呼吸科规章制度

科室：呼吸科 文 件 名：呼吸内科室规章制度 试 行 起草：魏希强 文件编号： 科室初审： 组长审核： 批准： 共 63 页 执行日期：

目 录

一 医疗安全管理制度 4 二 首诊负责制度 5 三 患者病情评估制度 6 四 患者告知及知情同意制度 7 五 急危重患者优先处置制度 8 六 危急值报告制度 9 七 临床用血申请、登记制度 10 八 输血不良反应处理及回报制度 12 九 三级医师查房制度 13 十 疑难病例讨论制度 14 十 一 会诊制度 15

十 二 危重症患者抢救制度 16 十 三 死亡病例讨论制度 17 十 四 查对制度 18 十 五 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 18 十 六 医生交接班制度 19 十 七 十 八 十 九 二 十 二十一 二十二 二十三 二十四 二十五 二十六 二十七 二十八 二十九 三 十 三十一 三十二 三十三 不良事件上报制度 高风险诊疗技术操作资格 住院患者转科、转院制度 新技术准入制度 病历管理制度 保护病人隐私制度 呼吸内科出院病人指导制度 呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度 住院病人健康教育制度 业务学习制度 支气管镜室工作制度 支气管镜的清洗及消毒制度 支气管镜附件的消毒与灭菌方法 支气管镜的清洗及消毒规程 支气管镜室作业程序 支气管镜护士工作职责及工作程序 肺功能室工作制度 20 23 24 27 28 30 32 33 34 36 37 37 38 39 41 42 44

三十四 肺功能室人员职责 45 三十五 呼吸科抗菌药物临床应用管理制度 45 附：限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用程序

三十六 抗菌药物合理应用管理制度 50 三十七 三十八 三十九 四 十 四十一 四十二 四十三

1）抗菌药物分级管理

2）抗菌药临床物临床应用的基本原则 手部卫生管理相关制度及实施规范 消毒隔离工作制度 紧急情况下使用口头医嘱制度 医嘱制度 59 呼吸科值班紧急人员替代制度 临床路径和单病种管理制度 科室没有床或医疗设施有限市的处理制度 53 55 59 60 61 62

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一.医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》及卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

二.首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应按转院制度

办理。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三.患者病情评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据医院制定患者评估管理制度，科室制度如下：

1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、根据医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强入院时急危重患者的病情评估、住院病人再评估、出院前评估。

5、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

6、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 7、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

8、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 9、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

10、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

11、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属，并签写医患沟通记录单。 12、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动.

四.患者告知及知情同意制度

根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等法律法规的规定，患者就医时享有知情权和同意权。为维护医院和患者的合法权益，在医疗活动中，要尽到告知及知情同意义务。 一、常规告知：医疗常规问题的告知，自患者入院起，科室根据入院流程

及医疗行为中涉及的相关需求进行告知，如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等。

二、特殊告知：在医疗过程中，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书。

1、输血治疗及血制品知情同意书，患者需要上述治疗时，由主管医师或值班医师交代输血知情内容并签字。

2、有创性诊断、治疗操作的知情同意书，如胸穿、腰穿、腹穿、胸腔闭式引流术和骨穿等，要由主管医生或值班医生交代知情同意内容并签字。 3、使用贵重药物和一次性耗材以及非医保目录的药物和器械之前，必须由主管医师向患者交代，由患者选择后双方签字。

4、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 5、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，要按照国家相关法律法规的规定签署相应的知情同意书。

6、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定的代理人签字；如由其代理人签字，必须同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。

五.急危重患者优先处置制度

为切实做好急危重症患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感

受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：

1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人：是指各种呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。

2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：

（1）科室必须对所有急危重症病人实行24小时应诊制和首诊负责制。 （2）对于急危重症患者，当班医生应根据病情及时作出正确处理及治疗。

（3）对于急危重症患者的进一步治疗及检查，应及时联系各有关科室

给予优先原则和简化手续。

（4）危重患者优先抢救，后补办住院手续。

（5）本科职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。

3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，科室在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。

六.危急值报告制度

一、 危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命， 这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 二、检验科检查出的结果为“危急值”，立即复查并检查室内质控是否在控，操

作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，立即电话报告临床科室检验结果，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目。

三、放射科、CT室、MRI室、B超室、心电图室等医技科室检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目。

四、临床科室当班护士接到医技科室“危急值”电话，按要求复述一遍结果后，立即按照《危急值报告登记本》内容详细记录，记录包括日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名。及时通知医生，并记录通知医生时间，医生接报后签名。《危急值报告登记本》应定位放置，便于记录。

五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。

七.临床用血申请、登记制度

1、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当天用血）。输血申请单由输血科存档保管。

2、临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000毫升，须同时填写输血会诊单，经输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。（急诊用血可事后补办报批手续）。输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

3、输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。

4、输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。 5、每次输血前都必须执行输血申请制度。

6、患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性 7、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。

8、临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。如出现输

血反应等情况，应详细记入病程录。

八.输血不良反应处理及回报制度

输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括： 1. 发热反应 2. 过敏反应 3. 溶血反应

4. 输血后移植物抗宿主病

5. 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向） 6. 细菌污染引起的输血反应 7. 输血传播的疾病

一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量等；

4、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 5、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

6、必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。

三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。

四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。

九.三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周至少1次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在

48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

十.疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

十一.会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，

需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次， 由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊由科室主任提出，报医务处同意并与被邀医务处联系。

十二.危重患者抢救制度

一、制定本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头

(抢救时)或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

十三.死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中，并需书写讨论结论，记录人及主持人签字。

十四.查对制度

一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

二、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

四、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

五、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、查对制度)确保输血安全。

十五.住院时间超过30天的患者管理与评价制度

为进一步加强我科住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，根据院相关制度特制定我科《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》。

一、为监控我科是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。

二、科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。

三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和 管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本。 科室应对患者

长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录。

四、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项： 患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、长时间住院原因、过度诊疗现象是否存在、服务流程是否合理。

五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而 出现的纠纷。

六、科室对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附 送一份交医务处存档，医务处每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。

十六.医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动

中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十七.不良事件报告制度

病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。为了鼓励本科医务人员及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过职能部门及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的。为此，我科特制定了无惩罚性不良事件报告制度与流程，鼓励我科职工积极参与不良事件上报。

一、不良事件的定义

所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为两类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错

或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。 二、不良事件报告的意义

1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。

2、不良事件的全面报告，有利于发现我科安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 三、不良事件报告系统的分类

根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统和内部报告系统两类；根据所报告不良事件的种类可分为强制报告系统和自愿报告系统两类。外部报告系统和内部报告系统中都包含强制报告系统和自愿报告系统。医疗事故和重大医疗差错属于强制报告系统。 四、不良事件的范围

不良事件主要包括以下范围：1、病人识别事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误。2、 治疗、检查或手术后异物留置病人体内 。3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。4、药物事件：医嘱、处方、给药、调剂、药物不良反应等相关不良事件。5、输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。6、设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。7、管路事件：管路滑脱、静脉点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、患者自拔事件等。8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。9、基础护理事件：如跌倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。10、危急值报告事件：医技科室未按规定及时沟通临床科室、临床科室接到报告后未及时处理等。11、医护安全事件：包

括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。12：营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。13、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、无资质人员书写记录等。14、知情同意事件：如知情告知不准确、未履行知情告知义务、告知与书面记录不一致、未履行签字同意等。15、非预期事件：非预期重返ICU等。16、医疗器械事件：深静脉导管断裂等。17、不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。18、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。19、院内感染相关事件：可疑特殊感染、严重院内感染。20、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄。21、其它事件：非上列之异常事件。 五、不良事件报告的原则

坚持非惩罚性、主动报告的原则。科室鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的个人的有关信息，医院及科室将严格保密。

六、不良事件报告的时限

建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为24～48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填《不良事件报告表》。 七、不良事件报告及处理流程

电子病历的“上报卡”模块有《不良事件报告表》，按表格要求填写相关内容并上传，相关职能部门根据事件内容进行讨论、处理、提出改进意见或整改方案，对于重大不良事件提交院部讨论并决定处理意见。 八、不良事件报告的奖惩措施

对主动、及时上报不良事件的人员，科室及医院将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的个

人，一经查实，根据事件具体情况给予当事个人相应的行政和经济处罚。

十八.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度

一、为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全、降低医疗风险，特制定本科室实行高风险诊疗技术操作资格授权制度。

二、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下（抢救病人生命时），不得从事诊疗操作。

三、纤支镜检查技术为高风险诊疗技术管理范围，其中对术者要求为主治医师以上，护士为主管护师以上。

四、医院对我科高风险诊疗技术实行动态管理，科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，应及时上报医院相关部门并备案，同时申请高风险操作者险诊疗技术操作资格授权。 五、资格授权程序。

（1）科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。

（2）医务处、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（3）医务处、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。

（4）医务处、护理部下发授权文件。

医务处、护理部审查 科室推荐 学术委员会讨论 院长办公会审批

六、医院对科室高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，取消或降低其进行操作的权限：

（1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

七、科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加本科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。

十九.住院患者转科、转院制度

一、符合下列条件之一者可办理转科手续。

1、本科治疗不能满足,需要到专科科室进行治疗者，如病人出现血糖控

制不理想，需转内分泌科治疗。

2、住院期间突发非我科急性病症，如病人出现急腹症需转外科手术治

疗，病人出现心肌梗死需转心内科治疗等。

3、有特殊需求的患者，如享受医疗照顾的离退休老干部、司局级干部

等需要转干部科。

4、其他情况需转科治疗的患者，如传染病等。

二、符合下列条件之一者可办理转院手续。

1、患者患有本院不能提供医疗条件的病种，如精神类疾病，某些特定

传染病等。

2、急诊入院的享受医疗保险的患者需转往定点医院继续治疗者。 3、医保规定的其它可转院情况。

4、超出本院检查条件的患者可办理转院手续。 三、转科程序。

1、患者转科前需经转入科室会诊同意后方可办理转科手续。转科前，

由经治医生开出转科医嘱、书写转出记录，并通知出入院管理处，按联系的时间转科。

2、转出科室须派人将患者护送到转入科室，向经治医师交待有关情况。

3、转入科室后应及时对患者接诊检查，书写医嘱及转入记录。 四、转院程序。

1、符合条件的转院患者转院前需经科主任同意，报医保办、医务处分管

领导审批备案，并协助联系转院事宜。

2、特殊患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以

上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务处批准，涉及医保病人应根据医保相关规定执行。但急性传染病、麻风病，不得转外省、市治疗。

3、不符合条件自行联系要求转院的患者，上级主管医师查看病情认为身

体状况耐受的，需经科主任同意后方可办理出院手续后,自行转院。 4、如认为病情危重不适宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管

医师应报科主任同意后，与患方签订《知情同意书》(此《知情同意书》纳入病历中)，告之其基本病情及可能发生的危险情况等，双方签字确认，方可办理各项转院手续。

如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况记

录在病历中并上报医务处以确保最大程度的医疗安全。

5、符合转院条件的患者，其转院应事先与转往医院联系，在确保转往定点医院确有接收能力的前提下本院开始进行各项转院事宜的安排。 6、医保病人转院按医保相关规定执行。 7、转院事宜的安排：

1）主管医师负责书写患者病情摘要，并记录在病历中。 2）确定转运过程中的基本措施：

a、危重病人生命体征的维持：需配备必要的医疗设备及抢救设备，如

呼吸器、抢救箱等。

b、传染病人的转运：应在医务处、感染办指导下落实各项消毒隔离措

施。

c、交通转运工具的落实：医院可提供患者必要的运输工具(救护车)，

救护车的安排与车队联系落实，必须确保车辆运行状况良好及消毒卫生情况的达标。

d、根据病情确定一名(或数名)临床经验较丰富、技术水平较高的医师陪同，进修、实习医师不得承担此类任务。

e、应确保与转往医院的交接程序：明确接诊部门、人员、手续以避免由于程序不畅给患者带来不安全因素。

f、危重病人转院前由主管医师负责向患者监护人交待病情、途中可能

遭遇的危险及对病人实施的各项保护措施，交待内容写入《知情同意书》经双方签字确认纳入病历。

g、以上各项安排妥善后由主管医师安排办理各项转院手续。 3）实施转院过程：

a、途中陪同医师应尽职尽责以确保患者安全。

b、途中如遇特殊意外突发事件，应以保护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即予以实施救护，同时联系最近医院求得救助。 c、陪同医师必须与转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全到达并

处于连续治疗状态后方可离开回本院。

二十.新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

二十一.病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002)190号)、《医

疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗

依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

二十二.保护病人隐私制度

一、范围

本制度是医护人员在为病人诊治过程中遇到与隐私有关或影响病人精神心理的情况时所遵循的制度。适用于淮北市人民医院医院各科室。为维护病人权利，每位医护人员必须认真阅读和掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行。 二、目的

为临床医护人员对病人进行诊断、治疗及护理时遇到的隐私方面或影响病人精神心理的情况所需遵循的制度做出系统的规定，使病人得到最佳的医疗服务。 三、规范性引用文件

下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。 ——《刑事诉讼法》 ——《民事诉讼法》 ——《执业医师法》

——《侵权责任法》 ——《医疗事故处理条例》 四、术语

1、隐私：就是公民与公共利益无关的个人私生活秘密，它所包括的内容，就是私人信息、私人活动和私人空间。私人信息是有关个人的一切情报资料和资讯，诸如身高、体重、收入、生活经历、家庭电话号码、病患经历等等。私人活动是一切个人的、与公共利益无关的活动，如日常生活、社会交往、夫妻之间的两性生活、婚外性关系等等。私人空间也称为私人领域，是指个人的隐秘范围，如身体的隐秘部位、个人居所、旅客行李、学生书包、日记、通信等。

2、隐私权：是公民的人格权，它包括这样几种权能：一是隐私隐瞒权，公民对自己的隐私有权隐瞒，使其不为所知；二是隐私利用权，权利人可以利用自己的隐私，满足自己在精神上物质上的需要；三是隐私支配权，支配自己的隐私，准许或者不准许他人知悉或者利用自己的隐私；四是隐私维护权，当自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。 五、患者的隐私保护范畴

患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。 六、病人隐私权保护管理制度

1、医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄。 2、患者的隐私应当在病历中详细记载，医务人员只能为诊疗护理需要交流。

3、不得将患者隐私作为茶余饭后的谈资。 4、不得泄漏患者的隐私。

5、未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。 6、未经患者允许，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊。应妥善保管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失； 未经患者许可、授权，不得允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。 7、男性工作人员在对女性隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。

8、凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的情况下，医务人员要尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。

二十三.呼吸内科出院病人指导制度

一、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院手续。 二、认真做好出院病人的健康教育工作。

三、对即将出院的病人发放出院通知单,将出院注意的事项如信息、饮食、活动、用药、复检等告诉病人。

四、针对不同疾病制定相应的健康知识手册,交给病人及家属,以便出院后进一步阅读和掌握。

五、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科室的电话留给患者，有事随时可以联系。

二十四.呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。

三、经治医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、经治医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，经治医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。

七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知

书》，必要时报告医务处、保卫科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。

八、随访及复诊预约制度

（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。

（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。 （三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。

（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。

（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。

（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务处、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。

二十五.住院病人健康教育制度

为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：

一、科室业务主任必须重视并主管健康教育，将此项工作纳入岗位责任制，病区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容，举办健康教育讲座等。督促检查医护人员对病人在入院、住院、出院过程中的健康教育工作。

二、每月召开医患（或家属）座谈会或咨询会，根据住院病人情况选定时间由医生或护士集中讲解，内容带有普遍性，如个人卫生，公共卫生，饮食卫生，呼吸系统疾病的家庭护理、自我护理、常用药物的作用等。讲解时注意语言通俗易懂。

三、医生利用查房和值班时间，针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士长督促实施，并指导护士开展本科健康教育的效果评价。

四、责任护士按护理程序系统收集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医师反馈病人信息；协助医师开展综合性的健康教育，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法、家庭氧疗的方法和注意事项、康复训练、随访等。

五、病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料。 六、病人住院、出院教育内容，主要包括如下列各项： 1.住院须知； 2.病人权利与义务；

3.关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训； 4.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果； 5.疼痛管理；

6.有效地使用药物包括潜在药物副反应； 7.安全有效地使用医疗设备； 8.药物、食物潜在的相互作用的预防； 9.营养和康复指导。

七、出院病人健康教育的书写记录： 1.在护理记录单上记录；

2.在出院病程记录及出院小结上记录

二十六.业务学习制度

为提高科室医务人员的整体素质和医疗水平，规范医疗行为，保证医疗安全，制定呼吸内科业务学习制度：

一、业务学习是科室的重要活动，每位医务人员必须参加。

二、科室业务学习每周举行一次，由科主任召集，以科内每人进行业务讲座，以幻灯片形式进行。时间定于每周二下午4：00-5:30。 四、呼吸论坛内容包括科室新知识学习、专家讲座等。

七、各项业务学习由专人负责安排相关事项，要设专本登记，各位医生要提早安排好工作，对参加者实行签到制度.

八、鼓励医务人员加强自学，积极参加学历教育、初级职称规范化培训、继续教育、进修等，具体操作按医院有关规定执行。

二十七.支气管镜室工作制度

1、 支气管镜室在主管领导及职能部门领导下搞好纤支镜的各项工作。 2、 遵守医院的各项工作制度，按时上下班，不迟到不早退，坚守岗位，病人随到随诊。

3、 对工作认真负责，严格遵守操作常规。努力学习业务知识，不断提高诊断阳性率。

4、 全心全意为患者服务，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的问题。 5、 协调好于各科室的关系，多检查病人为医院创效益。 6、 爱护医疗设备，严格按照操作规程进行操作，定期检查保养。 7、 搞好室内环境卫生，每天清扫，空气消毒机每天自动消毒两次。 8、 防止交叉感染，纤支镜每次检查完毕严格采用四槽五步法分别清洗消毒。

二十八.支气管镜的清洗及消毒制度

1、 必须遵照“四槽五步”原则执行；水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动水）

2、 支气管镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌；

3、 每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；

4、 灭菌后的附近按无菌物品储存；

5、 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。

二十九.纤维支气管镜附件的消毒与灭菌方法

一、 活检钳、细胞刷、导丝、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌，首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷，2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

二、 弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底洗残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。

三、 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

四、 每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法：

（一）、吸氧瓶、吸氧管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。刷洗干净，干燥备用。

（二）、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸擦拭。消毒在更换消毒剂室必须彻底刷洗。

五、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用消毒内镜进行再次消毒。如2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗，干燥后，方可用于病人诊疗。

三十.纤维支气管镜的清洗及消毒规程

内镜的清洗和消毒必须遵照“四槽五步”原则进行，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动清水），其具体清洗步骤：

第一步 水洗

（一） 将内镜放入清洗槽内：

1、 在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；

2、 取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并吸净刷头上的污物；

3、 安装全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反复抽吸活检孔道；

4、 全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5、 用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

（二） 将取下的吸引器按钮，送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。

（三） 内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管，导物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。

（四） 清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。

第二步 酶洗

（一） 多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。

（二） 将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶吸液吸入含酶活检通道，操作部用多酶洗液擦拭。

（三） 擦干净后的附件，各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需要在超声洗器内清洗5-10分钟。

（四） 多酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。 第三步 清洗

（一） 多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，一去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。

（二） 用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。

第四步 消毒与灭菌

（一） 内镜采用化学消毒剂进行消毒和灭菌，应按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。

（二） 内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。 （三） 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒剂。

（四） 需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡时间为：

1、 支气管镜浸泡不少于20分钟。

2、 结核杆菌，其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（五） 需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡10小时。

（六） 当日不再继续使用的支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒至30分钟。

第五步 冲洗于干燥

（一） 内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。

（二） 将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。

（三） 用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一个病人的诊疗。

（四） 将洗好消毒干净的内镜储存于专用的镜柜中。每周清洗消毒一次。

三十一.支气管镜室作业程序

1、操作规程：

（1）支气管镜的操作规程：每例按操作规程操作。

（2）支气管镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。 2、记录登记：

（1）支气管镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。 （2）支气管镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记： A、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%。 B、储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查。

C、消毒后的支气管镜每季度衍生物学监测：登记备查。

D、活检钳每月行生物学监测：登记备查。消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌。

E、支气管镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500cfu/ml；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ml；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。

（3）支气管镜使用及维护登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。

（4）支气管镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。

（5）科室医院感染反馈督查意见及整改措施：设记录本按要求记录备查。

三十二.支气管镜护士工作职责及工作程序

1、职责：协助医生作好支气管镜检查诊断及特殊治疗工作，配合做好取活检组织标本及特殊治疗术中配合等。担负着支气管镜及附件的清洗、维修、消毒工作。支气管镜的检查治疗能否顺利进行与护士能否认真清洗、维修、消毒与及时供应有着密切的联系，故护士应有高度工作责任感，认

真对所有器材及时清洗、消毒，确保各种物品处于能用状态。

2、程序：

①提前15分钟上班，衣着整齐，挂牌上岗。消毒处理支气管镜，以保证8点钟正常开始各种检查治疗工作。备齐基础治疗盘内物品，如干纱布、酒精纱布、注射用水、20ml空针、冲洗管等。

②接好线路，检查光源、影像确实处于可用状态。

③检查申请单，若有特殊治疗病人应准备好特殊器材。止血病人应准备好止血物品，如止血药等。

④检查前须核对病人姓名、检查目的等，并做好心理护理，解除病人紧张情绪，以良好的心理状态接受检查。

⑤协助病人摆好卧位，一般采用平卧位，两腿自然伸直，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有干咳，嘱做深呼吸。

⑥检查时思想集中，既要认真观察有无病变，又要注意患者的反应。及时吸出口内分泌物，保持呼吸道通畅。

⑦根据病情熟练配合医生做好夹取活组织病理标本。

⑧检查完毕向患者及家属嘱咐术后注意事项，整理床单位，清洗消毒内镜，准备好消毒液及维修器械工具。对使用的器材认真登记后，进行清洗：先泡入2%戊二醛液体内10-15分钟，然后用注射用水冲洗干净吸干，再进行修整，确保能正常使用。为下一病人作好准备。全部检查结束后将各种物品归位。住院病人写好收费单并督促完成各病区收费记帐。

⑨负责申请单、报告单的质量关，预约时接过申请单应认真逐项检查，不合格的应退回，指出问题，重新填写，以保证我室的申请单、报告单符

合院质量检查的要求。

⑩月底统计工作量，收入情况。

三十三.肺功能室工作制度

一、需做检查的患者，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重患者和外地患者，尽早予以安排检查。

二、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。

三、建立健全各种资料登记存档工作，不准外借。

四、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。

五、肺功能仪均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。

六、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。

七、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。

八、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。

三十四.肺功能室人员职责

一、肺功能室医师职责：

1、诊视病人，了解病情，决定检查项目，提出注意事项。 2、协助技术员对疑难病者，合作不佳病者的肺功能检查。 3、分析评估肺功能检查結果，签发报告。 4、肺功能检查中突发医疗事件的处理。 5、抢救器械及药物的配备、检查。 6、肺功能仪故障的检查及维修联系。 二、肺功能室技术员职责： 1、病者肺功能检查的常规操作。

2、肺功能结果的打印、整理、归档、备案及上报。 3、肺功能及呼吸生理实验前的仪器、器械准备。 4、肺功能仪的清洁保养，接口器及管道的消毒。 5、肺功能室内各种仪器设备的保管和在登记。

三十五.呼吸科抗菌药物临床应用管理制度

为进一步加强我科抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，

有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，按照《2012年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动工作方案》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和省卫生厅《2012年安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，特制定本制度。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革要求，以科学发展观为指导，坚

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