 500mg 「1」 「1」
1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 「1」
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ □ □
1 无 2 偶尔 3 频繁「1」 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 「1」 二甲双胍片 每日 3 次 格列吡嗪片 每日 2 次 每次 5mg 每 500mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
转 诊
原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2011 年 1 月 23 日 xxx 2011 年 2 月 6 日 xxx 2011 年 5 月 6
日 xxx
村级用
表 1 高血压患者随访服务记录表姓名: 姓名:xxx随访日期 随访方式 1 无症状 症 状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不 止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 心 其 率 他 0 /0 0/0 0 次/周 0 分钟/次 运 动 0 /0 0/0 5 次/周 30 分钟/次 次 / / 次/周 分钟/ / / 次/周 分钟/次 120/80 52/52 22 70/70 110/80 52/52 22 75/75 / / / / 2011 年 1 月 5 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「2」/□/□/□/□/□/□/ 其他: 2011 年 4 月 5 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「1」 「1」/□/□/□/□/□/□/ 其他:
编号□□编号□□-□□□□□ □□年 月 日 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□ /□ 其他: 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/ □ 其他:
日吸烟量 (支) 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 (两)
摄盐情况 (克/天) 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法 药物名称 2 1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 10/6 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 「2」 「1」 8/6 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 「1」 「1」 / 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ / 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 卡托普利片 每日 3 次 每次 25 mg
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 卡托普利片 每日 3 次 每次 25 mg
1 控制满意 2 控制不满意
1 控制满意 2 控制不满意
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
用 药 情 况 用法 其他药物 用法 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 用法 药物名称 3
硝苯地平缓释片 每日 2 每次 10 mg
硝苯地平缓释片 每日 2 次 每次10 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
每日
每次 mg
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每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
每次 mg
每日
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
2011 年 4 月 5 日 xxx
2011 年 7 月 5 日 xxx
村级用
表 2 高血压患者随访服务记录表姓名: 姓名:xxx随访日期 随访方式 1 无症状 症 状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不 止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 心 其 率 他 20 /0 3/0 0 次/周 0 分钟/次 运 动 0 /0 0/0 3 次/周 20 分钟/次 0 /0 0 /0 5 次/周 30 分钟/次 / / 次/周 分钟/次 170/100 70/65 25.1 85/80 150/90 69/65 24.7 78/75 130/80 68/65 24.4 75/75 / / 其他: 其他: 其他:
其他: 2011 年 1 月 5 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「2」/「8」/□/□/□/□/□/ 2011 年 1 月 18 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「1」 「8」/「」/□/□/□/□/□/
编号□□编号□□-□□□□□ □□2011 年 2 月 2 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「11 「1」/□/□/□/□/□/ 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □/□/□/□/□/□/□
日吸烟量 (支) 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 (两)
摄盐情况 (克/天) 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法 药物名称 2 1 规律 2 间断 3 不服药「2」 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药 1 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 12/6 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 「2」 「2」 8/6 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 「1」 「1」 6/6 1 良好 2 一般 3 差「1」 1 良好 2 一般 3 差「1」 / 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 卡托普利片 每日 3 次 每次 25mg
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 卡托普利片 每日 3 次 每次 50 mg
1 控制满意 2 控制不满意 卡托普利片 每日 3 次 每次 50mg
1 控制满意 2 控制不满意
每日
次
每次 mg
用 药 情 况 用法 其他药物 用法 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 用法 药物名称 3
硝苯地平缓释片 每日 2 次 每次 10 mg
硝苯地平缓释片 每日 2 次 每次 10 mg
硝苯地平缓释片 每日 2 次 每次 10mg 每日 次 每次 mg
每日
每次 mg
每日
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
每次 mg
每日
每次 mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg
2011 年 1 月 18 日 xxx
2011 年 2 月 2 日 xxx
2011 年 5 月 2 日 xxx
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