临床医师-第六十四章下肢骨、关节损伤（下）

第七节膝关节半月板损伤

解剖概要半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板与外侧半月板。它们的周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨裸的上面略凹陷，而接触胫骨裸的下面则平坦。半月板中内部分无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的10 ％一30 % ) ，能从滑膜得到血液供应（图64 一28 ）。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。

内侧半月板比较大，近似C 形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点裸间峪的前方。后角附着于后交又韧带止点的前方，骸间峪的后方，该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。外侧半月板较小，形状似O 形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，骸间峪的前方，而后角则附着在裸间峪的后方，后交叉韧带止点的前方（图64 一29 ）。外缘与肌键相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。

在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分成内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收，成为O 形或C 形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国，外侧盘状半月板较多见，所以与国外报道的相反，外侧半月板损伤发生率远高于内侧半月板。

半月板的功能：① 它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；② 由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；③ 散布滑液，润滑关节；④ 协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。 发病机制与病理研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作。当膝关节半屈曲时，如足球运动员射门时的状况，股骨骸与半月板的接触面缩小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作，如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。

半月板破裂的类型：① 纵裂，也称“桶柄样撕裂”；② 中1 / 3 撕裂，又名体部撕裂；③ 前角撕裂；④ 前1 / 3 撕裂；⑤ 后1 / 3 撕裂；⑥ 分层孽裂，又名水平孽裂。（图64 一30 )

临床表现

1 ．只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。2 ．多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。

3 ．受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。4 ．急性期过后转人慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。交锁可以偶尔发生，也可以频繁发生。频繁地发作交锁影响日常生活与运动。

5 ．慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙们摸，可以检查出压痛点，根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨裸下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结构紊

乱。

6 ．几种特殊试验

( 1 ）过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。 ( 2 ）过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。 ( 3 ）半月板旋转试验（McMurray - - Fouche 试验）：病人仰卧，患侧髓膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到9 。。( McMurray 试验）。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到900 左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Fouche 试验），此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤（图64 一31 ）。

( 4 ）研磨试验（Aplcy 试验）：病人俯卧，并且作内旋和外旋运动（图64 一32 ) ，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外；旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，；如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髓关节强直病人的！半月板时有一定实用意义。 「（5 ）蹲走试验：主要用来检查半月产l 板后角有无损伤。方法如下：嘱病人蹲膝关节屈成90 。，检查者将小腿用力下压，如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时检查半月板有无损伤。必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状，压痛点，以及各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。 影像学检查与关节镜检查X 线平片检查不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。关节空气造影、碘溶液造影，或空气一碘溶液对比造影一度是有效的辅助诊断方法，但目前已被MRI 检查所替代。超声检查尚处实验阶段。

分辨率高的MRI 片可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂，还可察觉有无关节积液与韧带的损伤。但其准确性尚不及关节镜检查。

关节镜检查是一项新技术。近年来，内镜技术的广泛使用，对膝关节内紊乱有进一步认识，它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。不仅可用于诊断，也可通过内镜进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除术。

治疗急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4 周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻，可以开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。膝关节半月板破裂诊断明确者，以往都作半月板切除术。虽然手术后症状消失，在术后3 个月内还能在原半月板处再生一个三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤，目前主张在关节镜下进行手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板亦可以在镜下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。

第八节胫骨平台骨折

解剖概要胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨骸的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的

稳定性。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。病因及分类胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。根据暴力作用的大小、方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型：

1 ．单纯胫骨外裸劈裂骨折「图64 一34 ( 1 ) ] 2 ．外霹劈裂合并平台塌陷骨折［图64 一34 ( 2 ) ] 3 ．单纯平台中央塌陷骨折［图64 一34 ( 3 ）〕 4 ．内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内骸劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折［图64 一34( 4 ）〕 5 ．胫骨内、外骸骨折［图64 一34 ( 5 ) ]

6 ．胫骨平台骨折同时有胫骨干髓端或胫骨干骨折仁图64 一34 ( 6 ）」 图64 一35 胫骨平台骨折用松质骨螺钉或支撑钢板固定

治疗胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。 1 ．单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定4 一6 周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定（图64 一35 ) ，以保持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力的目的。

2 ．伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺钉固定（图64 一36 ）。

3 ．胫骨骸中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，在1 cm 以内的塌陷，只需用下肢石膏固定4 一6 周，即可开始功能训练。若骨折块塌陷超过1 cm 或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，石膏固定4 一6 周。 4 ．无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4 一6 周即可进行功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填。术后用石膏固定4 一6 周。

5 ．对于第5 型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定。

6 ．第6 型骨折也属不稳定骨折，非手术疗法难以奏效，采用切开复位，骸钢板或T 形钢板固定（图64 一37 ）。若内固定确实可靠，可在术后早期用CPM 机控制活动。

胫骨平台为松质骨，位于关节内，骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。骨干骨折由于有完整胖骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6 一8 周后可下地活动。

单纯胖骨干骨折，若不伴有胫排上、下关节分离，亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，用石膏固定3 一4 周。

第十节躁部骨折

解剖概要躁关节由胫骨远端、胖骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内躁，后缘呈唇状突起为后跺，胖骨远端突出部分为外躁。外躁与内躁不在同一冠状面上，较内躁略偏后，外躁远端较内躁远端和后方低1 Cm 左右。由内躁、外躁和胫骨下端关节面构成躁穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，使躁关节背屈时，距骨体与躁穴适应性好，躁关节较稳定；在肠屈时，使距骨体与踩穴的间隙增大，因而活动度亦增大，使躁关节相对不稳

定，这是跺关节在历屈位容易发生骨折的解剖因素。与躁穴共同构成关节的距骨滑车其关节面约有2 / 3 与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节之一。在负重中期，关节面承受的压应力约为体重的2 倍；在负重后期则可达5 倍，这也是躁关节容易受伤、发生退变性关节炎的原因之一。正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0o ，躁关节有背屈20 ”一30 \，拓屈45 。～50 “的活动度。躁关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻500 ，外翻300 一350 （图64 一39 ）。

病因与分类跺部骨折（fracture of the ankle ）多由间接暴力引起。大多数是在躁坏屈扭伤，力传导引起骨折。由于间接暴力的大小，作用方向，躁足所处的姿势各不相同，因此发生不同类型的骨折。有时暴力直接打击也可发生复杂性骨折。踩部骨折的分类方法很多，但从临床应用角度，将Davis 一Weber 和Lange - - Hanson 分类法结合的分类方法更为实用。1 ．工型内翻内收型当躁关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导至外躁，引起胫排下韧带平面以下的外躁骨折。若暴力作用并未因外躁骨折而衰减，继续传导至距骨，使其撞击内跺，引起内跺自下而上的斜形骨折［图64 一40 ( 1 ）」。2 . n 型分为两个亚型① 外翻外展型：躁关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外躁，使躁关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内躁而发生骨折。若暴力作用继续传导，距骨极度外翻撞击外躁和后躁，使外躁发生由下而斜向上外的斜形骨折，并同时发生后躁骨折，骨折多在胫胖下韧带平面「图64 一40 ( 2 ) . j 。② 内翻外旋型：暴力作用于外躁，首先导致外躁粉碎性骨折和后躁骨折，但胫胖下韧带完整。暴力继续传

导，踩外旋力量使内侧副韧带牵拉内跺；导致内躁撕脱骨折仁图64 一40 ( 3 ）」。

11 型骨折均为三躁骨折。胫胖下韧带完整，不发生跺关节脱位是此型骨折的特征。3 . 1 型外翻外旋型躁关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踩撕脱骨折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外躁，导致胫胖下韧带断裂，发生胫胖下关节分离。若暴力继续作用，经胫胖骨间膜传导，引起胫胖下韧带平面以上胖骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴力传导可达胖骨上端，发生高位胖骨骨折〔图64 一40 ( 4 ) ] ，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。

4 ．垂直压缩型（Pilon 骨折）常为高处跌落时胫骨下端受距骨垂直方向的压力，导致塌陷型骨折，根据受伤时躁及足所处的位置不同，压缩重点部位可在胫骨下端的前缘、中部及后缘。中心部位压缩常同时伴有胖骨下端的粉碎性骨折或斜形骨折。

临床表现和诊断踩部受伤后，局部肿胀明显，痪斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处打J 到局限性压痛。跺关节正位、侧位X 线摄片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对第m 型骨折，需检查胖骨全长，若局部有压痛，应补充摄X 线片，以明确高位胖骨骨折的诊断。

治疗躁关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位，失败后则采用切开复位的方式治疗，如果不对损伤机制、移位方向、踩关节稳定性等多种因素进行仔细分析，则可能加重骨折移位，导致新的损伤，为今后的治疗及功能恢复带来困难。治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复躁关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位的和无胫胖下关节分离的单纯内躁或外躁骨折，在跺关节内翻（内躁骨折时）或外翻（外跺骨折时）位石膏固定6 一8 周，固定期可进行功能锻炼。有移位的内躁或外躁单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定。胫胖下关节分离常在内、外躁损伤时出现，应首先手术修复内、外侧副韧带，复位、固定骨折，才能使胫

排下关节稳定。为防止术后不稳定，在进行韧带修复、固定骨折的同时，用螺钉固定胫胖下关节，石膏固定6 一8 周。

工型骨折为双躁骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，松质骨螺钉内固定8 一12 周，或用高分子材料制成的可吸收螺钉固定。 11 型骨折为兰躁骨折，内躁骨折采用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，外跺骨折常需采用钢板固定。影响胫骨1 / 3 一1 / 4 关节面的后躁骨折也需用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定。 111 型骨折除需对内躁行切开复位、内固定外，外躁或胖骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定胖骨是保证胫排下端稳定性的重要方法（图64 一41 ）。垂直压缩性骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，并应将压缩塌陷部位复位后遗留之空隙用质骨或人工骨充填，以恢复其承重强度。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/posv.html