特种作业人员申请表

特种设备作业人员考核申请表

姓 名 性 别

照片

通信地址 学 历 邮政编码 身份证号

联系电话 申请考核作业种类

申请考核作业 项目（代号）

用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 组织机构代码

邮 箱

是否委托考试机构申请办理领证手续： □是 □否

工作 简历

安全教育培训

和实习情况

用人单位意见

我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月(年)以上的 实习(工作)经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见的真实性负责。

（ 盖 公 章） 年 月 日

相关材料

□特种设备作业人员考核申请表(2份) □身份证明（复印件，2份）

□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） □学历证明（毕业证原件及复印件，2份） □安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份） □体检报告（1份）

□特种设备作业人员考前辅导协议书（2份） □组织机构代码证复印件（1份）

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）： 年 月 日

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

特种设备作业人员安全教育培训及实习证明

申请人姓名性别

单位作业项目

安全教育和培训记录

培训时间培训内容课时年月日

至

年月日依照《____________________考核大

纲》进行了安全教育和培训。

共计________课时

实习记录

实习时间年月日—年月日

实习单位意见：

该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。

实习单位（章）

年月日

注：此表由实习单位或专业培训机构提供。实习单位或专业培训机构

不得向考试机构提供虚假证明。

特种设备作业人员考前辅导协议书

甲方（委托方）：

乙方（受托方）：山东省特种设备检验研究院聊城分院

根据《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第70号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。

第一条：考前辅导内容、方式和要求：

1、内容：

(1)《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)

(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材

2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）

3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。

4、要求：

（1）符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）

（2）依据相关《特种设备作业人员考核大纲》

第二条：甲乙双方的职责：

甲方：

1、积极配合乙方的考前辅导工作。各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料【A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不

良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张】，同时交纳齐全考前辅导费用。个人在分院报名时，准备齐全以上要求的相关资料、费用。

2、按照乙方要求，学员按时上课、参加考试，且食宿自理。

3、各县（市）、区局申请办理特种设备作业人员考前辅导班时，由其提供具备教学条件的场所，并协助乙方做好考前辅导的各项管理工作。

4、由于甲方原因，使得考前辅导未能如期进行，由此产生的后果由甲方负责。

5、持《特种设备作业人员证》的人员，应当在期满3个月前，向乙方提出复审申请。

乙方：

1、于受理申请之日起15日内完成特种设备作业人员申请资格审查。

2、根据学员报名情况，确定考前辅导时间、地点。对于在分院报名的个人，通知本人。对于各县（市）、区局的申请，以《特种设备作业人员考前辅导班办理申请》回执的形式给予回复。

3、全面负责考前辅导的组织、管理、考试。

4、考试结束后，正常情况下，在20个工作日内将考试结果告知各县（市）、区局或个人，然后在20个工作日内向考试合格人员颁发《特种设备作业人员证》。特殊情况、公休节假日等，以上工作时限向后顺延。

第三条：考前辅导费用

一、考前辅导费用：元。

二、支付方式：□现金□支票。

第四条：其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各一份；

2、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。

3、本协议自签定之日起生效。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

法人代表（或代理人）：法人代表（或代理人）：

签约日期：签约日期：

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