野生采集调查表 版本30 COFCC-CX01-022

野生采集调查表 版本：3/0 COFCC-CX01-02/2

有机食品认证调查表

（野生资源采集和初加工产品）

申请人全称______________________________

负责人（法人）（签字、盖章）___________

申请日期_________年_______月_________日

中绿华夏有机食品认证中心

地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081

电话：010-62131329 传真：010-62131330 E-mail：cofcc@126.com

发布日期：2008年7月22日 实施日期：2008年7月22日

野生采集调查表 版本：3/0 COFCC-CX01-02/2

注 意 事 项

1. 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 2. 本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。

3. 本表涂改后无确认章（签字）无效。

4. 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。 5. 本表交付后不再受理补充修改说明材料。 6. 所有表格的栏目不得空缺，不填写的须说明理由。

7. “初加工”指的是采集之后清洗、分选、干燥等简单物理处理过程；其他加工工艺复杂的产品需另填写食品加工部分《有机食品认证调查表》。

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第一部分：项目基本情况

1、基地名称与永久地址：

基地中文名称 所 有 者 地 址 负 责人 姓名 邮 政 编 码 电 子 信 箱 网 址 国有（ ） 集体（ ） 民营（ ） 省 市（区） 县 乡 村 职 务 电 话 传 真 2、加工企业名称与永久地址：

加工企业名称 所 有 者 地 址 邮 政 编 码 电 子 信 箱 负 责 人姓名 国有（ ） 集体（ ） 私营（ ） 省 市（区） 区 街 号 电 话 传 真 职 务 3、产品销售概况： 国内销售情况 出口情况 出口国 销售总量（吨）： 销售总量（吨）： 销售额（万元）： 销售额（万元）： 4、有机产品生产历史：

除了申请的产品外，是否还生产其它的常规产品；如是， 填写常规产品的名称、规模 本基地（厂）何时开始有机产品生产 此前何时通过了那家认证机构有机认证? 如是，提供证书复印件等证明材料 此前何时通过了那家认证机构何种认证？ 如是，提供证书复印件等证明材料 此前是否被拒绝通过认证？哪家认证机构？何种认证？被拒绝的原因？ 5、为何进行有机食品生产？

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动机： 主要优势： 主要问题： 6、项目组织结构

请说明野生资源采集的组织模式（与采集者之间的关系）以及管理组织机构 7、前次认证整改要求完成情况（包括其它认证机构）：

无整改要求 整 改 要 求 时 限 完成百分率（％） 整改是否及时 是 否 根本未 改 进 备 注 8、其他应补充说明的重要问题（包括项目历史、公司构架及开展的业务、基 地生产历史情况等）

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第二部分 基地生态环境情况

1、基本情况

海 拔 高 度（米） 年 降 水 量（mm/年） 无 霜 期（天/年） 年平均气温（℃） 森 林 覆 盖 率（％） 2、简述当地生态系统特征

3、当地主要环境问题：

问 题 水 土 流 失 树 木 过 度 采 伐 化 学 物 质 污 染 土 地 盐 碱 化 生物多样性破坏 存在与否 问 题 风 沙 浸 蚀 水 资 源 浪 费 破 坏 水 体 富 营 养 化 土壤板结、腐殖质减少 空 气 污 染 存在与否 4、环境污染情况说明

4.1请详细描述野生资源采集地区范围内及其周边环境中存在的污染源（如：农药、工业废水、废气等）

4.2如果采集地位于农业种植区或放牧区中，请对此区域内的农业生产方式和放牧方式加以说明，并且列出当年所有的种植作物以及所使用的农药化肥等

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/pfkf.html