健康社区创建模板

创建全民健康生活方式

健康社区

台 账 资 料

单位

二〇一 年度

目 录

一、基本内容

1. 创建全民健康生活方式健康社区申报表 2. 社区基本情况 3. 创建工作相关文件 4. 创建领导小组

5. 创建工作实施方案（包含资金保障） 6. 相关制度 7. 年度创建工作计划 8. 年度创建工作总结 二、支持性环境 1. 健身场所统计表 2. 健康活动室统计表 三、健康教育与健康促进 1. 健康宣传栏统计表 2. 健康宣传栏记录表

3. 宣传材料和支持工具发放记录表 4. 健康教育活动统计表 5. 健康教育活动记录表 6. 群众性健身活动团体统计表

7. 全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（基线和终期）

全民健康生活方式行动健康社区申报表

申报社区： 申报时间： 年 月 日 社区地址 负责人 联系人 社区/村数量 联系电话 邮政编码 常住人口数 电子邮箱 健康 社区 建设 情况 自评 结果

单位 意见 盖章 二〇 年 月 日 注：此表一式两份，一份上报市创建慢病防控示范区办公室，一份留存。

社区基本情况

1、 社区地理位置： 社区面积： 2、 社区内人口构成情况

总户数 上年人口出生数 总人口数 男性人口数 女性人口数 65岁以上人口数 辖区内社区数 上年死亡数 自然增长率 流动人口数 3、 社区单位构成情况

机关、事业单位数 大中型 企业数 中小学校数 幼托机关数 医疗机构数

创建领导小组（插入照片）

（以单位正式下发文件为准）

创建工作实施方案

（以单位正式下发文件为准）

创建相关制度

（如工间操制度、健身制度）

年度创建工作计划

年度创建工作总结

社区名称 健身场所地点

健身场所统计表

建成时间 面积（㎡） 器材种类和数量 使用情况 备注

注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。

健康教育活动室统计表

社区名称 活动室地点 建成时间 面积（㎡） 设施种类和数量 使用情况 备注

注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。

健康宣传栏统计表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 设置地点 尺寸 数量

12

健康宣传栏记录表

主办单位 主 题 期数 日期 宣传栏主要内容 宣传栏照片、小样资料粘贴注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率≥90%，并至少2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。

宣传资料名称 领取数量 宣传资料和支持工具发放登记表

领取人签名 日期

注：每年每户居民发放1种以上宣传材料。宣传资料原件附后。

健康教育活动统计表

序号 日期 活动主题 活动地点 组织部门

全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（终期）

说明：为配合全民健康生活方式行动健康社区创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！ 一般情况

1、现居住地区：①城区 ②农村 2、性别：①男 ②女

3、实足年龄(岁)：①<35 ②35-59 ③≥60 4、身高＿＿＿厘米 5、体重＿＿＿公斤

6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ ① 听说过 ② 没听说 7、目前您的生活方式：（可多选）

①饮食清淡（特指不咸） ②经常运动 ③不抽烟 ④不饮或少量饮酒 ⑤心态平和 ⑥注意体重控制 ⑦以上都不是 知识问答

8、高血压的诊断标准(mmHg)是：

① 120/80 ② 140/90 ③ 160/100 ④ 180/100 ⑤ 不知道 9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

① 6g ② 8g ③ 10g ④ 14g ⑤ 不知道

10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?

① 15g-20g ②25g-30g ③ 35g-40g ④35g-50g ⑤不知道 11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？（50克=1两） ①100克 ②200克 ③250克 ④400克 ⑤ 500克 ⑥不知道 12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是： ① 23 ② 24 ③ 25 ④ 28 ⑤ 不知道 13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）

① 低盐饮食 ② 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 ③ 经常运动 ④ 戒烟 ⑤ 不饮或少量饮酒 ⑥ 心态平和 与半年前（创建前）相比，以下行为改变情况： 14、您是否吸烟：① 是 ② 否（跳到16问）

15、吸烟量（吸烟者回答）：① 没改变 ② 明显增多 ③明显减少

16、食盐摄入量：① 基本不变 ② 增多（口味变重） ③ 减少（口味变淡） 17、油脂摄入量（包括动物油和各类植物油）：①基本不变 ②增多 ③减少 18、体重：① 基本不变 ② 增加 ③ 减轻

19、体育锻炼时间：① 基本不变 ② 明显减少 ③ 明显增加 20、血压测量频率：① 基本不变 ② 明显减少 ③ 明显增加 血压控制相关情况

21、您最近一次血压水平：①不知道 ②知道：高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg 22、您最近1年内量过几次血压？①没量过 ②1-2次 ③3-5次（跳到24问） ④6次以上（跳到24问）

23、不经常测量血压的原因？（可多选） ①“自己血压不高” ②“年轻人很少得高血压” ③“没有头晕等症状，不必量” ④“没有很方便的测量途径” ⑤“量血压还得花钱” ⑥“没时间”

⑦“担心发现自己患高血压”

24、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？

①有 ②没有（结束调查） 25、医生是否建议您服用抗高血压药物？ ①是 ②否（结束调查） 26、服药情况：

①规律服药（结束调查） ②间断服药 ③基本不服药 27、未规律服药的主要原因： ①天天吃药太麻烦 ②有症状时才服 ③药费太贵 ④（担心）有副作用 ⑤担心吃上就不能停 ⑥其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

谢谢您的合作！ ___市 问卷编号：□□□□□ 调查时间： 年 月 日 调查员：______

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/penf.html