论著高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗体会

论著高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗体会

论 著

高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗体会

李 凡,黄建华,陶 杰,李豪青,曹 云

[摘要] 目的 探讨高龄患者股骨粗隆间骨折的手术方法及疗效。方法 对2003年1月～2006年2月收治的高龄(75岁以上)股骨粗隆间骨折44例患者进行手术治疗。其中男15例,女29例,年龄75～93岁,90岁以上4例,平均年龄82岁。44例中有38例合并有内科疾病,占病例总数的86１3%。44例均采用Gamma钉内固定治疗。结果 44例病例经围术期准备后均顺利进行了手术,术后死亡1例,余43例均得到随访。随访时间5～18个月,平均11个月。骨折全部愈合,愈合时间3～6个月。无明显髋内翻及下肢短缩畸形,无感染,无Gamma钉断裂、退钉。患肢关节功能优良率93%。结论 高龄股骨粗隆间骨折患者常合并多种内科疾病,身体状况差,对手术耐受性也较差。Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢靠、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点,适合高龄股骨粗隆间骨折患者的手术要求,是一种值得临床推广的手术方法。

[关键词] 股骨粗隆间骨折;高龄患者;内固定术

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1681-102X(2006)16-1297-03

Surgicalexperiencesofthefemoralintertrochantericfracturesoftheagedpeople

LIFan,HUANGJian２hua,TAOJie,etal.DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiFirstPeoplesHospital,Shanghai200080,China

[Abstract] Objective Todiscussthesurgicalmethodandefficacyofthefemoralintertrochantericfracturesoftheagedpeople.Methods FromJan,2003toFeb,2006,44patients(morethan75yrs)withthefemoralintertro２chantericfracturesweresurgicallytreated.Amongthem,therewere15maleand29femalepatients,andtheagerangevariedfrom75to93yrs(theaverageagewas82yrs,also4patientswasmorethan90yrs).38patients(a２bout86１3%)ofallaccompaniedbyotherinternalmedicaldisorders,andthetreatmentofall44patientswerese２lectedwithGammanails.Results Afterperi２operativepreparations,44patientsweresuccessfullyoperated.Butonepatientsdiedafteroperation,andother43patientswerefollowedupfor5to18monthspost２operations(meantimewas11months).Thefracturesof43patientswithfemoralintertrochantericfractureswerehealedbetween3to6monthsafteroperations.Meanwhile,therewerenocomplicationsoccurred:suchashipvarus,shorteningoflowerextramity,infections,breakofGammanails,orwithdrawofnails.Thefunctionsofhipjointswasexcellentandgoodattheratioof93%.Conclusion Theagedpeoplewiththefemoralintertrochantericfracturesusuallyaccompaniedwithseveralinternalmedicaldisorders,andtheirgeneralconditionswerepoorandthetoleranceofoperationswasnotgood.However,thetechniquesofGammanailswassimple,withshorttime,offirmfixation,minimalinjury,lessbleedings,andwithhighratioofbonyhealing.Soitwasverysuitableforthefemoralintertrochantericfractureoftheagedpeople,andworthfulforrecommendationofsurgery.[Keywords] intertrochantericfracture;elderly;internalfixation 随着人口老龄化时代的到来以及老年骨质疏松疾病的日益严重,老年股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上升趋势,而且发病年龄也在升高。老年人多患有一种或者多种内科疾病,保守治疗死亡率较高,现多主张早期手术治疗

[1]

5～18个月随访,疗效肯定,为高龄股骨粗隆间骨折患者提供了一个良好的治疗方法。1 资料与方法

1１1 一般资料 本组病人44例,男15例,女29例;左侧28例,右侧16例;年龄75～93岁,90岁以上4例,平均82岁;骨折按Evans分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型19例,Ⅲ型14例,Ⅳ型5例。44例中有38例合并内科疾病,占总病例数的86１3%。其中合并高血压冠心病20例,糖尿病15例,老慢支肺气肿3

。2003年1月～2006年2

月我们对44例75岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗,均采用Gamma钉内固定术。经过

作者单位:200080上海,上海市第一人民医院骨科

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例,老年神经精神疾病6例,术前血红蛋白<7g/L11例。合并甲状腺癌1例,胰腺癌1例,其他部位同时有骨折4例,并存2种以上内科疾病的有18例。

1１2 术前准备 由于都是高龄患者,又经常伴有多种内科疾病及全身情况较差,所以充分的术前准备很重要,能有效降低老年人的手术风险。患者急诊入院后均行患肢持续皮牵引,同时进行详细的体格检查和实验室检查,了解病人全身情况及精神状况。正确评估手术的耐受性和术后康复能力。请内科、麻醉科和其他相关科室会诊,将内科疾病控制在理想状态。高血压患者将血压控制在正常或接近正常水平,糖尿病患者将血糖控制在<8mmol/L。老慢支患者应用抗生素及雾化吸入。全身情况较差者给予支持疗法。贫血患者术前给予输血,尽量将血红蛋白升高到10g/L以上。

1１3 手术方法 44例患者均采用Stryker公司的

Gamma钉进行内固定治疗。麻醉采用全身麻醉,对于高龄患者全麻是最为安全的方法,术中可以很好地进行生命体征的监护,抢救措施可及时到位。44例病例术前准备2～7天,平均3天。患者置于骨科牵引床上进行牵引、复位。手术操作按Stryker公司Gamma钉操作规程进行,尽量进行微创操作,对骨质疏松者可不扩髓直接插入Gamma钉主钉。手术时间一般控制在1h内,出血量一般小于100ml,术中无输血。

1１4 术后处理 术后常规应用抗生素3～5天,继续控制治疗原有的内科疾病,24～48h拔除引流。术后第一天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼,可预防深静脉血栓形成。3天后根据病人全身情况可在床上坐起(见图1～3),便于拍背、擦洗等护理,防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。2周后可逐渐扶拐杖行走。出院后定期门诊随访,直

至骨折愈合。

图1 术前X线片 图2 术后X线片 图3 术后4天在床上坐起2 结果

1例术后4周死于颅内肿瘤转移,余43例均得到随访。随访时间5～18个月,平均11个月,骨折均愈合,愈合时间3～6个月。住院时间8～35天,平均14天。无明显髋内翻及下肢短缩畸形,也无近端拉力钉穿破股骨头、退钉和螺纹部断裂。参照董纪元疗效评分

[2]

3 讨论

3１1 高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗的必要性 股骨粗隆间骨折是老年人常见病,过去因患者年龄偏大,又合并有多种内科疾病(如高血压、心脏病、糖尿病等)常采用非手术疗法。最常用的是牵引治疗,通常需要卧床60～100天,平均80天。骨折虽最终可获得愈合,但由于长时间卧床往往给病人带来更严重的并发症,如褥疮、肺炎、泌尿系感染、髋内翻等,死亡率明显增高,因此目前逐渐被否认。近年来人们对高龄股骨粗隆间骨折趋向于早期手术治疗,从而减少了卧床时间,并能早期下床活动,减少并发症,防止髋内翻畸形,降低了死亡率。随着医疗技术的不断发展,使内固定更加牢固,同时合并症

,优:骨折愈合,髋部无疼痛,骨关

节活动恢复到伤前状况;良:骨折愈合,髋部偶有疼痛,骨关节活动大部分恢复到伤前状况;可:骨折愈合,有轻度髋内翻,骨关节活动受限,有时疼痛;差:骨折畸形愈合或未愈合,髋部疼痛,不能行走。本组优29例,良11例,可3例,无差的病例,优良率93%。

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治疗手段不断有效,促使老年病人手术可行性大大增加。

3１2 手术时机及术中注意点 有关手术时机我们认为对没有合并内科疾病的老年患者,在第一时间完成术前准备,尽早手术。防止因骨折后卧床时间过长可能出现的肺部感染、尿路感染、褥疮、深静脉栓塞等并发症,导致出现全身情况短期内恶化,增加了手术风险,甚至失去了手术治疗的机会。对于合并内科疾病的老年病人,也应尽早进行全面检查,并请相关科室会诊,制订治疗方案,短期内控制内科疾病,达到手术要求。术中注意规范操作,因为老年人骨质疏松,在进行复位时应防止暴力,以免造成其他部位的骨折,使用内固定时操作要规范,防止内固定断裂和松动。同时高龄患者手术耐受性差,手术时间不宜过长,我们一般将手术时间控制在1h内,术中、术后无严重并发症发生。

3１3 内固定物的选择 股骨粗隆间骨折的内固定主要分两种类型:(1)侧钢板类内固定。最早使用的是加压滑动鹅头钉(Richard钉),自20世纪70年代即开始应用于临床,经国际内固定学会(AO学会)改进后称为动力髋螺钉(DHS)。该固定至今仍为国内外治疗转子间骨折的重要方式之一,缺点是滑动固定系统存在相对不稳定,抗旋转能力弱,因钢板位于负重力线外侧,固定力臂较大,不适用于逆转子骨折。另外,手术切口大、时间长、创伤大、失血多,应用于年老体弱患者时需要考虑手术耐受性问题。(2)股骨近端髓内钉固定。近年来逐步成为粗隆间骨折内固定的主流形式,最常用的是Gamma钉。Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉组成,理论上分担股骨内侧皮质的负荷较外侧多,在固定不稳定粗隆部骨折不易造成骨折塌陷和肢体短缩,固定稳定性好,且手术操作方便,加长Gamma钉适应证更广,还可用于股骨上段骨折。通过本组病例应用,笔者体会:Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,手术

切口小、时间短、出血少、手术操作简单、固定可靠,而且术中、术后并发症也较少。由于不切开暴露骨折端,不破坏骨折端血运,从而不会影响骨折端愈合。对老年人是较为理想的内固定物

[3]

。

3１4 Gamma钉的生物力学特点 Gamma钉的髓内钉位于髓腔内,将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上,髓内主钉与加压钉之间的力臂短,所产生的力矩小,符合该部位的生物力学特性[4]

。Gamma钉

能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为

一体,可很好地防止髋内翻的发生

[5]

。远端锁钉可

防止钉棒旋转、下沉和摆动,可以起到牢固的内固定作用。因此术后可尽早鼓励患者坐起,做肌肉的等长、等张收缩,髋、膝关节的主动运动,从而减少卧床并发症,促进内科病的恢复,降低死亡率的发生。

总之,通过对本组高龄股骨粗隆间骨折的手术治疗,我们体会年龄不再是手术禁忌证。但由于高龄患者特点,术式务必做到创伤小、固定牢、手术时间短、术后并发症少、能早期下床活动这个原则。Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢靠、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点,适合于高龄股骨粗隆间骨折患者的手术要求,是一种值得临床推广的手术方法。

[参考文献]

1 JainR,BasinskiA,KrederHJ.Nonoperativetreatmentofhipfrac２

tures.IntOrthop,2003,27(1):11-17.

2 董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的

治疗分析.中华骨科杂志,2000,20(8):477.

3 荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定手册.北京:人民卫生出版

社,1996,365-367.

4 员晋,李开南,杨懋华,等.Gamma钉治疗老年股骨粗隆部骨折.

四川医学,2002,23(2):151-152.

5 龚遂良,张中伟.Gamma钉治疗老年粗隆部骨折.骨与关节损伤

杂志,2000,15:69-70.

(编辑:李建伟)

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/pmkm.html