保险四大基本原则案例及分析

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保险四大基本原则案例及分析

一．最大诚信原则

案例?末完全履行告知义务拒赔案 案情介绍

1996年3月?某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌 (亲属因害怕其情绪波动?末将真实病情告诉本人)住院治疗?手术后出院?并正常参加工作。8月24日?龚某经吴某推荐?与其一同到保险公司投保了简身险?办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月?龚某旧病复发?经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份?到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交的有关证明时? 发现龚某的死亡病史上?载明其曾息癌症并动过手术?于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不期自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩?双方因此发生纠纷。 分析与结论 对于此案的处理?保险公司内部形成了两种意见。持第一种观点的人认为:被保险人投保时虽已实际患严重疾病?但本人并不知道?而且对一般投保人而言?是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况?尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。何况在法律上?违反告知义务的认定?须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的\足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实\如实告知保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知? 则看不出他存在任何过错。在这种情形下?除非保险人能举证对方的过错?否则既然合同已成立?保险人应根据条款承担责任。 另一种见解认为:本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗?但因家属和医师的善意隐瞒?被保险人并不清楚自己患有何种疾病?导致在投保时未予告知。仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况?保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论?告知义务要求告知内容是对

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事实的陈述? 而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误?只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。 被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病)?也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下?投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中?龚某不知自己巳患有胃癌?仅从他末声明自己已患胃癌的角度看?并不算违反告知义务。但是?龚某对自己几个月前住过院?动过手术的事实 (这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能不知道的?他却没有加以说明?问题的关键恰恰在这里。也就是说?在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下?倘若他对病情做了感知性陈述?尽管这种陈述不一定与事实相符 (如患有胃癌?家属等善意地告诉他得的是胃病?而他告知其曾患过胃病)?却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是?如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实的过错?应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权?拒绝给付保险金?并视故意和过失的动机不同? 决定是否退还保费。 本例思考 最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件。尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实?但是却隐瞒了住院做手术的事实?增大了保险人的风险?那么就在一定程度上违反了最大诚信原则。虽然我们在处理保险合同纠纷申偏向于保护被保险人方的利益?但是保险公司正当合理的利益也要受到保护。 显然?本案中第二种观点更有说服力?观点也较合乎合同双方的真实情况?处理上也体现了对保险最大诚信原则的正确把握和合理运用。诚然?告知义务是最大诚信原则的重要体现之一?它牵涉到保险合同的效力、除斥权等一系列理论相实践问题。法律条文毕竟只是苍白的文字?而生活则是丰富多彩的。在操作过程中?这一基础佳环节引起的纷争较多?表现形式也相当复杂。双方当事人如何把握它的精髓所在?不断充实完善这一氰度?以更好地维护自己的利益?恐怕是保险业运营中一个永不褪色的话题。 保险实务中最大诚信原则往往成为

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纠纷发生的导火线?双方都指责对方违背最大诚信原则?不谨慎履行告知义务?仔细分析众多此类案例之后?我们可以发现? 此类问题产生的根镇多在承保程序上?保险公司为了扩大营业额?实现保鼻增长? 往往对程序的要求不够严?不够细?这就为虚假栋过甘下了可乘之机。可见?一方面要正面引导投保人和代理人俊如实酌告知;另一方面?保险公司在展业和承保核保程序上一定不佬有丝毫马虎。

案例? 突发先天性疾病是否为不实告知 案情介绍

1996年9月1日新学期开始?13岁的B上初申了?学校让新生每人交纳了保险费25 元?其申学生平安保险10元?砧加疾病险15元。9月8日凌晨?B腹部剧烈疼痛?后经医院确诊为\左肾输尿管狭窄?左肾重度积水\?属于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月?共动了三次手术。1997年B父两次向投保的A公司提出报销医药费的请求。但A公司认为B是带病投保?对先天性疾病?保险公司有明文规定 (《学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办法》)?不免责赔偿。B的父亲对保险公司的处理方法不服?诉至法院?法院经过认真调查分析?最后判决:被告A保险公司于判决生效后

10日内?给付原告B保险金9790.50元;驳回原告其他诉讼请求。 分析与结

论

《保险法》第十A条规定?保险合同中规定关于保险人责任免除条款的?保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明?末说明的该条款不产生效力。而事实是保险公司在委托学生B所在申学办理 \学生平安附加疾病保险\业务时?没有按保险法的

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规定出据委托书?与投保人签订保险合同?学校只有投保学生的名册?没有任何投保手续。

A公司负责人则认为?学生家长没有履行如实告知义务?隐瞒了病情。但是在学生平安保险的实际操作中?业务员是直接莉学生B所在学校讲的?有的老师可能宣传不到位?多数情况是投保人在不知保单条款的情况下?保险公司就收了保费?签了保单。显然?A保险公司的说法站不住脚?B应该得到赔偿。 保险法对保险人责任免除条款有明确规定?在订立保险合同时应该向投保人明确说明?末说明的该条款不产生效力。这份保险合同没有家长签字?而投保人是文教局?所以不符合法律程序。《保险法》明确规定?保险合同是最大的诚信合同? 一经签订?被保险人发生事故时?就有权依据合同?向保险公司索赔?所以保险公司应该负责。 法院认为?根据《合同法》规定?格式合同双方就某一合同条款发生争议?应该按有利于投保人、被保险人和受益人的理解去解释?因为在格式合同中订立合同的一方处于优势地位。 本例思考 团体人身保险是以团体为保险对象?由保险公司签发一张总的保险单?为该团体的成员提供保障的保险。如提供给在校学生的学生平安保险;企业为激励员工的创造性和积极性和提高企业的凝聚力而为员工购买的养老保险或平安险等福利性保险保障品。团体人身保险与个人寿险相比有以下几个特点:1、集体选择。团体保险选择的对象是团体而不是个人?保险人对被保险人也不能作个别选择?而是用一份总保险合同来承保若干被保险人。另外?要求投保团体必须是依法成立的组织?要有自身专业活动?投保团体寿险只是该组织的附带活动;投保团体申参加保险的人数必须达到规定的标准。2、手续简化。团体保险手续由投保团体集中办理。3、免体检。只要能正常工作和劳动的人就可以承保?并免予体检。4、保险费率低。团体寿险的费率低于相应的个人保险费率。5、保险金额分等级制定。团体寿险的被保险人不能自由选择投保金额。这样做是为了防止体质差、危险大的人选择较高的保险金额。6、方式灵活?

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保障范围比较广泛。团体寿险则可根据团体的不同特点及需求用多个险种进行组合搭配?以满足团体的要求。 保险公司办理学生平安保险和企业团体险是有差异的。企业团体险是单一投保人单位业主。而学生平安保险的投保人是各个家长。在实务中?学生一般由学校统一组织进行投保?在签订保单的过程申?学生家长往往只负责交纳保费?而对保单条款了解不充分甚至不能见到保单。而学生一般是没有完全民事行为能力的人?由学生进行保单告知栏的填写?往往出现误告或不填写的情况?这就为以后的纠纷埋下了隐患。 通常?学生平安保险事故发生率比较低?但是也有可能遇到在一个保险年度中因为几个重大事故而导致赔付而公司亏损的情况?那么这个时候保险公司应当采取积极主动的态度?迅速勘察赔付?从而提高保险公司在社会中的形象。因为学生平安保险这类团体险种?多是效益好、损失概率小的险种。保险公司长期只注重眼前经济利益?而将应该做的一些事项比如确保学生家长(真正的投保人)真正了解保单内容等都省略了?导致被保险人和投保人因对保单条款理解不清产生纠纷。当发生保险事故时?保险人就以投保人未如实告知而将责任推给被保险方?这是不公正的。为了声誉和今后的发展?保险公司对待这类团体险险种?还应该将工作做细、做深? 切实加强保单签订前的各项工作。出险后?应当主动积极的理赔?树立良好的形象。 本案中在签合同时?投保人和被保险人都不知道会有这种先天性疾病?而是在合同生效后的一段时间才发病?经医院确诊为先天性疾病?这种情况下的先天性疾病是否算保险责任还有待商榷。另外?通过本例大家可以思考一个问题?在保险的末来发展申?免验体会不会成为一个障碍。尽管涉及到财务成本因素?但如果保险公司可以处理好?则能避免大量纠纷。 然而?不难看出?保险双方当事人在签订保险合同时?针对的保险标的是To时刻的风险状态?要求投保人将保险标的在T。前及T0+n的所有的有关标的风险状态的情况如实相告?这个似乎不太现实。其实?保险合同双方对T0+n时标的风险状态又是不知道的?风险状态是动态的。比如?在投保后一定时间内?发生

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