药品经营质量管理规范申请书

受理编号：（石食药监）药认（ ）号

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位: (公章)石河子市新安泰中西药店

填报日期 年 月 日

受理部门：石河子市食品药品监督管理局

受理日期： 年 月 日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称 地址 石河子市新安泰中西药店 石河子市东一路34小区132-20号 邮编 832000 经营方式 零售 开办 时间 职务 经济性质 法定代表人 (企业负责人) 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 个体 中成药、化学制剂、抗生经营范围 素制剂、生化制剂、生物制剂 2002职工 上年销售额 104人 年 人数 （万元） 万 无此项 执业药师 无此项 或技术职称 副主任药师 执业药师 副主任药或技术职称 师 执业药师 或技术职称 传真 无 无此项 王祖恩 职务 质量负责人 王祖恩 孙茂军 职务 电话 质量负责人 13201096699 本药店位于石河子市东一路34小区132-20号，2009年9月25日取得石河子市药品监督管理局颁发的《药品经营许可证》（有效期至2014年09月24日），经营范围：中成药、抗生素、生物制品、生化药品、化学药制剂。.我药店于2010年03月16日通过石河子市食品药品监督管理局的GSP认证，有效期为2015年03月15日。 本药店现有员工4人，负责人、质量负责人：副主任医师、从业药师，营业员人员配备齐全。 本药店营业面积83m 2，分药品区、非药品区，药店内有冰箱1台，，有电脑1台，待验椅1条，饮水机1台，空调1个，营业场所非处方药与处方药分货架存放；有柜台13个、货架15个。 企 业 基 本 情 况

12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 地 假劣 市 药品 级 问题 药的说 品明及 监审查 督结果 管理部 门 初审 审查 栏 意 见

经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章）

检查时间 现场 检查 自： 年 月 日 情况 至： 年 月 日 检查组成员 组长： 组员： 检查结论 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示时间 公示形式 公示结果 公示 年 月 日 情况 自： 至： 年 月 日 审查意见 省级药监部门审批意见 审核意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 审批意见

GSP认证申报资料初审表

审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、12个月内有无违反药品管理法律、法规及经销假劣药品问题的说明和有效证明文件 四、企业负责人员和质量管理人员情况表 五、企业药品验收、养护人员情况表 六、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 七、企业所属非法人分支机构情况表 八、企业药品经营质量管理文件系统目录 九、企业质量管理组织、机构设置与职能图 十、企业环境、经营场所、仓储、养护室平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由地、州、市药品监督管理局根据审查结果填写。“审查结果”栏根据

实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：石河子市新安泰中西药店 （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 1 2 3 姓名 无此项 以下空白 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复

印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业药品验收养护人员情况表

填报单位：石河子市新安泰中西药店 （盖章）填报日期 年 月 日 序号 1 姓名 无此项 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

.企业经营设施、设备情况表

填报单位： 石河子新安泰中西药店 （盖章）填报日期: 年 月 日

营业场所 及辅助 办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 83㎡ 无 10㎡ 仓库面积 药品储存 用仓库 仓库 总面积 无此项 冷库 面积 无此项 阴凉库 面积 无此项 常温库 面积 无此项 特殊管理 药品专库 面积 无此项 备注 面积 验收 养护室 无此项 中药饮片 分装室面积 仪器、设备 备注 无此项 配送中心配 货场所面积 无此项 符合药品特性要求的设备 电子干温温度计1个、冰箱1台、鼠夹2个、灭火器4个、饮水机1台、空调1个。 无此项 车型：无此项 数量：无此项 其他 运输用 车型：无此项 数量：无此项 车辆和 设备 车型：无此项 数量：无此项 车型：无此项 数量：无此项

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区服务性或劳保用房屋。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：石河子市新安泰中西药店（盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 单位名称 无此项 地址 经营方式 负责人 备注

药品零售企业相关人员情况表

填报单位：石河子市新安泰中西药店 （盖章）填报日期: 年 月 日 姓名 孙茂军 王祖恩

性 族 别 别 男 男 出生 年月 学 历 中专 大专 所学 专业 药学 药学 是否为 执业药师 否 否 技术 职称 从业药师 副主任药师 从业药师 副主任药师 副主任药师 无 无 所在 岗位 负责人 质量负责人 中药处方审核员 处方审核员 验收员 养护员 营业员 备注 汉 1962．08 汉 1941.05 魏柳 女 汉 1968.02 中专 药学 否 王祖恩 王祖恩 安玲玲 安玲玲

男 男 女 女 汉 汉 汉 汉 1941.05 1941.05 1973.09 1973.09 大专 大专 高中 高中 药学 药学 无 无 否 否 否 否 注：填报本表的人员包括企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人、质量管理

机构或专职质量管理人员、处方审核人员、验收人员、养护人员、中药饮片调剂人员等。同时须将药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

药品零售企业相关人员情况表

填报单位：石河子市新安泰中西药店 （盖章）填报日期: 年 月 日 姓名 孙茂军 王祖恩

性 族 别 别 男 男 出生 年月 学 历 中专 大专 所学 专业 药学 药学 是否为 执业药师 否 否 技术 职称 从业药师 副主任药师 从业药师 副主任药师 副主任药师 无 无 所在 岗位 负责人 质量负责人 中药处方审核员 处方审核员 验收员 养护员 营业员 备注 汉 1962．08 汉 1941.05 魏柳 女 汉 1968.02 中专 药学 否 王祖恩 王祖恩 安玲玲 安玲玲

男 男 女 女 汉 汉 汉 汉 1941.05 1941.05 1973.09 1973.09 大专 大专 高中 高中 药学 药学 无 无 否 否 否 否 注：填报本表的人员包括企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人、质量管理

机构或专职质量管理人员、处方审核人员、验收人员、养护人员、中药饮片调剂人员等。同时须将药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

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