前交叉韧带重建术股骨隧道制作方式的临床研究_张抒

·5132·（）20119517ChinJClinicians（ElectronicEdition），September1，2011，Vol．5，No．17

·短篇论著·

前交叉韧带重建术股骨隧道制作方式的临床研究

张抒张强李瑞刘亚

【摘要】目的

方法比较前交叉韧带重建术经胫骨隧道和经前内侧切口建立股骨隧道的临床疗效。53例采用经关节镜下证实前交叉韧带损伤127例，其中74例采用经胫骨隧道建立股骨隧道，

前内侧切口建立股骨隧道，股骨端全部采用Rigidfix固定，胫骨端全部采用Intrafix固定。术前术后两

Ly-时间12～26个月，平均17个月，组分别进行Lysholm膝关节功能评分。结果术后均得到随访，

sholm膝关节功能评分、经胫骨隧道组术前平均（68.6±5.1）分，术后平均（94.1±0.9）分，相比差异

有统计学意义（P＜0.05）。经前内侧切口组术前平均（65.4±5.4）分，术后平均（94.9±1.2）分，相比

差异有统计学意义（P＜0．05）。两组术后Lysholm膝关节功能评分相比差异无统计学意义（P＞

0.05）。结论临床研究证实前交叉韧带重建术中应用Rigidfix横钉固定，采用经胫骨隧道建立股骨

隧道与经前内侧切口建立股骨隧道两种方法可达到相同的治疗结果。

【关键词】前交叉韧带；股骨；骨重建；隧道

关节镜下进行前交叉韧带重建，股骨隧道的正确建立是保证手术疗效的关键。如何正确建立股骨隧道目前仍然存在争议，我们分别采用经胫骨隧道和经前内侧切口两种方法建立股骨隧道，比较了其治疗效果，现报道如下。

一、对象与方法

1.对象：2005年6月至2010年6月在我院就诊的前交叉韧带损伤患者共127例，其中运动伤32例，军事训练伤49例，交通事故伤46例。男81例，女46例，年龄为17～48岁，平均29岁。主要表现为膝关节不稳定、疼痛、肿胀。跑步、上下楼等活

Lachman试验阳性。所有病例经关节镜检查证实前交叉韧带完全动时症状加重。体检：股四头肌均有萎缩，前抽屉试验阳性，

断裂，合并半月板损伤者39例。按术中股骨隧道制作方式不同分为两组，其中经胫骨隧道组74例，经前内侧切口组53例。两组患者在年龄、性别、伤因、是否合并半月板损伤等方面无统计学差异。

2.手术方法：所有病例均采用自体四股腘绳肌腱单束进行前交叉韧带重建。（1）胫骨隧道建立：不对胫骨端的残端进行前交叉韧带胫骨定位器定位于原前交叉韧带胫骨附着残迹的中心点偏内、偏后，即外侧半月板前角游离缘的延长线、胫清理，

关节外定位于胫骨结节内侧2cm，胫骨骨道定位器标定45°方向，钻入导针，根据移植肌腱的直径选择相应骨内棘前方2mm，

53例经前内侧切口建立股的胫骨钻头，沿导针钻孔建立胫骨隧道。（2）股骨隧道建立：其中74例经胫骨隧道建立股骨隧道，

骨隧道。①经胫骨隧道组：膝关节屈曲90°，通过胫骨隧道放置合适股骨隧道定位器，于右膝10～11点左膝1～2点位置打入

选择与移植肌腱直径相同的钻头钻取股骨隧道，深度为3cm。取直径与隧道相同的导向杆连接瞄准器，经胫骨隧道插导针，

入股骨隧道，在股骨端预钻2个交锁孔，制作Rigidfix横钉固定入路。②经前内侧切口组：膝关节屈曲120°，通过前内侧切口

再经前内侧切口将直径与隧道相同的导向杆连接瞄准器插入股骨隧道，在股骨端预钻2放置股骨隧道定位器钻取股骨隧道，

个交锁孔，制作Rigidfix横钉固定入路。（3）移植肌腱置入固定：将移植肌腱经胫骨隧道穿过残余韧带胫骨附着点引入股骨隧道底部，残余韧带似套袖样包裹于重建韧带的表面。股骨端采用Rigidfix固定，胫骨端采用Intrafix固定。检查重建韧带的张

观察伸膝时有无撞击，若有撞击行髁间窝成形术。力和稳定性，

3.统计学分析：采用SPSS10.0软件，±s）表示，计量资料用均数±标准差（x珋采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

术后均得到随访，时间12～26个月，平均17个月，术后膝关节稳定性增强。Lysholm膝关节功能评分：经胫骨隧道组术前平均（68.6±5.1）分，术后平均（94.1±0.9）分，相比差异有统计学意义（P＜0.05）。经前内侧切口组术前平均（65.4±5.4）分，术后平均（94.9±1.2）分，相比差异有统计学意义（P＜0．05）。两组术后Lysholm膝关节功能评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

三、讨论

1．股骨隧道内口定位标准：前交叉韧带重建的关键步骤之一是建立正确的股骨隧道，最理想的隧道位置是能使移植物在膝关节整个运动范围内受的张力最小［1］。研究发现，股骨止点位置的轻度变化将非常明显地影响韧带的长度和张力特性，而

DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-0785．2011．17．048

作者单位：250031济南军区总医院骨创伤外科全军创伤骨科中心

Email：jnzyyzs@163．com通讯作者：张抒，

September1，2011，Vol．5，No．17（）20119517ChinJClinicians（ElectronicEdition），·5133·

且股骨定位偏前和偏下会引起重建韧带在伸直时松弛，屈曲时紧张，股骨定位太偏上，则重建韧带伸直时紧张，屈曲时松弛。由于前交叉韧带慢性损伤，在手术时股骨残端常常吸收消失，手术中多不能参考股骨的残端纤维为定位标志，而以髁间窝外

［2］壁后缘为定位标志。Brophy等的研究表明，单束重建前交叉韧带时，移植肌腱放置的最佳位置在胫骨和股骨端的韧带足迹

之间，此时，重建的韧带具有良好的倾斜度和等距性，能够更好地抵抗前方移位和旋转负荷。目前，髁间窝外壁后缘过顶点前

［3］6～7mm（右膝11点钟，左膝1点钟）处为公认的最佳股骨隧道中心定位点。Loh等通过尸体生物力学研究证实10点钟和

［4］11点钟在限制旋转方面相比，10点钟位置比11点钟更优越，更接近自然前交叉韧带的生物力学特性。Pinczewski等也认

为，胫骨和股骨隧道的定位直接影响着移植物的倾斜角度，如果移植物倾斜角度也就是移植物的走行越垂直，术后胫骨相对

这将直接影响交叉韧带重建术的远期疗效。股骨的前方移位越明显，

2．股骨隧道制作方法：目前用于股骨隧道定位的方法有双切口方法、单切口经胫骨隧道方法以及单切口经前内侧入路三［5］134-135。采用何种方式建立的股骨隧道更符合生理要求目前仍有争议。双切口方法需要两个切口，种技术增加了手术步骤

［6-7］，增加瘢痕影响美观，骨道定位主要依靠术者目测，可重复性不佳而且建立的隧道没有底部盲端，不利于Rigidfix以及创伤，

横钉定位固定，故我们较少采用。我们主要采用单切口经胫骨隧道方法以及单切口经前内侧入路两种技术，这也是目前临床医师最经常采用的两种技术。这两种技术都有各自的特点、优势，也都存在一定的局限性。本研究结果提示只要制作方式正确，无论采用哪种技术，都能达到相同的治疗结果。

3．单切口经胫骨隧道方法：采用经胫骨隧道技术是临床医师最经常采用的方法，创建的胫骨与股骨隧道在额状面的角度偏差最小，还由于股骨隧道是在膝关节屈曲90°下完成，在矢状面上股骨隧道的轴和移植肌腱的轴向更加接近，可以避免隧道前壁的接触应力［8］。其次，术者可以只专注胫骨隧道的创建，就可以将两种隧道的定位一次完成，从而节约了手术时间。

有学者报道，经胫骨隧道定位股骨止点与解剖止点吻合很困难，受胫骨隧道位置及角度影响，要使股骨端隧道定位点与ACL股骨外髁解剖止点完全吻合，必须建立精确位置及角度的胫骨隧道。

关于胫骨隧道内口的定位，目前倾向在胫骨附着残迹的中心点偏内、偏后，即外侧半月板前角游离缘的延长线、胫骨内棘

［9］前方2mm位置定位。Merchant临床研究也证实胫骨止点位于中心点后方的重建效果更好。这样的定位方法既准确，重复

受其他因素的干扰也小。性也好，

在额状面上，重建的胫骨隧道与正中矢状面的夹角不宜太小，否则将难以通过胫骨隧道钻取股骨隧道。我们选择25°，即关节外定位于胫骨结节内侧2cm的位置，比较容易完成股骨隧道的制作。

在矢状面上，尽管胫骨隧道与关节线的夹角为65°更符合解剖定位，但在实际操作中如果我们选择65°，要通过胫骨隧道定位，并且钻取理想的股骨隧道十分困难，股骨隧道内口往往偏高或偏前于正常解剖止点。为使股骨端隧道定位点尽量接近

［5］130-132，许多学者选择了40°或45°方向钻取胫骨隧道手术操作方便快捷，制作的股骨隧道虽前交叉韧带股骨外髁解剖止点，

不能与前交叉韧带股骨外髁解剖止点完全吻合，但本研究结果证实同样能够达到和经前内侧入路技术相同的治疗效果。

4．单切口经前内侧入路技术：有学者研究发现，前交叉韧带重建术失败的主要原因是股骨上移植腱过分前置，如股骨隧

偏高，移植物将被永久性拉长，致膝关节屈曲活动受限。由于经胫骨隧道技术存在易使股骨隧道定位偏前、偏高道定位偏前、

的缺陷，有些学者更倾向于采用经前内侧入路技术。该技术的优点是不受胫骨隧道的限制，骨道定位更容易达到解剖位置，而且由于骨道的方向和Blumensaat线呈直角，骨道后壁不易爆裂。但是应用该技术的缺点是需要关节屈曲达到120°以上，视野不佳，操作空间狭小，在钻取骨道时易造成软骨损伤。另外，在矢状面上骨道的轴和移植肌腱的轴向不一致，尤其是在伸直位时夹角更大，易引起移植肌腱对骨道前壁的压力过大，导致骨道的增宽。这些问题还有待于临床进一步研究解决。

综上所述，虽然以上两种建立股骨隧道的技术都有其优点和不足，但我们的研究证实，只要制作方式正确，无论采用哪种技术，都能达到相同的治疗结果。

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（收稿日期：2011-06-07）

（本文编辑：张岚）

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