糖尿病患者脑卒中昏迷期胰岛素泵治疗观察

第26卷第1期2005年2月西安交通大学学报(医学版)

JournalofXiπanJiaotongUniversity(MedicalSciences)Vol.26No.1Feb.2005

糖尿病患者脑卒中昏迷期胰岛素泵治疗观察

崔　巍1,姚孝礼1,施秉银1,具西驰2

(西安交通大学第一医院:1.内分泌科;2.神经内科,陕西西安　710061)

摘要:目的　比较采用胰岛素泵连续皮下注射胰岛素(continuoussubcutaneousinsulininjection,CSII)与每日多次皮

下注射胰岛素(multisubcutaneousinsulininjection,MSII)对糖尿病患者脑卒中昏迷期的血糖控制。方法　CSII组16例,采用诺和锐放置于韩国丹纳泵内,将胰岛素持续缓慢皮下注射。MSII组16例,采用诺和锐装入诺和笔于鼻饲前1min皮下注射。结果　CSII组血糖控制达到理想标准的时间及胰岛素用量少于MSII组(P<0.01),CSII组低血糖发生率低于MSII组(P<0.05)。结论　CSII方法用于糖尿病昏迷患者疗效好,安全性好,能更快、更有效地控制血糖,更能有效配合脑复苏的治疗。关键词:糖尿病;脑卒中;胰岛素泵中图分类号:R587.1　　　文献标识码:B　　　文章编号:167128259(2005)0120095202　　近年来,糖尿病患者发生脑血管意外增多,其中脑梗死多见。良好的血糖控制对于处于昏迷期患者的脑复苏尤为重要。我科联合神经科对32例因脑卒中处于昏迷期的糖尿病患者采用两种胰岛素注射方法,观察血糖控制效果。

1　对象与方法

1.1　研究对象　32例均为已确诊糖尿病患者,因脑梗死或

2

用t检验,率比较用χ检验。

2　结　　果　

脑出血处于昏迷期。随机分为两组:①胰岛素泵连续皮下注

射组(CSII)16例,男10例,女6例,平均年龄(57.13±12.32)岁;②每日多次皮下注射胰岛素组(MSII)16例,男10例,女6例,平均年龄(55.69±14.04)岁。两组平均年龄无显著性差异(P>0.05)。1.2　方法　两组患者治疗前均测定空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹C肽水平及血压、血脂。两组间年龄、男女性别比例、病程、体重指数、治疗前空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹C肽及血压、血脂均无差别(P均>0.05),具有可比性。两组患者均给予鼻饲(每日5次),MSII组采用诺和锐(门冬氨酸胰岛素)装入诺和笔内于鼻饲前1min皮下注射。CSII组采用诺和锐放置于韩国丹纳泵内,将胰岛素持续缓慢皮下注射。每日胰岛素用量的一半作为基础量,起始基础量按(理想体重×0.22或带泵前剂量×0.4)+4～6u计算,每日胰岛素用量的另一半分配至5次鼻饲前泵入。同时每天监测7次血糖(5次鼻饲前血糖+12pm+3am血糖),根据血糖波动幅度、胰岛功能受损程度及使用脱水剂(布瑞得125mL静脉快速滴注,2次/d)、激素(地塞米松10mg静脉滴注,1次/d)的时间,将每日的基础量设置为2～5段,调整鼻饲前的负荷量。1.3　观察指标1.3.1　两组患者达到靶血糖值所需的时间及胰岛素的用量　两组患者均使用美国强生稳步型血糖仪测定末梢血糖。治疗的靶血糖值为鼻饲前≥4mmol/L,至≤7.2mmol/L,午夜及凌晨3点血糖≥5mmol/L,至≤7.8mmol/L。1.3.2　低血糖的判断标准　当患者血糖≤3.5mmol/L时判定为低血糖。1.4　统计学处理　数据均以(x ±s)表示,两组间显著性差异

收稿日期:2004204202　　修回日期:2004204213

作者简介:崔巍(19732),男(汉族),主治医师,硕士,研究方向:内分泌

代谢病研究.E2mail:weicuif2004@;Tel:

13991155360

血糖控制达到靶值的时间:CSII组为(3.59±0.89)d,MSII组为(5.68±0.96)d,两组间有显著性差异(P<0.01)。胰岛素用量:CSII组为(43.93±8.70)u/d,MSII组为(58.69±10.61)u/d,两组间有显著性差异(P<0.01)。低血糖的发生率:CSII组为13.45%,MSII组为31.35%(P<0.05)。

3　讨　　论

糖尿病是继肿瘤、心脑血管病之后世界性的第3位严重危害人类健康的慢性疾病。众多流行病学和病理学的研究均证实糖尿病极易引起脑部微小动脉疾病及腔隙性脑梗死,是引起脑卒中的重要危险因素[1]。近年来,糖尿病合并脑卒中患者不断增多。这种脑卒中发病急并且危重。糖尿病脑卒中患者大多属高龄病人,伴发病多。另外,由于机体抵抗力低,意识障碍和偏瘫,卧床时间延长,易引发感染。而良好的血糖控制是减少并发症的关键之一。对于发生昏迷的糖尿病脑卒中患者,使用胰岛素控制血糖较为困难。

常规控制血糖是通过鼻饲前皮下注射胰岛素,但多次皮下注射胰岛素难以在体内模拟出人胰岛素分泌模式,使24h血糖接近正常。常存在的问题是两餐间血胰岛素水平高于正常易出现低血糖,而餐后相应于血糖峰值时胰岛素水平又较低而不能控制餐后血糖。与生理状态下胰岛素分泌相比,血中胰岛素水平不是偏高就是偏低[2],尤其是脑复苏治疗过程中使用的脱水剂和激素影响糖代谢,常规间断地注射胰岛素,更易造成血糖的波动。过高血糖易诱发糖尿病急症如酮症酸中毒、高渗昏迷等,低血糖会进一步加重脑损害。因此,有必要探索更好的胰岛素注射方法。

20世纪80年代起,随着胰岛素泵逐渐在临床上推广使用,其控制血糖的优越性也逐步被认识。胰岛素泵能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式,24h不停地向患者体内输入微量胰岛素(基础量),进食前再按需要输入负荷量,也叫“餐前大剂量胰岛素”。胰岛素泵通过输入基础量胰岛素来维持肝糖输出以满足外周组织的基础糖利用,餐前大剂量胰岛素将用以控制餐后高血糖[3]。Weissberg2BenchellJ等[4]对52个研究包括1547例患者分析得出:相比MSII等传统的治疗方法,CSII更能有效的控制血糖,减少低血糖的发生率。我们的研

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究结果显示,糖尿病脑卒中患者在昏迷期CSII组控制血糖优于MSII组,且CSII组血糖控制达标时间与低血糖发生率均低于MSII组。表明使用胰岛素泵CSII,能模拟人胰岛素分泌模式,能使血中胰岛素水平维持平稳。在使用激素期间给予较高的基础率,能有效地对抗激素的升血糖作用,故能更快更有效地控制高血糖。同时在不给予鼻饲期间,只给予基础率,可保证糖尿病患者胰岛素需求,减少低血糖的发生。

Zinman[5]研究发现CSII使用快作用胰岛素类似物比使用常规短效胰岛素能更快的控制血糖,并保持抗调节激素的作用。本研究中,给予患者鼻饲为流质食物,吸收较快,因此,我们采用胰岛素类似物诺和锐进行血糖控制,保证鼻饲前1min给予餐前量,能有效快速控制鼻饲后高血糖。另外,我们发现,糖尿病脑卒中患者在血糖控制达标后,CSII组每天所用胰岛素量少于MSII组。一般每天胰岛素用量大约维持在0.8U/kg,这样以近似生理方式补充胰岛素,既减少高胰岛素血症的产生,也避免了低血糖的发生。同时我们在凌晨4:00～6:00时提高基础率,减少了“黎明现象”的发生;而在凌晨0～3:00基础率调为全天最低值,避免了夜间低血糖的发生,增加了胰岛素治疗的安全性。

总之,胰岛素泵注射胰岛素的方式较为符合生理状况,在

治疗糖尿病方面提供较为安全、可靠、方便、灵活且有效的胰岛素治疗方法。应用于脑卒中患者昏迷期间,能更快、更有效控制血糖,更能有效配合脑复苏的治疗。参考文献:

[1]LukovitsTG,NazzoneTM,GorelickTM,etal.Diabetesmelli2tusandcerebrovasculardisease[J].Neuroepidemiology,1999,

18:1-14.

[2]WredlingR,HannerzL,JohanssonUB.Variabilityofblood

glucoselevelsinpatientstreatedwithcontinuoussubcutaneousin2sulininfusion:apilotstudy[J].PractDiabetes,1997,14:5-8.[3]SchielR.Continuoussubcutaneousinsulininfusioninpatients

withdiabetesmellitus[J].TherapApherDial,2003,7(2):232-

237.

[4]Weissberg2BenchellJ,Antisdel2LomaglioJ,SeshadriR.Insulin

pumptherapy:ameta2analysis[J].DiabetesCare,2003,26(4):

1079-1087.

[5]ZinmanB.Insulinpumptherapyandrapidactinginsulin:what

havewelearned[J].IntJClinPractSuppl,2001,(123):47-

50.

(编辑　邱　芬)

◇短篇报道◇

亚急性感染性心内膜炎瓣膜置换术后

并发恶性心律失常1例报告

夏　鹏

(西安交通大学第一医院心脏外科,陕西西安　710061)

关键词:感染性心内膜炎;瓣膜置换术;心律失常

中图分类号:542.42　　　文献标识码:B　　　文章编号:167128259(2005)0120096201　　亚急性感染性心内膜炎易侵犯瓣膜,造成瓣膜损坏,瓣膜

置换手术疗效肯定,术后并发恶性心律失常较为罕见。我院于2004年9月收治1例亚急性感染性心内膜炎瓣膜置换术后并发恶性心律失常患者。现报告如下。

1　临床资料

动脉瓣一枚,手术顺利。术后半月出现频发心室纤颤,除静脉

应用利多卡因、可达龙外,同时心外除颤150余次。停用机械通气治疗后,及时做气管切开、给氧、吸痰、抗感染等治疗,经近3周抢救,病人转危为安,4周后痊愈出院,心功能I级。此后患者定期复查PT时间20s,1月后随访再未发生心律失常。

2　讨　　论

患者王某,男,29岁,以“发热,左侧肢体活动受限5月,心

慌,气短10d”之主诉收住院。查体:贫血面貌,口唇发绀,双肺呼吸音粗糙,可闻及湿性罗音,心尖搏动正常,心尖区可触及收缩期震颤。心率86次/min,律齐、窦性。心尖区可闻及III/6级收缩期吹风样杂音,主动脉瓣第2听诊区可闻及舒张期叹气样杂音,枪击音,水冲脉、毛细血管波动征均存在。腹部膨隆,肝肋下5cm,剑下6cm。入院后心脏超声提示:感染性心内膜炎,二尖瓣、主动脉瓣赘生物生成伴重度关闭不全。心电图提示:窦性心动过速,左前分支传导阻滞,ST2T改变,心肌缺血。入院诊断:亚急性心内膜炎,主动脉瓣重度关闭不全,二尖瓣重度关闭不全,心功能IV级。于2004年4月28日在全麻低温体外循环下急诊行主动脉瓣、二尖瓣置换术。术中见主动脉瓣、二尖瓣及附件组织严重毁损并伴有赘生物形成,且发现左心内膜下有弥漫性感染病灶。手术切除病损的瓣膜,分别置换了27号ST.Jude二尖瓣一枚、21号ST.Jude主

亚急性感染性心内膜炎(SBE)换瓣术后并发心律失常的

发病率为2%～3%。本例并发恶性心律失常,实属少见;心率失常频繁发作,室颤50余次,除颤150次成功更是罕见。本例及时发现是关键,处理得当、有效除颤更是保证。本病例出现频发室颤的可能原因如下:①与心内膜炎严重程度密切相关,患者心功能状况较差,且术后出现严重心肌水肿;②电解质紊乱,酸碱平衡失衡引起心肌细胞内缺钾;③SBE形成细菌栓子脱落造成冠状动脉栓塞,从而诱发心律失常;④并发心肌局部脓肿可能。从本病例中,我们发现,在应用可达龙纠正顽固心律失常时,应注意静脉停用前24h即开始口服可达龙片剂以避免复发,本例恶性心律失常可能与停用静脉可达龙而未及时口服维持量有关,此点临床工作中应特别加以注意。

(编辑　胡爱玲)

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