影像外科学重点 doc

外科学重点（题型：A,B,X型，填空，问答，病例）

第二章 无菌术

① 灭菌指杀灭一切活的微生物；消毒指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不需要清除或杀灭所有微生物，如芽胞等。

② 手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法（填空或选择） 方法 高压蒸汽法 煮沸法 火烧法 条件/试剂 104.0~137.3kpa 170kpa，133℃ 100℃ 94%酒精 消毒时间 121~126℃ 15~20min 30min 20~30min 30min 30min 30min 1h 灭菌时间 30min 4~6min 1h 10h —— —— —— —— 6~12h 缝线等 适用范围 耐高温物品、金属、、器械、玻璃、敷料等 金属、玻璃、橡胶类 金属器械 锐利器械、内镜和腹腔镜 2%中性戊二醛 10%甲醛 药液侵泡法 70%酒精 1:1000苯扎溴铵 1:1000氯己定 蒸汽重蒸法 高锰酸钾10g+40%甲醛4ml/0.01m3 第三章 外科病人的体液失调 （重点） 1. 正常血浆PH为7.40±0.05，即7.35~7.45。血钾的正常值：3.5~5.5mmol/L。

2. 血液中的缓冲系统以HCO3ˉ/H2CO3最为重要，两着正常比值HCO3ˉ/H2CO3=20:1。 3. 等渗性缺水和低渗性缺水均无口渴感；低渗性缺水患者尿量先增多后减少。 4. 低渗性缺水的补钠公式：（血钠的正常值：142mmol/L）

需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol/L）-血钠的测得值（mmol/L)]x体重（kg）x0.6（女性为0.5）

5. 高钾血症是促使k+转入细胞内方法：①输入碳酸氢钠溶液；②输注葡萄糖溶液及胰岛素；③对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入20U，作24小时缓慢滴入。 注：本章节很重要，请多看书！

第四章 输血

1. 大量失血时的输血原则：失血量在30%以下时，不输全血；超过30%时，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量；当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺失，并给予补充。

2．输血常见并发症（熟悉） 并发症 发热反应 过敏反应 溶血反应 （最严重） 发生率 2%~10% 3% 发生时间 15min~2h 数分钟后 立即 很少 7~14天（DHTR） 症状 寒战、高热、伴头痛、皮肤潮红 瘙痒/荨麻疹、过敏性休克 疼痛、寒战、高热、呼吸困难、休克、DIC 发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿 1

细菌污染反应 循环超负荷 不高 中老年常见 立即 输血中后期 内毒性休克，DIC 心率加快、呼吸急促、血性泡沫痰 第五章 外科休克（重点）

1.休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。

2.休克的分类：低血容量休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。 3.通常认为收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的表现。

休克指数=脉压／收缩压。指数为0.5多提示无休克；＞1.0~1.5提示有休克；＞2.0为严重休克。

4.感染性休克常继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克。

5.炎症反应综合征（SIRS）的表现：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸急促＞20次／分或过度通气，PaCO2 ＜4.3KPa；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白细胞＞10%。

6.中心静脉压（CVP）的正常值是0.49~0.98KPa（5~10cmH2O）。＜0.49KPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；＞1.47KPa（15cmH2O）时，提示有肺循环阻力增加，心功能不全。中心静脉压受血容量、静脉血管张力等因素影响。 注：此章节很重要，请多看书！

第六章 多器官功能综合征

1．正常成年人尿量为1000~2000mL/d，若少于400 mL/d称为少尿，少于100 mL/d称为无尿。

2.急性肾衰竭（ARF）的临床表现：①轻症ARF可表现为短时的少尿，血肌酐、BUN升高。非少尿型ARF可有氮质血症，尿量可＞1 L/d，甚至每天数升。酸中毒与高血钾不显著；②重症者少尿期短于2周，少尿时间越长，预后越差。可出现水中毒、高血钾、低钠血症、嗜睡、肌无力及心律失常。

第七章 麻醉

1、 麻醉前用药的目的：a消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，是病人在麻醉前能够情绪安

定，充分合作；b提高病人的痛域，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；c抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥，一方发生误吸；d消除因手术或麻醉引起的不良反射。 2、 常用麻醉前用药见书P68.表7-3

第八张 重症监测治疗与复苏

1、 A（airway）：指保持呼吸道通畅，B（breathing）：指进行有效的人工呼吸，C（circulation）：

指建立有效的人工循环。

2、 胸外心脏按压的部位在胸骨下1/2处。将一手掌根部置于按压点，另外一手掌根部覆于

前者之上。手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4~5cm。推荐胸外按压频率为100次/分。

第十章 围手术期处理

1、术前肠道准备：从术前8~12小时开始禁食，术前4小时开始禁水：涉及胃肠道手术者，术前1~2日开始进行流食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。经直肠手术术前2~3

2

天口服肠道制菌药物，术前清洁洗肠，留置胃管。

2、术前常规禁食的主要目的是防止围手术期的呕吐及误吸。

第十二章 外科感染

1、 外科感染按病菌种类和病变性质可分为非特异性感染和特异性感染。

2、 疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，感染好发于

颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。

3、 痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以

金黄葡萄球菌为主。

4、 皮下急性蜂窝织炎：是皮下疏松结缔组织的急性细菌感染。致病菌多为溶血性链球菌、

金黄葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。 5、 丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，，为乙型溶血性链球菌侵蚀所致。好发部位是下

肢与面部。

6、 破伤风的临床表现：典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强

烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌。相应出现的征象为：张口困难，牙关紧闭，苦笑面容，颈项强直，，角弓反张；尿潴留，呼吸困难。

7. 鉴别诊断：①化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛；有剧烈、头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清；脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多症。②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞肌抽搐为主。喝水不能下咽，并留大量口涎，病人听见水声或者是看见水，咽肌立即发生痉挛。

8. 破伤风治疗原则：消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。

9. 抗毒素用于治疗破伤风，目的是中和游离的毒素。（破伤风可能考案例等记住以上表现，鉴别，治疗）

第十三、十四章 创伤、烧伤、冷伤、咬螫伤（案例题）

7、 创伤后的神经内分泌系统变化为下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴、交感神经—肾上腺髓质

轴和肾素—血管紧张素—醛固酮系统三个系统相互协调，以对抗致伤因素的损害。 8、 创伤组织修复过程的三阶段：局部炎症反应阶段、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段、

组织塑形阶段。 1. 烧伤面积的估算：（烧伤会考病例分析，要弄懂）

部位 占成人体表 ％ 占儿童体表％ 头颈包括： 发部 3

面 3 （头颈共占9 ％） 共占 9+（12—年龄） 颈 3 双上肢包括：上臂 7

前臂 6 （双上肢占9×2 ％） 共占9 ×2 双手 5

躯干包括： 躯干前 13

躯干后 13 （共占9×3 ％） 共占9×3 会阴 1 双下肢包括：双臀 5 双大腿 21

双小腿 13 （共占9×5+1 ） 占9×5+1-（12-年龄） 双足 7

3

2. 烧伤深度判断 Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮，生发层健在。

（三四度分法） 浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮层、真皮乳头层，尚余部分生发层。 深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层（网状层），尚余皮肤附件。 Ⅲ度烧伤：伤及全层皮肤，皮下脂肪、肌肉、骨骼 3. 烧伤严重程度分类： 轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下。

中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积11%~30%，或Ⅲ度烧伤面积不足30%， 可合并只有下列情况之一者：①休克；②复合伤；③呼吸道烧伤。

重度烧伤：总面积50%以上或Ⅲ度烧伤面积20%以上。 Ⅰ度烧伤不能算面积。

4. 吸入性损伤是由热力、烟雾引起的呼吸道以致肺实质的损害。在相对封闭的火灾现场，死于吸入性窒息者多于烧伤。

5. 烧伤病人基本病理变化时早期大量体液丢失，出现低血容量休克。小儿烧伤面积10%以上，成人超过15%可能发生休克，需输液。输液公式如下：书P183

伤后第一个24h输液量=1%面积x每公斤体重x1.5（胶质、电解质液）+2000（基础水分） 晶体：胶体=2：1或1:1（特重）

第二个24h输液量=胶体、电解质为第一个24h的一半+2000

根据输液公式，第一个24h的输液总量，一般伤后8h补入总量的一半，另一半液体在烧伤16h内输入。次序为先晶体、胶体后基础水分。 第十六章 肿瘤 良、恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 生长缓慢 呈膨胀性生长 外表规则，多呈球形 有包膜，界限清楚，活动度好 质地中等，不发生转移，预后较好 恶性肿瘤 生长较快 呈浸润性或外生性生长 外表不规则，呈溃疡型、外生型和浸润型 无包膜，界限不清楚，与正常组织有粘连，活动差 质地较硬，常发生转移，预后差 十九章 脑疝 1.小脑幕切迹疝的临床表现：①颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑庙患者视神经乳头水肿可有可无。 ②瞳孔改变:病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进 展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下 垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失 可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。③运动障碍:表现为病 变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严 重时可出现去脑强直发作④意识改变:可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。⑤生命体征紊乱:表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41 \以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。

2.枕骨大孔疝的临床表现：颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。

二十章 颅脑损伤

一、头皮血肿

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头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次可分为皮下血肿、帽状键膜下血肿和骨膜下血肿三种。皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨X线摄片作鉴别。帽状键膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤等。

第二节颅骨损伤

1.颅骨骨折按部位分为：

1）颅前窝骨折：可有鼻出血，眶周广泛淤血斑（”熊猫眼征”），脑脊液鼻漏，可有嗅神经和听神经损伤。

2）颅中窝骨折：脑脊液鼻漏和耳漏。

3）颅后窝骨折：乳突部皮下淤血斑（Battle征），枕下部肿胀及皮下淤血斑。 2.(一)脑震荡临床表现（选择题）：主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘(retrograde amnesia)。 （二）弥散性轴突损伤：主要是受伤当时立即出现的昏迷时间较长。 3.硬脑膜外血肿临床表现与诊断：（“中间清醒期”见于硬膜外血肿（选择题） 1.）外伤史颅盖部，特别是颞部的直接暴力等。

2.）意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑庙所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种:①当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤)，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑庙的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期;②如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍;③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疮时才出现意识障碍。大多数伤员在进人脑庙昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑庙发生。

3）.瞳孔改变：小脑幕切迹庙早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯颅前窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。

4）锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征;如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑病或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑庙晚期表现。

5.）生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高，严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生。额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹庙而直接发生枕骨大孔庙，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生 CT检查:若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。

第二十四章 颈部疾病

1. 声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配；喉上神经分支为：内支（感觉支）分布在

喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。 2. 按引起甲亢的原因可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤。

3. 甲亢常用的特殊检查方法有：基础代谢率测定、甲状腺摄131碘率的测定、血清中T3

和T4含量的测定。

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4. 甲状腺手术并发症：术后呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、

甲状腺功能低下和甲状腺危象。 注：此章节很重要，请多看书！

第二十五章 乳房疾病

1.淋巴转移：（四个输出途径）

⑴ 经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管侵入静脉血流→远处转移。

⑵ 向内侧→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉。

⑶ 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房转移到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结

⑷ 乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏。 2. 临床表现 1.最多见乳房的外上象限（45～50％），乳头 、晕（15～20％），内上象限（12～15％）。 1） 乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，境界不清，不易推动。 2） 乳癌局部体征: ⑴ 癌肿处皮肤凹陷，侵及Cooper’s韧带，“酒窝征”

⑵ 乳头内陷和乳头偏位：⑶ “橘皮样” 改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致。

第二十六章 胸部损伤

1. 多根多处肋骨骨折可引起连枷胸。

2. 肋骨骨折的临床表现：①症状：局部疼痛；②体征：胸壁畸形，局部压痛，骨摩擦音；

③继发表现：血胸、气胸；④X线：可见骨折线及错位。 3. 气胸分类：①闭合性气胸：胸内压低于大气压，纵隔健侧移位；②开放性气胸：等于大

气压，纵隔健侧移位，纵隔扑动；③张力性气胸：高于大气压，纵隔显著健侧移位，腔静脉受压：纵隔及皮下气肿。 4. 闭式胸腔引流的适应症见书：P318

5. 气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间

隙。

二十九章 肺部疾病

1.肺癌分型：1.鳞状细胞癌2.小细胞癌3.腺癌4.大细胞癌5.腺鳞癌6.多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌7.类癌8.唾液腺型癌9.未分类癌。

2.临床表现：肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤一风感冒。当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血;大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

晚期：肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象:①压迫或侵犯隔神经，引起同侧19肌麻痹;②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑;③压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高;④侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性;大量积液，可以引起气促;有时癌肿侵犯胸膜

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及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛;⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难;⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤(Pancoast's tumor)，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。

少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节病综合征(柞状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。

3.检查手段：1、x线诊断2、痰细胞学检查3、支气管镜检查4、纵隔镜检查5、正电子发射断层扫描6、经胸壁穿刺活组织检查7、转移病灶活组织检查8、胸水检查9、剖胸检查 第30,34章

1.食管病理分期：A髓质型 B。jun伞型（菜花型） C溃疡性 D缩窄型

2.食管癌的临床表现：A.在临床上，食道癌的癌前状态多是食管上皮发育不良 B.食道癌的早期症状一般有胸骨后不适症状、偶有烧灼感或疼痛现象，在进食时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某一部位有停滞或轻度梗阻感，下段食管癌还可以引起剑突下或上腹不适、呃逆、嗳气 C.食道癌的中晚期症状比较明显主要就是在进食时出现吞咽困难、梗阻、有疼痛现象、偶有大出血、患者声音变得嘶哑、体重下降严重以及出现厌食现象 D.食道癌终末期会出现的症状和并发症：恶性液体物质、出现严重脱水、器官机能衰竭、纵隔炎、脓肿现象、肺炎、致死性大出血、黄疸现象、患者出现呼吸困难，甚至是重度昏迷

3.食管癌的鉴别诊断：早起吞咽困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。 4.腹股沟疝的临床表现（选择）：腹股沟区可复性的包块，即患者直立或腹压增高时腹股沟区出现包块，平卧后包块消失。早期患者可能没有任何症状，但是随着病程延长，轻者有下腹不适，腹股沟区局部坠胀的感觉，重者可以影响工作及生活，甚至无法工作。一旦出现腹股沟疝嵌顿的情况，就可出现腹痛、肠梗阻，甚至肠坏死、穿孔，危及生命。 15.腹股沟疝的鉴别诊断（选择）：睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、隐睾、急性肠梗阻

5.治疗方案：A非手术治疗：一岁儿童，可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环；老年人或其他其他严重疾病，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。B手术治疗：传统的疝修补术，无张力疝修补术，经腹腔镜疝修补术。

第三十五章 腹部损伤可能与急性腹膜炎结合考病例（看书） 第三十六章 第一节 急性弥漫性腹膜炎 病因 1.继发性腹膜炎,继发性化脓性腹膜炎最常见..。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。

2.原发性腹膜炎。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进人腹腔的途径一般为:①血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。

临床表现 1.腹痛是最主要的临床表现。2.恶心、呕吐。3.体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。4.感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。5.腹部体征。腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。6，直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

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诊断 根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结 果等，综合分析，腹膜炎的诊断一般是比较容易的。

治疗 (1)体位:一般取半卧位，(2)禁食、胃肠减压: (3)纠正水、电解质紊乱: (4)抗生素。（5）手术原则，处理原发病、彻底清洁腹腔、充分引流。

第二节腹腔脓肿 病因 临床表现 膈下脓肿 平卧时隔下部位最低，脓液易积聚。 全身症状重。刺激隔下产生胸膜炎。70%均可保守治愈。 非手术治疗。 B超引导下穿刺抽脓。手术治疗。 盆腔脓肿 腹腔的最低位，脓液易积聚 肠间脓肿 脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间 伴直肠或膀胧刺激症可有腹部化脓感染的状。腹部检查多阴性。症状。可用B超、CT直肠指检可触及波动诊断。 感的肿物 非手术治疗。经肛门非手术治疗。B超引引流。经后弯窿引流。 导下穿刺抽脓。剖腹探查。 治疗 第三十七章 胃十二直肠疾病

1.胃十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。其并发症为：穿孔、出血、幽门梗阻及感染。

2.外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。

3.胃十二指肠溃疡发病是多个因素综合作用的结果，其中主要为胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制破坏。

4.急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，是常见的外科急腹症。其临床表现为 症状：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，多在夜间空腹或饱食后突然发生； 可出现呕吐、恶心、面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降； 当腹腔内大量渗出液稀释了漏出的消化液时，腹痛可略减轻； 继发细菌感染出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。 体征：腹膜刺激征---全腹压痛、反跳痛、腹腹肌紧张呈 “板样”强直，右上腹最明显； 叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音； 听诊肠鸣音消失或明显减弱。

辅助检查：实验室检查可见白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高； X线检查可见膈下新月状游离气体影。 5.鉴别诊断 疾病 急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎 症状 骤起上腹部刀割样剧痛，波及全腹 右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，放射至右肩 腹痛由轻到重，多位于上腹部偏左并放射至背部 8

体征 腹膜刺激征、肝浊音界缩小或消失 墨菲式征阳性、腹膜刺激征、胆囊肿大 上腹部压痛，常无明显肌紧张 辅助检查 X线检查可见膈下游离气体 X线检查膈下无游离气体，B超提示胆囊炎或胆囊结石 X线检查膈下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀 急性胰腺炎

急性阑尾炎 症状较轻，右下腹痛 右下腹麦式点压痛及包块、无腹壁板样强直 优点 操作简便、手术时间短、安全性高 X线检查膈下无游离气体，可见盲肠扩张和气液平面 6.急性胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗及其适应症 手术治疗 单纯穿孔缝合术 适应症 ③ 穿孔时间超出8h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出者 ④ 既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症 ⑤ 因其他系统器质性疾病不能耐受急性彻底性溃疡手术 ① 病人情况良好，穿孔在8h内或超过8h，腹腔污染不严重 ② 慢性溃疡病人曾行内科治疗，或治疗期间穿孔 ③ 十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者 彻底性溃疡手术 一次性同时解决穿孔和溃疡两个问题 7.治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式：迷走神经切断术和胃大部分切除术 8.胃大部分切除后胃肠道重建基本方式：胃十二指肠吻合或胃空肠吻合 9.胃大部分切除术有3种及各自优缺： 种类 毕I式胃大部分切除术 方法 远端胃大部分切除后，将残胃与十二指肠吻合 优点 接近正常解剖生理状态 减少胆汁胰液反流入胃，并发症少 不致张力过大，术后溃疡复发率低 切除困难时可行溃疡旷置 不致张力过大，防治术后胆胰液进入残胃，减少反流性胃炎的发生 缺点 有一定张力，手术困难致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会 改变了正常解剖生理关系，易反流，术后并发症和后遗症较毕I多 改变了正常解剖生理关系 毕II式胃大部分切除术 远端胃大部分切除后，将十二指肠残端缝合关闭，残胃和上端空肠端侧吻合 远端胃大部分切除后，将十二指肠残端缝合关闭，在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm空肠与空肠近侧断端吻合 伟大不切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 10.胃迷走神经切断术包括：

迷走神经干切除术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 11.胃癌稍做了解。。。。

① 幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一 ② 胃癌好发部位以胃窦为主，其次为胃底贲门部

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③ 胃癌的主要转移途径是淋巴转移

④ 进展期胃癌最常见的临床症状为疼痛与体重减轻 第三十八章 小肠疾病 （肠梗阻是重点）

1. 肠梗阻的典型主要临床表现：腹痛，呕吐，腹胀，停止自肛门排气排便。 2. 治疗：（1）基础治疗：胃肠减压，纠正水，电解质，酸碱失衡，防止感染和中毒。 （2）解除梗阻：粘连松解术，肠切除吻合术，肠造口术等。 第三十九章 ，四十章

1.阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生。约占60%，多见于年轻人。

2.急性阑尾炎的临床病理分型：1、急性单纯性阑尾炎；2、急性化脓性阑尾炎；3、坏疽性及穿孔性阑尾炎；4、阑尾周围脓肿。 3.急性阑尾炎的临床诊断

1)腹痛 约70%～80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。

2)体征 1、右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点。 2、腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。 3、右下腹包块。

4.治疗 : 不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择不同：1、急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。2、急性化脓性阑尾炎：行阑尾切除术3、坏疽性及穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利用术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。4、阑尾周围脓肿：脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。 5.阑尾切除术的技术要点：

1、 麻醉 2.切口选择 3.寻找阑尾 4.处理阑尾系膜 5.处理阑尾根部。 6.急性阑尾炎的并发症？

1、 腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果 2.内、外瘘形成 3.化脓性门静脉炎 7.阑尾切除术后并发症？

1)出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血. 2)切口感染：是最常见的术后并发症

3)粘连性肠梗阻：也是阑尾切除术后的较常见的并发症. 4)阑尾残株炎5)粪瘘。

8.(一)结肠癌临床表现:早期常无特殊症，发展后主要有下列症： 1)、排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。 2)腹痛 定位不确切的持续性隐痛3)、腹部肿块

4)肠梗阻症状 左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。 5)全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等 （二）诊断：

1、 1）I级亲属有结直肠癌史者 2） 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史

3） 大便隐血试验阳性征

4） 以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史

及精神创伤史。

（三）治疗： 原则上是以手术切除为主的综合治疗。

1、 有半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。 2、 横结肠切除术：适用于横结肠癌

3、 左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌

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4、 乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用不

同的处理方法（详细请参看书上P490）

直肠癌

（一）手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法

（二）手术治疗的方法？（经典术式是Miles术和Dixon术）

1、 局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。 2、 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌 3、 经腹直肠癌切除术（Dixon术）：是目前应用最多的直肠癌根治术。 3. 经腹直肠癌切除、近端造口，远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于因全身一般情

况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。 第四十一章 肝疾病

1.肝癌手术治疗的方案：1）肝切除：为目前肝癌首选和最有效的方法。2）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉化疗栓塞，激光等。3）根治性切除术后复发性肝癌的再手术治疗。

第四十二章 门脉高压症

1、 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支：

（1） 胃底、食管下段交通支。（门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底

静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉）

（2） 直肠下端、肛管交通支。（门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静

脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉）

（3） 前腹壁交通支。（门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，

分别流入上、下腔静脉）

（4） 腹膜后交通支。（在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互

吻合）

第四十三章 胆道疾病

1、 左肝管长约2.5~4cm，右肝管长约1~3cm.肝总管直径为0.4~0.6cm； 2、 胆总管长约7~9cm，直径0.4~0.8cm.

3、 肝外结石的临床表现：一般平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现

腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸（黄、热、痛）的临床表现。 4、 急性结石性胆囊炎：

病因：a、胆囊管梗阻； b、细菌感染 病理分类：a、急性单纯性胆囊炎；b、急性化脓性胆囊炎；c、急性坏疽性胆囊炎（并发穿孔、内瘘、周围脓肿）

临床表现：右上腹痛，疼痛放射到右肩、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。Murphy征阳性、右上腹腹膜炎体征等。 5、 慢性胆囊炎见书P551.

6、 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎。 病因：梗阻、结石、寄生虫、狭窄、肿瘤。

临床表现：多数有较长胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。

治疗：原则是紧急手术解除胆管梗阻，有效降低胆管内压力。 第四十九章 周围血管和淋巴管疾病

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1.雷诺综合征：是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激和情绪波动时发病。

2.原发性下肢静脉曲张：有下列实验有助于诊断：① 大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg实验）；② 深静脉通畅试验（Perthes实验） ③交通瓣膜功能实验（Pratt实验）。

第52,53章 泌尿系统损伤

1. 肾损伤临床最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。

2. 肾损伤的主要临床表现有：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。

3. 肾损伤的治疗：其处理与损伤程度直接相关。轻微肾损伤经短期休息可康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。 4. 保守治疗的步骤：（1）绝对卧床休息2-4周，病情稳定，血尿消失后才可允许病人离床运动。（2）密切观察（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。（4）

早期运用广谱抗生素以预防感染。（5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。 5 运用手术治疗的肾损伤包括开放性肾损伤和闭合性肾损伤（严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤）。

6 膀胱损伤要完善哪些检查？ （1）导尿实验：（膀胱损伤时，导尿管可顺利插入膀胱（尿路损伤常不易插入），进流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注入灭菌生理盐水200ml，片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量很大，提示膀胱破裂。）

（2）膀胱造影:（自导尿管注入15%泛影葡胺300ml，拍摄前后位片，抽出造影剂后再拍片，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影衬托的肠绊。也可注入空气造影，若空气进入腹腔，膈下见到游离气体，则为腹膜内破裂。）

7.男性前尿道损伤多发生于球部。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，使膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖部撕断。

8.急性肾盂肾炎：致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。

9.急性肾盂肾炎的临床表现为发热、腰痛和膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛和血尿） 10．急性肾盂肾炎的尿细菌培养每毫升尿有10^5（5次方）以上。 第五十四章 泌尿系统结核（考得不多）

1.肾结核临床表现：1）典型症状：尿频，尿急，尿痛。2）血尿：终末血尿（常在膀胱刺激症状之后出现，而泌尿系肿瘤所致结核为全程无痛性血尿为鉴别3）脓尿4）腰痛和腰部肿块5）全身症状：盗汗等结核症状。 2.输精管结核呈“串珠样”改变。

第五十五章 泌尿系统梗阻 （考得多）

1.输尿管梗阻后尿液的返流的四个途径：肾盂淋巴返流；肾盂静脉返流；肾盂肾窦返流；肾盂肾小管返流。

2.前列腺增生发病的两个重要因素：老龄和有功能的睾丸。 3.前列腺癌好发于外周带，前列腺增生好发于移行带。 4.梗阻发生在肾盂及输尿管膀胱开口以上称为上尿路梗阻；梗阻发生在膀胱及其以下称为下尿路梗阻。

5.前列腺增生的临床表现（重点）：

（1）多在50岁以后出现症状，是早出现的症状是尿频，且逐渐加重，夜尿次数增多。 （2）最重要的症状是：排尿困难，典型表现为排尿迟缓，断续，尿流细而无力﹑射程短﹑

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终末滴沥，排尿时间延长，排尿不尽等。梗阻加重到一定程度时可出现充盈性尿失禁，急性尿潴留等。

（3）前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显膀胱刺激征（尿频，尿急，尿痛），无痛性肉眼血尿。长期排尿困难还可引起腹股沟疝，内痔等。

6．前列腺增生的诊断：50岁以上男性患者出现典型排尿不畅等+以下检查。 1）直肠指诊是诊断前列腺增生的重要步骤，触及肿大的前列腺。

2）B超：确定其大小。 3）尿流率检查：可确定梗阻的程度，最大尿流率〈15ml/s表明排尿不畅；若〈10ml/s则梗阻严重，考虑手术。 4）前列腺特异性抗原（PSA）：对排除前列腺癌重要，正常值为4ng/ml. 5)放射性核素肾图：了解有无梗阻及肾损害。

7.前列腺主要与下列疾病鉴别：膀胱颈挛缩（前列腺体积不增大），前列腺癌（血清PSA升高），神经源性膀胱功能障碍。

8.前列腺增生的治疗：1）等待观察：症状轻，不影响生活与睡眠。 2）药物治疗：常用药物a受体阻滞剂，5a还原酶抑制剂。 3）手术治疗：经尿道前列腺切除术（TURP）,电切镜。4）其它：激光疗法，热疗等。

7.肾积水以右侧多见，一般经静脉尿路造影确诊，尿路梗阻以狭窄最常见。

8.泌尿系统梗阻按性质分为机械性梗阻和动力性梗阻；按梗阻程度分为部分性~和完全性~。 第56章 尿石症

1. 尿结石的成分及特性：草酸钙结石最常见，磷酸盐，尿酸盐，碳酸盐次之，膀胱胺结石

罕见。草酸钙结石：质硬，粗糙不易碎，不规则，呈桑葚样，棕褐色，平片易显影。磷酸钙，磷酸镁胺结石与尿路感染有关，易碎，表面粗糙，不规则，呈鹿角形，灰白色，黄色或棕色，平片可见多层现象。尿酸结石：质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，不被平片所显影；膀胱胺结石：罕见的家族性遗传病所致，光滑呈蜡样，淡黄或棕黄，平片不显影。

2. 双侧上尿路结石的手术治疗原则（问答，多选，案例可有）：①双侧输尿管结石时，一

般先处理严重侧，条件允许时，可同时行双侧输尿管结石。②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。③双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。 3. 酸性尿液中易形成膀胱胺结石；碱性尿液中易形成磷酸镁铵结石（酸化治疗）。 4. 上尿路结石的主要症状：疼痛和血尿。 5. 输尿管有三个生理狭窄处：肾盂输尿管连接处，输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段。

并以输尿管下1/3多见。

附加：外科学习题（仅供参考,用于提供一些复习思路，熟悉题型）

（一）B型题： A.高压蒸汽消毒103.9KPa B.煮沸1h C.高压蒸汽137.2KPa D.10﹪甲醛浸泡 E.1:1000新洁尔灭溶液浸泡

1.敷料类的灭菌处理 （C） 2。可能有芽孢细菌污染的金属器械的灭菌处理（B） 3.有机玻璃，塑料类物品的灭菌处理（A）

A.金黄色葡萄球菌 B.溶血性链球菌 C.大肠杆菌 D.变形杆菌 1.丹毒的致病菌为（B） 2.痈的致病菌为（A） (二)A型题：

1.低钾性碱中毒可能见于下列哪种情况 （B）

A.尿中毒 B.胃手术后 C.术后少尿 D.严重创伤 E.大量

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(三)填空题：

1.前列腺增生好发于：移行带；前列腺癌好发于：外周带 （四）案例：（该例题很有可能在考试中出现类似题目，须弄懂，记住数值等）

1.一男性29岁，工作时被开水烫伤，入院查体：神志清楚，但烦躁，心率100次/分，呼吸28次/分，见胸腹部红斑性烧伤，无水泡，双手及双下肢见大水泡，部分水泡皮撕裂，痛觉敏感。试计算（1）烧伤面积是多少？（2）第一个24h补液量是多少？（3）第一个24h补液成分是多少？（注：体重=60kg，生理量=2000ml） 答：（1）烧伤面积：5%+46%=51%（胸腹部红斑性烧伤，无水泡所以不计；双手及双下肢各占5%和46%）。

（2）第一个24h补液量=丢失量+生理需要量

丢失量=烧伤面积×体重（kg）×1.5（ml）=51×60×1.5=4590ml 生理需要量=2000ml,所以第一个24h补液量=4590ml+2000ml=6590

（3）烧伤面积＞50%为特重烧伤，晶体：胶体=1:1，丢失量仅含晶体与胶体；而生理盐水需要量仅给水，故晶体：2259ml;胶体：2259ml,水分为2000ml。

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