竣工汇总表及原材汇总表

附件17 竣工汇总表

朔州西南段高速公路工程竣工汇总表

一、综合指标竣工表

1. 主要经济技术指标比较表（竣—01表） 2. 大桥（特大桥）技术指标表（竣—02a表） 3. 长（特长）隧道技术指标表（竣—02b表）

4. 工程造价、劳动力、主要材料、机械台班汇总表（汇—01表） 5. 工程量清单造价汇总表（汇—02表） 6. 导线坐标一览表（竣—03表） 7. 水准点一览表（竣—05表）

8. 总里程及断链桩号一览表（竣—04表） 9. 征用土地一览表（竣—06表） 10.拆迁建筑物表（竣—07表） 11.拆迁电力及电讯设备表（竣—08表） 12.机电设备工程一览表（竣—09表） 13.监控及通讯设备一览表（竣—10表） 14.安全设备一览表（竣—11表）

15.环境保护工程（草皮、绿化）一览表（竣—12表） 16.原材料试验汇总表（汇—12表） 17.工程变更汇总表（汇—25表）

18.工程质量事故及其处理记录表（竣—29表） 19.隐蔽工程检查记录表（竣—30表） 二、路基工程竣工表

1. 路基宽度一览表（竣—13表）

2. 每公里土石方数量一览表（竣—14表） 3. 路基加固工程一览表（竣—15表）

4. 采空区处理及石方路基压浆一览表（竣—16表） 5. 特殊路基处理一览表（竣—17表） 6. 挡土墙及防护工程一览表（竣—18表） 7. 路基边沟及截水沟加固一览表（竣—19表） 8. 其它排水工程一览表（竣—20表） 9. 涵洞工程一览表（竣—21表）

10．混凝土或砂浆抗压强度试验汇总表（涵洞部分）（汇—03表） 11．路基压实度检验汇总表（汇—04表） 12. 路基、路面平整度检验汇总表（汇—05表） 13. 路基、路面弯沉值检验分项汇总表（汇—16表） 三、路面工程竣工表

1. 路面工程数量一览表（竣—22表） 2. 路面排水工程一览表（竣—23表） 3. 路基、路面平整度检验汇总表（汇—05表） 4. 路面基层（底基层）压实度检验汇总表（汇—06表） 5. 水泥混凝土路面试验汇总表（汇—07表） 6. 沥青混合料试验汇总表（汇—14表） 7. 沥青路面现场检验汇总表（汇—15表） 8. 路基、路面弯沉值检验分项汇总表（汇—16表） 9. 沥青混凝土压实度、厚度检验分项汇总表（汇—17表） 10.路面底基层、基层无侧限抗压强度汇总表（汇—18表） 四、桥梁工程竣工表

1. 桥梁（跨河）工程一览表（竣—24表）

2. 混凝土或砂浆抗压强度试验汇总表（汇—03表） 3. 钻孔桩无破损检测汇总表（汇—08表） 4. 预应力筋张拉检测汇总表（汇—09表） 5. 防水混凝土抗渗性试验汇总表（汇—10表） 6. 钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇—11表） 五、交叉工程竣工表

1. 交叉工程一览表（竣—25表）

2. 混凝土或砂浆抗压强度试验汇总表（汇—03表） 3. 匝道、被交线路路基压实度检验汇总表（汇—04表）

4. 匝道、被交线路路面基层（底基层）压实度检验汇总表（汇—05表） 5. 匝道桥、跨线桥钻孔桩无破损检测汇总表（汇—08表） 6. 匝道桥、跨线桥预应力筋张拉检测汇总表（汇—09表） 7. 匝道桥、跨线桥混凝土或砂浆抗压强度试验汇总表（汇—03表） 8．钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇—11表） 六、隧道工程竣工表

1. 隧道工程一览表（竣-26表） 2. 路面平整度检验汇总表（汇-05表） 3. 水泥混凝土路面汇总表（汇-09表） 4. 防水混凝土抗渗性试验汇总表（汇-10表） 5. 原材料试验汇总表（汇-12表）

6. 钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇-13表） 7. 沥青混合料试验汇总表（汇-14表） 8. 沥青路面现场检验汇总表（汇-15表） 9. 隧道防排水一览表（汇-19表）

10.二衬厚度、平整度检验汇总表（汇-20表）

11.初支喷层厚度检验汇总表（汇-21表） 12.洞身开挖检验汇总表（汇-22表） 13.隧道锚杆拔力试验汇总表（汇-23表） 七、房屋工程竣工表

1. 房屋工程一览表（竣—28表）

2. 基坑、基槽、管沟土方工程压实度检验汇总表（汇—04表） 3. 地基工程压实度检验汇总表（基层、垫层）（汇—04表） 4. 防水混凝土抗渗性试验汇总表（汇—10表） 5. 钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇—11表） 6. 原材料试验汇总表（汇—12表）

7. 电器产品材料检查或试验汇总表（汇—13表） 8. 泵站工程一览表（竣—27表） 八、监理检测汇总表

1. 混凝土或砂浆抗压强度试验汇总表（汇—03表，用于二衬、仰拱、 喷射混凝土及其它构件混凝土强度汇总） 2. 路基压实度检验汇总表（汇—04表） 3. 路基、路面平整度检验汇总表（汇—05表） 4. 路面基层（底基层）压实度检验汇总表（汇—06表） 5. 水泥混凝土路面试验汇总表（汇—07表） 6. 防水混凝土抗渗性试验汇总表（汇—10表） 7. 钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇—11表） 8. 原材料试验汇总表（汇—12表） 9. 沥青混合料试验汇总表（汇—14表） 10.沥青路面现场检验汇总表（汇—15表） 11.路基、路面弯沉值检验分项汇总表（汇—16表）

12.沥青混凝土压实度、厚度检验分项汇总表（汇—17表） 13.路面底基层、基层无侧限抗压强度汇总表（汇—18表） 14.隧道防排水一览表（汇-19表）

15.二衬厚度、平整度检验汇总表（汇-20表） 16.初支喷层厚度检验汇总表（汇-21表） 17.洞身开挖检验汇总表（汇-22表） 18.隧道锚杆拔力试验汇总表（汇-23表） 19.监理抽查试验次数汇总表（汇—24表）

主要技术经济指标比较表

承 包 商： 合同号：

竣—01表 监理单位： 编 号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 劳动力（合计工） 总造价 平均每公里造价 公路等级 路线总长 设计交通量 设计行车速度 路基宽度 路基平均填土高度 征用土地 路基土方 路基石方 路基平均每公里土方 路面宽度 路面设计累计轴次 指标名称 单位 设计 工日 万元 万元 千米 辆/昼夜 千米/小时 米 米 市亩 KmKm33 数量 竣工 与设计比较 增加 减少 备注 10 11 12 13 14 15 3 Km/Km 米 次/车道 负责人： 填表人： 年 月 日

主要技术经济指标比较表（续表一）

承 包 商： 合同号：

竣—01表 监理单位： 编 号： 数量 与设计比较 序号 指标名称 单位 设计 竣工 增加 减少 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 最大纵坡 最短坡长 最高点标高 最低点标高 起点标高 终点标高 最小竖曲线半径（凸） 最小竖曲线半径（凹） 竖曲线占路线总长 平均每公里纵坡变更次数 平均每公里交点数 最小平曲线半径 平曲线最小长度 最短直线长 最大直线长 % 米 米 米 米 米 米/个 米/个 % 次 个 米/个 米 米 米 备注 竖曲线总长 ×100%= 路线总长 负责人： 填表人： 年 月 日

主要技术经济指标比较表（续表二）

承 包 商： 合同号：

竣—01表 监理单位： 编 号： 数量 与设计比较 序号 指标名称 单位 设计 竣工 增加 减少 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 平曲线占路线总长 桥面宽度 设计荷载 特大桥 大桥 中桥 小桥 涵洞 通道 分离式立交 互通式立交 % 米 米/座 米/座 米/座 米/座 米/道 米/道 处 处 备注 平曲线总长 ×100%= 路线总长 负责人： 填表人： 年 月 日

大桥（特大桥）技术指标表

承 包 商： 合同号：

竣—02a表 监理单位： 编 号： 指标名称 桥梁名称 中心桩号 孔数及跨径总长 全长（m） 荷载标准 桥面净宽（m） 桥下净空（m） 墩台高度（m） 基础 结构类型 桥墩 桥台 上部构造 航道等级 最大流量（m/s） 压缩系数 河床地质情况 防护工程 上游防护形式 下游防护形式 3说 明 总造价（元） 平均每米造价（元） 注：一、独立大（特大 ）桥竣工时填写此表 二、墩、台高度不等时逐个填写

负责人： 填表人： 年 月 日

长（特长）隧道技术指标表

承 包 商： 合同号：

竣-02b表 监理单位： 编 号： 指标名称 隧道名称 桩 号 全长（米） 行车道 隧道宽度 净总宽 隧道净高 说 明 照明设施 通风设施 通讯设施 地质情况 总 造 价 平均每米造价 负责人： 填表人： 年 月 日

导线坐标一览表

承 包 商： 合同号：

竣—03表 监理单位： 编 号： 坐标 序号 桩号 导线点号 X Y 左（m） 右（m） 距中心线距离 备注 注：桩号为导线点对应的路线里程桩号 负责人： 填表人： 年 月 日

总里程及断链桩号一览表

承 包 商： 合同号：

竣—04表 监理单位： 编 号： 总里程 测量桩号 （公里号） 断链 断链桩号 增长 减短 换算连 长链（m） 短链（m） 续里程 断链累计 备注 负责人： 填表人： 年 月 日

水准点一览表

承 包 商： 合同号：

竣—05表 监理单位： 编 号： 距离路中心线 序号 水准点编号 高程 路线中心桩号 左（米） 右（米） 备注 注：桩号为水准点对应的路线里程桩号 负责人： 填表人： 年 月 日

征用土地一览表

承 包 商： 合同号：

竣—06表 监理单位： 编 号： 用地名称（市亩） 起讫桩号 长度（m） 所有者 水田 旱地 耕地 果园 旧路 备注 负责人： 填表人： 年 月 日

拆迁建筑物表

承 包 商： 合同号：

竣—07表 监理单位： 编 号： 距离路中心建筑物种类 线 桩所属备土房 拆水公用电号 单位 砖瓦房 左右围墙 铁栅栏猪圈 厕所 菜窖 土坟 网围栏拦水埂注 （㎡井话亭 （m） （m） （㎡/间） （延米） （m） （处） （处） （㎡/间） （座） （延米） （延米） /间） （口） （处） 负责人： 填表人： 年 月

拆迁电力及电讯设备表

承 包 商： 合同号：

竣—08表 监理单位： 编 号： 电杆 起讫桩号 交叉角交叉长所属单位 度（度） 度（米） 用途 种类 编号 根数 种类 编号 座数 电线架 电线 总长 种类 编号 种类 （m） 光缆 总长 编号 （m） 备注 负责人： 填表人： 年 月 日

机电设备工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—09表 监理单位： 编 号： 序号 桩号 机电或附件名称 机电型号 数量 配套附属部件名称 数量 设备所在单位 制造厂家 备注 负责人： 填表人： 年 月 日

监控及通讯设备一览表

承 包 商： 合同号：

竣—10表 监理单位： 编 号： 控制设备（主机） 序号 桩号 名称 数量 名称 数量 名称 数量 名称 数量 名称 数量 名称 数量 控制附属设备 显示设备 跟踪设备 其它附件 通讯设备 备注

负责人： 填表人： 年 月 日

安全设备一览表

承 包 商： 合同号：

竣—11表 监理单位： 编 号： 桩号 序号 起

讫 道路标线（m） 里程碑 （个） 百米桩 界碑 （个） （个） 防撞护栏 （m） 交通标志（块） 备注 地名牌 指路牌 标志牌 指示牌 禁令牌

负责人： 填表人： 年 月 日

环境保护、绿化工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—12表 监理单位： 编 号： 序号 桩号 起 讫 绿化部位 植树（株） 左 右 种草（㎡） 左 右 备注 负责人： 填表人： 年 月 日

路基宽度一览表

承 包 商： 合同号：

竣—13表 监理单位： 编 号： 施工桩号 序号 起 迄 长度（m） 宽度（m） 备注 序号 起 迄 施工桩号 长度（m） 宽度（m） 备注 注：施工路线，如采用几种不同宽度时，可分段填列；困难特殊地段达不到规定宽度时应填上。 负责人： 填表人： 年 月 日

每公里土石方数量一览表

承 包 商： 合同号：

竣—14表 监理单位： 编 号： 施工桩号 序号 起 迄 长度（米） 合计 土方 石方 土石方数量（m） 备注 3说明：1、数量指挖方加借方 2、可以以每公里或工区为地段填

负责人： 填表人： 年 月 日

路基加固工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—15表 监理单位： 编 号： 施工桩号 序号 起 迄 加固类型 尺寸（米） 长×宽 单位 数量 备注 注：指草皮或片石护坡加固类型及滑坡地段的防滑桩等。 负责人： 填表人： 年 月 日

采空区处理及石方路基压浆一览表

承 包 商： 合同号：

竣—16表 监理单位： 编 号： 施工桩号 序号 起 迄 左（米） 右（米） 处理范围（距中心线距离） 灌浆深度（m） 灌浆量（㎡） 浆砌片石（㎡） 备注 注：处理范围填处理最大边界距中心线距离。 负责人： 填表人： 年 月 日

特殊路基处理一览表

承 包 商： 合同号：

竣—17表 监理单位： 编 号： 序号 起桩号 迄桩号 填土预压 砂砾垫层 浸水路堤 黄土陷穴处理 说明：1、本表主要指Ⅱ、Ⅲ自重湿陷性黄土地区的黄土陷穴开挖回填夯实处理，河槽浸水路堤的处理及翻浆地段换填砂砾等；其它措施同时采用者在该项内填Ⅴ。

2、表内未列出的特殊路基处理措施，填列在空栏内。

负责人： 填表人： 年 月 日

挡土墙及防护工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—18表 监理单位： 编 号： 桩号 序号 起 迄 结构类型 长度（米） 左侧 右侧 高度（米） 最高 最低 数量（m） 基础地质 干砌 浆砌 3数量（m） 混凝土 钢筋混凝土 3负责人： 填表人： 年 月 日

路基边沟、截水沟、排水沟、急流槽加固一览表

承 包 商： 合同号：

竣—19表 监理单位： 编 号： 边沟（m/m） 序号 起迄桩号 干砌 浆砌 混凝土 干砌 浆砌 浆砌 混凝土 浆砌 混凝土 3截水沟（m/m） 3排水沟（m/m） 3急流槽(m/m) 备注 3负责人： 填表人： 年 月 日

其它排水工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—20表 监理单位： 编 号： 序号 距路中心线距离（m） 桩号 左 右 设置方向 结构类型 孔径或管径（孔-m） 填置深度（m） 型式 长度（m） 进口 出口 备注 负责人： 填表人： 年 月 日

涵洞工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—21表 监理单位： 编 号： 序中心号 桩号 结构类型 孔数-孔径交角涵长（m） （孔-m） （度） 涵底纵坡（%） 涵顶填土进口高度进口形式 出口形式 高度（米） （m） 出口高度（m） 原沟渠改建长度（m） 备注 负责人： 填表人： 年 月 日

路面工程数量一览表

承 包 商： 合同号：

竣—22表 监理单位： 编 号： 路 面 路肩加固 工 程 数 量 起路面（千平米） 挖路槽 培路肩 厚度（厘米） 序讫备结宽 路肩加路缘石 注 号 桩铺筑宽度 构铺筑长种厚度 面积（千度 固面积 25＃ 底上号 长度 （m）（cm） 类 （cm） 上下上底垫23 类垫平米） 面度深 厚 面积 （m） （km） （m ） （m） 面面基基基基2型 层 层 （cm） （cm） （m） 层 层 层 层 层 土 石 层 层

负责人： 填表人： 年 月 日

路面排水工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—23表 监理单位： 编 号： 施工桩号 序号 起 迄 流向 长度 纵向排水 横向排水管长度（m） 左 右 急流槽长度（m） 左 右 沥青砼拦水带长度（m） 左 右 备注 负责人： 填表人： 年 月 日

桥梁（跨河）工程竣工表

承 包 商： 合同号：

竣—24表 监理单位： 编 号： 河设计流设计流设计下部 位置 交角孔数-孔径全桥长桥面净床备桥名 速 量 水位 基工程长度地（度） （孔-m） 度（m） 宽（m） 上桥注 3桥上游 下游 （m/s） （m/s） （m） 部 础 名称 （m） 质 台 墩 （m） （m） 结构类型 附属工程 序中心号 桩号 备注：大、中、小桥及特大桥应分表填写。 负责人： 填表人： 年 月 日

交叉工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—25表 监理单位： 编 号： 序中心地被交叉设施交叉交角号 桩号 名 名称及等级 方式 （度） 结构类型 上部 下部 基础 孔数-孔净宽长度径（孔-m） （m） （m） 进出口型式 进口 出口 被交叉设施改建长度 附属工程 位置 工程名称 长度（m） 注：通道孔径一栏填上孔跨×净高 负责人： 填表人： 年 月 日

隧道工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣-26表 监理单位： 编 号： 净高（m） 围岩类型（m） 起讫 隧道长 净宽 序号 名称 纵坡（%） 桩号 （m） （m） 边 缘 中 心 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 备注 Ⅴ 负责人： 填表人： 年 月 日

泵站工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—27表 监理单位： 编 号： 序号 桩号 泵站位置 水泵型号 数量 泵房建筑面积 电动机功率 扬程功率 管理单位 制造厂家 备注

负责人： 填表人： 年 月 日

房屋工程一览表

承 包 商： 合同号：

竣—28表 监理单位： 编 号： 序号 桩号 建筑地名 类型 房屋名称及数量（㎡/处） 养护道班 收费站 建筑面积 （㎡/处） 占地面积 （㎡） 备注 注：1、建筑类型填明是砖混结构还是石木结构等。 2、房屋名称：填占用单位名称，如收费站等。

负责人： 填表人： 年 月 日

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