布病个案调查表

表1

布病流行病学个案调查表

地区国标码：□□□□□□ 病例编码：□□□□□ 1．基本情况：

1.1 患者姓名：

1.2 性别： 1）男 2）女 □ 1.3 年龄： 1.4 民族：

1.5 职业：⑴农民 ⑵民工 ⑶牧民 ⑷渔民 ⑸学生 ⑹医务人员 ⑺散居儿童 ⑻干部职员 ⑼家务及待业 ⑽畜产品收购、屠宰 ⑾皮毛加工销售 ⑿乳肉加工销售⒀兽医 ⒁其他 ⒂不详

1.6 发病地址： 1.7 家庭住址： 1.8 发病日期： 年 月 日 1.9 住院日期： 年 月 日 1.10 报告日期： 年 月 日 1.11 所住医院名称： 2．临床表现： 2.1 症状体征：

2.1.1 发热： ⑴有 ⑵无 2.1.2 发热持续： 天 2.1.3 体温最高 ℃ 2.1.4 多汗： ⑴有 ⑵无 2.1.5 肌肉、关节酸痛： ⑴有 ⑵无 2.1.6 乏力： ⑴有 ⑵无 2.1.7 肝肿大： ⑴有 ⑵无 2.1.8 脾肿大： ⑴有 ⑵无 2.1.9 淋巴结肿： ⑴有 ⑵无 2.1.10 睾丸肿大： ⑴有 ⑵无 2.2 实验室检查：

2.2.1 玻片凝集反应： ⑴阴性 ⑵阳性 2.2.2 虎红平板凝集反应： ⑴阴性 ⑵阳性 2.2.3 皮肤过敏试验： ⑴阴性 ⑵阳性 2.2.4 病原分离： ⑴病人血液 ⑵病人骨髓 ⑶其它体液 ⑷病人排泄物 ⑸无 2.2.5 SAT 滴度为1:100++： ⑴有 ⑵无 2.2.6 补体结合试验1:10++： ⑴有 ⑵无 2.2.7 coomb`s 滴度为1:400++： ⑴有 ⑵无 2.3 治疗：

□□ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□□□2.3.1 抗生素治疗： ⑴有 ⑵无 □ 2.3.2 抗原治疗法： ⑴有 ⑵无 □ 2.3.3 水解素治疗法： ⑴有 ⑵无 □ 2.3.4 溶菌素治疗法： ⑴有 ⑵无 □ 2.4 转归： ⑴痊愈 ⑵好转 ⑶未愈 ⑷死亡（ 年 月 日） □ 3．流行病学调查： 3.1 与动物接触史： 3.1.1 畜别：

3.1.2 饲养放牧： ⑴是 ⑵否 □ 3.1.3 屠宰： ⑴是 ⑵否 □ 3.1.4 配种员： ⑴是 ⑵否 □ 3.1.5 兽医： ⑴是 ⑵否 □ 3.1.6处理病畜难产、流产、正常产： 是 否 3.1.7接触病畜的尿、粪等排泄物： 是 否 3.1.8屠宰病畜、切肉、分离内脏： 是 否 3.1.9剪羊毛或从事皮毛加工： 是 否 3.1.10剪羊毛过程中羊毛进入嘴或鼻子中：是 否

3.1.11吃生拌肉或生肝，吃未熟的肉或者手不洁就拿食物吃： 是 否

3.1.12接触被牲畜分泌物，排泄物污染的水、土、草料、棚圈、工具用品等： 是 否 3.1.13接触牲畜的人员有外伤： 是 否 3.1.14 其他： 3.2 保护情况：

3.2.1 使用防护衣： ⑴是 ⑵否 □ 3.2.2 使用消毒液： ⑴是 ⑵否 □ 3.3 是否人畜共饮一口井： ⑴是 ⑵否 □ 3.4 幼羔放卧室内饲养： ⑴有 ⑵无 □ 3.5 既往病史： 3.6 布氏菌苗免疫接触史：

3.6.1 接种年月： 年 月 日 3.6.2 菌苗种类： 3.6.3 接种途径：

3.7 确诊时间： 年 月 日

3.8 可能的传染源、传播途径及传播因子： 3.9 其他：

3.10 在本疫点病例发病时间顺序：第 例。

调查者单位： 调查者： 调查时间： 年 月 日

注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。

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