病历书写、临床思维及各种记录
更新时间:2023-08-20 02:45:01 阅读量: 高等教育 文档下载
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病历书写、临床思维及 各种记录
绥化市北林区第一医院
概
述
定义: 1病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门(急)诊病历和住院病历。 2病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
概
述
病历的重要性: 1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本 资料; 2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4可作为考核临床实际工作能力,评价医疗 质量、 学术水平的内容。
病历书写的基本要求内容要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1格式要规范:传统病历与表格式病历 2描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术 语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。
3填写内容要全面、及时:4版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写, 错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 5一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。
病历书写的基本要求内容要求: 6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签 字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人 员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。 7因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者 近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无 近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签 署同意书,并及时记录。
病例种类和内容
1门(急)诊病历:首页内容应当包括患者姓名、性别、出生 年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史等项目。 2门诊手册:封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项目 3门(急)诊病历记录:分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4初诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 5复诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 意
见和医师签名等。 6急诊病历书写:就诊时间应当具体到分钟。
病例种类和内容7急诊留观记录:是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录,重点记录观察期间病情变 化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者 去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。 8门(急)诊抢救记录书写内容及要求:按照住 院病历抢救记录书写内容及要求执行。 9门(急)诊病历记录:应当由接诊医师在患者 就诊时及时完成。
病例种类和内容住院病历内容 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、上 级医师查房记录、医患沟通记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 ( 特殊治疗 ) 同意书、病危 ( 重 ) 通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、 病理资料等。
病例种类和内容入院记录:是指患者入院后,由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这 些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录:应当于患者 入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应 当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院 死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
主
诉(一)
定义:患者就诊的主要症状或体征 + 持续的时 间(起病 到就诊的时间)。 内容: 1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、 发热 2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3.身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4.其他:消瘦、食欲不振
主
诉(二)
要求: 1.主诉要简明扼要,不>20字 2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如:持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词
主
诉 (三)
特殊情况: 病情不连续性: 20 年前发现心脏杂音,近 2 周 出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、 浮肿2周) 白血病复发2周,要求化疗入院 患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史(一)是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结 果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
现 病 史(二)1、起病情况:起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状
特点):包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史(三)(1)部位:上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎 (2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 (3)持续时间: 胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 (4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解
现 病 史(四)4、病情发展与演变 (1)好转:通过治疗后 ( 2 )间歇性(时好时坏) — 如溃疡病、活动期有症状 ,愈 合期无症状 (3)逐渐加重 (4)加剧:①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛, 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长, 要考虑心梗的可能。
现 病 史(五)5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据。 (1)腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食 等) (2)腹泻伴里急后重——可能为菌痢 (3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又 出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现 (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状, 称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史(六)6、诊疗经过: ( 1 )病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查? 结果诊断如何? ( 2 )作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效, 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既
往
史
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结 核、伤寒、痢疾等。 3.预防接种史 4.外伤手术史 5. 输血史 6.局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7.药物过敏史:青霉素类、头孢类、磺胺药过敏 等 8.患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等
个人史、婚姻史、月经生育史1.个人史:出生地,所到地方,职业,嗜好,毒物接触, 有无重大精神创伤。性病冶游史。2.婚姻史:结婚年龄、爱人(配偶)健康情况 3.月经、生育史: 经期(天) 初潮年龄 未次月经日期(或绝经年 龄); 周期(天) 经量、经痛;白带(量、气味)孕次、产次、人流状 况、分娩(早产、难产);计划生育。
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病:血友病(女 性遗传,男性患病)、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
2、直系亲属死亡的原因
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