护理文件书写的具体规范要求
更新时间:2024-07-10 11:38:01 阅读量: 综合文库 文档下载
护理文件书写的具体规范性要求
(讨论稿)
护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求
护理文件是病历的重要组成部分,医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是: 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(一)书写统一为签字笔书写,不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写可以使用。
(三) 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,应当用签字笔双线横行划在错字(句)上,就近写上正确字(句),一般不超过2个字,每篇不得超过3处,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件,应当经过在本医疗机构合法执业
的护士审阅、修改并签名。
(五)因抢救急危病人,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。 二、 体温单的书写/绘制要求
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项填写完整,填写“日期”栏时,住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2015-03-26);每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期(如08)。 眉栏中年龄应带单位如:30岁或8月。床号无需带单位,直接写阿拉伯数字。 (二) 住院天数以入院当天为第一天标记为“1”不需加“0”如“01”。填写“手术(分娩)后日数”时,以手术(分娩)次日为第一日,依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术,则不需填完14天,而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日,再填写至14天。三次以上手术以此类推。
(三) 在40℃—42℃间相应时间格内,纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填
写,入、出院时间应当以“入院—X时X分”死亡时间应当以“死亡—X时X分”的方式表述。
(四) 精神科病人外出(请假)离院需向主管医生作书面外出声明,由护士在体温单呼吸线10—15次处用签字笔统一注明“外出”,患者返院时需补测绘制一次体温。综合科测体温时,患者自行外出者,原则上应补测,如不能补测,则在呼吸线10—15次处用签字笔注明“外出”。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线10—15次处用签字笔注明\拒测”,请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (五)大便次数:每24小时记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示,灌肠符号用“E”表示,0/E表示灌肠后无大便排出,1/E表示灌肠后大便1次,1 1/E表示灌肠前自解大便1次,灌肠后又大便1次。“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
(六)液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量(昨日08:00到今日08:00 ),用ml表示,分别填写于相应栏内。若未能达到24小时则以实际小时计算,从医嘱下达之日起止次日08:00止。如:上午11点下达医嘱,次日应21小时的出入量总结。
(七)血压、体重应当按护理常规测量,精神科每周至少记录一次, 或遵医嘱。血压统一用mmHg表示,体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因
病情不允许测体重时, “拒测”表示。记录方式:收缩压/舒张压( 120/80 ),体温单前有单位时,在填写测量值时就无需再带(mmHg)。医嘱每日监测血压3次以下者,直接在体温单上书写,3次以上(含三次)需在一般护理记录单上填写。
(八) 体温绘制
1.体温符号:口腔温度以蓝“●”表示,腋下温度以蓝×表示,直肠温度以蓝○表示。使用体温枪测量的科室值无需加0.5℃直接用蓝×表示。
2.按测量度数,用蓝笔绘制于体温单上,相邻的体温用蓝线相连,如在同一平行线上不连线。
3. 新入院病人前三天(包括入院当天)每日测量4次体温(8—12—16—20),三天后无特殊每日测量2次(8—16)手术后病人每日测量4次体温时间(8—12—16—20),连续测量3天,(包括手术当天共4天)。一般病人每日常规测量2次体温。发热病人39≥T≥37.5,每日测四次(8—12— 16—20),T≥39每日测六次(4—8—12—16—20—24)。体温正常后连续测量3天(包括发热第一天)。病重病人每日测4次,病危每日测6次。
4.体温≥39应做物理降温,物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示,绘制在物理降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与物理降温前的温度相连,若体温无改变,在原体温
符号外划一红圈;下次测得的温度应与降温前的温度相连;若病人高热经多次物理降温,应将体温变化情况在一般护理记录单上记录。
5. 体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v\表示核实。
6.体温低于35℃,在35℃线处用蓝笔划一蓝点,并在蓝点处向下划一蓝箭头表示,长度不超过2小格,并与相邻的温度相连。
(九) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示,相邻的脉搏用红线相连,如在同一平行线上不连线。 脉搏短绌时,心率以红圈表示,相邻的心率用红线相连,在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。当脉搏与体温相重叠时,先划体温符号,再用红笔在其外划红圈表示。
(十) 呼吸曲线的绘制:呼吸用阿拉伯数字表示呼吸,相邻之间的数值应上下错位开。 三、 医嘱及医嘱执行单书写要求
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应与开据医嘱的医师联系,确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。 执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内。
正在阅读:
护理文件书写的具体规范要求07-10
二年级下册数学:全册教案(Word版,122页) - 图文06-24
SBR法处理豆制品废水过程中ORP与COD的相关性08-31
铁路客运专线钻孔桩施工方案 精品03-16
数控技术应用专业专业结构与产业结构吻合度状况调研报告07-12
屋顶花园,设计规范11-07
瘦金体字体是由谁所创02-07
第三章 吸毒检测及吸毒成瘾认定的法律知识.doc单选08-25
文化07-02
- 多层物业服务方案
- (审判实务)习惯法与少数民族地区民间纠纷解决问题(孙 潋)
- 人教版新课标六年级下册语文全册教案
- 词语打卡
- photoshop实习报告
- 钢结构设计原理综合测试2
- 2014年期末练习题
- 高中数学中的逆向思维解题方法探讨
- 名师原创 全国通用2014-2015学年高二寒假作业 政治(一)Word版
- 北航《建筑结构检测鉴定与加固》在线作业三
- XX县卫生监督所工程建设项目可行性研究报告
- 小学四年级观察作文经典评语
- 浅谈110KV变电站电气一次设计-程泉焱(1)
- 安全员考试题库
- 国家电网公司变电运维管理规定(试行)
- 义务教育课程标准稿征求意见提纲
- 教学秘书面试技巧
- 钢结构工程施工组织设计
- 水利工程概论论文
- 09届九年级数学第四次模拟试卷
- 书写
- 护理
- 具体
- 规范
- 要求
- 文件
- 部编语文八年级下册第三单元第10课 小石潭记 同步训练1
- 浙江2008年4月教师资格认定培训考试心理学(中学)
- 小学语文第十二册整册教案(苏教版)
- 苏教版二年级上语文第二单元复习
- 房地产开发企业采购舞弊风险管理
- 华南理工大学在职研究生含金量高吗
- Win8空闲内存就一定快吗
- 2018年部编版一年级语文下册语文园地八(同步练习)试卷(含答案
- 五项管理行动日志word版
- 新人教版七年级语文上册29《盲孩子和他的影子》课时练习(1)-2019
- 高考语文试卷(陕西卷)
- 胸部体格检查考试考核评分标准
- 事业单位考试备考:公文写作试题(含答案)
- 党管武装述职报告(2007)1
- 2012年甘肃省一万名考试公共基础及答案
- 2013海淀区高三年级第二学期期末练习数学文科
- 浙江省2005年10月中学教师资格认定培训考试(心理学)
- 东方市日用百货零售名录2018版137家
- 施工8大伤害
- 苹果的发展历史 - 图文