第二节 事故致因理论

第二节 事故致因理论

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。

一、事故致因理论的发展

在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。

1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们

的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。

1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。

海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占89．8％，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10．2％。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。

第二次世界大战爆发后，高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现，带来了操作的复杂性和紧张度，使得人们难以适应，常常发生动作失误。于是，产生了专门研究人类的工作能力及其限制的学问——人机工程学，它对战后工业安全的发展也产生了深刻的影响。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机器关系的重大改变。以前是按机械的特性来训练操作者，让操作者满足机械的要求；现在是根据人的特性来设计机械，使机械适合人的操作。

这种在人机系统中以人为主、让机器适合人的观念，促使人们对事故

原因重新进行认识。越来越多的人认为，不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意，应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。

1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“用于事故的流行病学方法”理论。葛登认为，流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分析事故。

流行病的病因有三种：①当事者(病者)的特征，如年龄、性别、心理状况、免疫能力等；②环境特征，如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；③致病媒介特征，如病毒、细菌、支原体等。这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。与此相类似，对于事故，一要考虑人的因素，二要考虑作业环境因素，三要考虑引起事故的媒介。

这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步，它明确地提出事故因素间的关系特征，事故是三种因素相互作用的结果，并推动了关于这三种因素的研究和调查。但是，这种理论也有明显的不足，主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒等在任何时间和场合都是确定的，只是需要分辨并采取措施防治；而作为导致事故的媒介到底是什么，还需要识别和定义，否则该理论无太大用处。

1961年由吉布森(Gibson)提出，并在1966年由哈登(Hadden)引伸的“能量异常转移”论，是事故致因理论发展过程中的重要一步。该理论认为，事故是一种不正常的，或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或者控制能量的载体来预防伤害事故，防止能量异常转移的有效措施是对能量进行屏蔽。

能量异常转移论的出现，为人们认识事故原因提供了新的视野。例如，

在利用“用于事故的流行病学方法”理论进行事故原因分析时，就可以将媒介看成是促成事故的能量，即有能量转移至人体才会造成事故。

20世纪70年代后，随着科学技术不断进步，生产设备、工艺及产品越来越复杂，信息论、系统论、控制论相继成熟并在各个领域获得广泛应用。对于复杂系统的安全性问题，采用以往的理论和方法已不能很好地解决，因此出现了许多新的安全理论和方法。

在事故致因理论方面，人们结合信息论、系统论和控制论的观点、方法，提出了一些有代表性的事故理论和模型。相对来说，20世纪70年代以后是事故致因理论比较活跃的时期。

20世纪60年代末(1969年)由瑟利(J．Surry)提出，20世纪70年代初得到发展的瑟利模型，是以人对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的一种事故模型。这种理论认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。与此类似的理论还有1970年的海尔(Hale)模型，1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失误的一般模型”，1974年劳伦斯(Lawrence)提出的“金矿山人失误模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人对瑟利模型的修正等等。

这些理论均从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，作出正确决策和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果人未能察觉、认识所面临的危险，或判断不准确而未采取正确的行动，就会发生事故和伤亡。由于这些理论把人、机、环境作为一个整体(系统)看待，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径，所以，也有人将它们统称为系统理论。

动态和变化的观点是近代事故致因理论的又一基础。1972年，本尼尔(Benner)提出了在处于动态平衡的生产系统中，由于“扰动”(Perturbation)导致事故的理论，即P理论。此后，约翰逊(Johnson)于1975年发表了“变化一失误”模型，1980年诺兰茨(W．E．Talanch)在《安全测定》一书中介绍了“变化论”模型，1981年佐藤音信提出了“作用一变化与作用连锁”模型。

近十几年来，比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉”论。该理论认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在，预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉。与轨迹交叉论类似的理论是“危险场”理论。危险场是指危险源能够对人体造成危害的时间和空间的范围。这种理论多用于研究存在诸如辐射、冲击波、毒物、粉尘、声波等危害的事故模式。

事故致因理论的发展虽还很不完善，还没有给出对于事故调查分析和预测预防方面的普遍和有效的方法。然而，通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响：①从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向。②有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。③为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。④有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。⑤增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平。

二、几种有代表性的事故致因理论

(一)事故因果连锁理论

1．海因里希因果连锁理论

海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：

第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。

第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。

第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

第五，伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。

上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。

该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

2．博德事故因果连锁理论

博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。

博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。

第一，管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经

过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。

安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。

第二，个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

第四，事故。这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装臵、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

第五，损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

3．亚当斯事故因果连锁理论

亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出，见表8—1。

表8—1 亚当斯事故因果连锁模型

在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。

亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实施等。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。

4．北川彻三事故因果连锁理论

前面几种事故因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部。实际上，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家或地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响。

日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论进行了一定的修正，提出了另一种事故因果连锁理论，见表8—2。

表8—2 北川彻三事故因果连锁理论

在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。

(二)能量意外转移理论

1．能量意外转移理论的概念

在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。

人类为了利用能量做功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。

如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登从能量的观点出发，曾经指出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。

能量的种类有许多，如动能、势能、电能、热能、化学能、原子能、辐射能、声能和生物能，等等。人受到伤害都可以归结为上述一种或若干种能量的异常或意外转移。麦克法兰特(Mc Farland)认为：“所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为：①接触了超过机体组织(或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量；②有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类：

第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。人体各部分对每一种能量的作用都有一定的抵抗能力，即有一定的伤害阈值。当人体某部位与某种能量接触时，能否受到伤害及伤害的严重程度如何，主要取决于作用于人体的能量大小。作用于人体的能量超过伤害阈值越多，造成伤害的可能性越大。例如，球形弹丸以4．9N的冲击力打击人体时，最多轻微地擦伤皮肤，而重物以68．9N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨折。

第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。例如，因物理因素或化学因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)，因体温调节障碍引起的生理损害、局部组织损坏或死亡(如冻伤、冻死等)。

能量转移理论的另一个重要概念是：在一定条件下，某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。

用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度；进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。

能量转移理论与其他事故致因理论相比，具有两个主要优点：一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了以对能量源及能量传送装臵加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则；二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。

能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类作更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。

2．应用能量意外转移理论预防伤亡事故

从能量意外转移的观点出发，预防伤亡事故就是防止能量或危险物质的意外释放，从而防止人体与过量的能量或危险物质接触。在工业生产中，经常采用的防止能量意外释放的措施有以下几种：

①用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替电力等。

②限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。

③防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。

④降低能量释放速度。例如：采用减振装臵吸收冲击能量；使用防坠落安全网等。

⑤开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设臵安全阀等。

⑥设臵屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设臵有三种形式：第一，屏障被设臵在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、排风罩等；第二，屏障设臵在人与能源之间，如安全围栏、防火门、防爆墙等；第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护服、口罩等。

⑦从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护装臵等。

⑧设臵警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。

以上措施往往几种同时使用，以确保安全。此外，这些措施也要尽早使用，做到防患于未然。

(三)基于人体信息处理的人失误事故模型

这类事故理论都有一个基本的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。

1．威格里斯沃思模型

威格里斯沃思在1972年提出，人失误构成了所有类型事故的基础。他把人失误定义为“(人)错误地或不适当地响应一个外界刺激”。他认为：在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用于操作者的感官，给操作者以“刺激”。若操作者能对刺激作出正确的响应，事故就不会发生；反之，如果错误或不恰当地响应了一个刺激(人失误)，就有可能出现危险。危险是否会带来伤害事故，则取决于一些随机因素。

威格里斯沃思的事故模型可以用图8—1中的流程关系来表示。该模型绘出了人失误导致事故的一般模型。

图8—1 威格里斯沃思事故模型

2．瑟利模型

瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。

在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害：反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化成伤害或损害。瑟利模型见图8—2。

图8—2瑟利事故模型

由图8—2可以看出，两个阶段具有相类似的信息处理过程，每个过程均可被分解成6个方面的问题。下面以危险出现阶段为例，分别介绍这6个方面问题的含义。

第一个问题：对危险的出现有警告吗?这里警告的意思是指工作环境中是否存在安全运行状态和危险状态之间可被感觉到的差异。如果危险没有带来可被感知的差异，则会使人直接面临该危险。在生产实际中，危险即使存在，也并不一定直接显现出来。这一问题给我们的启示，就是要让不明显的危险状态充分显示出来，这往往要采用一定的技术手段和方法来实现。

第二个问题：感觉到了这警告吗?这个问题有两个方面的含义：一是人的感觉能力如何，如果人的感觉能力差，或者注意力在别处，那么即使有足够明显的警告信号，也可能未被察觉；二是环境对警告信号的“干扰”如何，如果干扰严重，则可能妨碍对危险信息的察觉和接受。根据这个问

题得到的启示是：感觉能力存在个体差异，提高感觉能力要依靠经验和训练，同时训练也可以提高操作者抗干扰的能力；在干扰严重的场合，要采用能避开干扰的警告方式(如在噪声大的场所使用光信号或与噪声频率差别较大的声信号)或加大警告信号的强度。

第三个问题：认识到了这警告吗?这个问题问的是操作者在感觉到警告之后，是否理解了警告所包含的意义，即操作者将警告信息与自己头脑中已有的知识进行对比，从而识别出危险的存在。

第四个问题：知道如何避免危险吗?问的是操作者是否具备避免危险的行为响应的知识和技能。为了使这种知识和技能变得完善和系统，从而更有利于采取正确的行动，操作者应该接受相应的训练。

第五个问题：决定要采取行动吗?表面上看，这个问题无庸臵疑，既然有危险，当然要采取行动。但在实际情况下，人们的行动是受各种动机中的主导动机驱使的，采取行动回避风险的“避险”动机往往与“趋利”动机(如省时、省力、多挣钱、享乐等)交织在一起。当趋利动机成为主导动机时，尽管认识到危险的存在，并且也知道如何避免危险，但操作者仍然会“心存侥幸”而不采取避险行动。

最后一个问题：能够避免危险吗?问的是操作者在作出采取行动的决定后，是否能迅速、敏捷、正确地作出行动上的反应。

上述六个问题中，前两个问题都是与人对信息的感觉有关的，第3-5个问题是与人的认识有关的，最后一个问题是与人的行为响应有关的。这6个问题涵盖了人的信息处理全过程并且反映了在此过程中有很多发生失误进而导致事故的机会。

瑟利模型适用于描述危险局面出现得较慢，如不及时改正则有可能发

生事故的情况。对于描述发展迅速的事故，也有一定的参考价值。

3．劳伦斯模型

劳伦斯在威格里斯沃思和瑟利等人的人失误模型的基础上，通过对南非金矿中发生的事故的研究，于1974年提出了针对金矿企业以人失误为主因的事故模型见图8—3，该模型对一般矿山企业和其他企业中比较复杂的事故情况也普遍适用。

图8—3 劳伦斯事故模型

在生产过程中，当危险出现时，往往会产生某种形式的信息，向人们发出警告，如突然出现或不断扩大的裂缝、异常的声响、刺激性的烟气等。这种警告信息叫做初期警告。初期警告还包括各种安全监测设施发出的报警信号。如果没有初期警告就发生了事故，则往往是由于缺乏有效的监测手段，或者是管理人员事先没有提醒人们存在着危险因素，行为人在不知道危险存在的情况下发生的事故，属于管理失误造成的。

在发出了初期警告的情况下，行为人在接受、识别警告，或对警告作出反应等方面的失误都可能导致事故。

当行为人发生对危险估计不足的失误时，如果他还是采取了相应的行动，则仍然有可能避免事故；反之，如果他麻痹大意，既对危险估计不足，又不采取行动，则会导致事故的发生。这里，行为人如果是管理人员或指

挥人员，则低估危险的后果将更加严重。

矿山生产作业往往是多人作业、连续作业。行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危险性之后，除了自己采取恰当的行动避免伤害事故外，还应该向其他人员发出警告，提醒他们采取防止事故的措施。这种警告叫做二次警告。其他人接到二次警告后，也应该按照正确的系列对警告加以响应。

劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业生产方式。在这种生产方式下，危险主要来自于自然环境，而人的控制能力相对有限，在许多情况下，人们惟一的对策是迅速撤离危险区域。因此，为了避免发生伤害事故，人们必须及时发现、正确评估危险，并采取恰当的行动。

(四)动态变化理论

世界是在不断运动、变化着的，工业生产过程也在不断变化之中。针对客观世界的变化，我们的安全工作也要随之改进，以适应变化了的情况。如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误。外界条件的变化也会导致机械、设备等的故障，进而导致事故的发生。

1．扰动起源事故理论

本尼尔认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。这里，事件是指生产活动中某种发生了的事情，如一次瞬间或重大的情况变化，一次已经被避免的或导致另一事件发生的偶然事件等。因而，可以将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链，它包含生

产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。由事件链组成的正常生产活动，是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果发展。

事件的发生必然是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事件。在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。

生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为“扰动”(Perturbation)。扰动将作用于行为者。产生扰动的事件称为起源事件。

当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损害，这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者并使其承受过量的能量，发生连续的伤害或损害。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损害，则事件过程将继续进行。

综上所述，可以将事故看做由事件链中的扰动开始，以伤害或损害为结束的过程。这种事故理论也叫做“P理论”。图8—4为这种理论的示意图。

图8—4 扰动理论示意图

2．变化一失误理论

约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。图8—5为约翰逊的变化一失误理论示意图。

图8—5 变化－失误理论

按照变化的观点，变化可引起人失误和物的故障，因此，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该对下述的一些变化给予足够的重视：

(1)企业外部社会环境的变化。企业外部社会环境，特别是国家政治或经济方针、政策的变化，对企业的经营理念、管理体制及员工心理等有较大影响，必然也会对安全管理造成影响。例如，从对新中国成立以后全国工业伤害事故发生状况的分析可以发现，在大跃进和“文化大革命”两次大的社会变化时期，企业内部秩序被打乱，伤害事故均大幅度上升。

(2)企业内部的宏观变化和微观变化。宏观变化是指企业总体上的变

化，如领导人的变更，经营目标的调整，职工大范围的调整，录用，生产计划的较大改变等。微观变化是指一些具体事物的改变，如供应商的变化，机器设备的工艺调整、维护等。

(3)计划内与计划外的变化．对于有计划进行的变化，应事先进行安全分析并采取安全措施；对于不是计划内的变化，一是要及时发现变化，二是要根据发现的变化采取正确的措施。

(4)实际的变化和潜在的变化。通过检查和观测可以发现实际存在着的变化；潜在的变化却不易发现，往往需要靠经验和分析研究才能发现。

(5)时间的变化。随着时间的流逝，人员对危险的戒备会逐渐松弛，设备、装臵性能会逐渐劣化，这些变化与其他方面的变化相互作用，引起新的变化。

(6)技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新工程、新项目时发生的变化，人们由于不熟悉而易发生失误。

(7)人员的变化。这里主要指员工心理、生理上的变化。人的变化往往不易掌握，因素也较复杂，需要认真观察和分析。

(8)劳动组织的变化。当劳动组织发生变化时，可能引起组织过程的混乱，如项目交接不好，造成工作不衔接或配合不良，进而导致操作失误和不安全行为的发生。

(9)操作规程的变化。新规程替换旧规程以后，往往要有一个逐渐适应和习惯的过程。

需要指出的是，在管理实践中，变化是不可避免的，也并不一定都是

有害的，关键在于管理是否能够适应客观情况的变化。要及时发现和预测变化，并采取恰当的对策，做到顺应有利的变化，克服不利的变化。

约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。从管理层次上看，有企业领导的失误，计划人员的失误、监督者的失误及操作者的失误等。该连锁的模型见图8—6。

图8—6 变化一失误连锁模型

(五)轨迹交叉论

轨迹交叉论的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。

轨迹交叉理论的示意图见图8—7。图中，起因物与致害物可能是不同的物体，也可能是同一个物体；同样，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一个人。

图8—7 轨迹交叉事故模型

轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。例如：日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现，只有约4％的事故与人的不安全行为无关，而只有约9％的事故与物的不安全状态无关。

在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态可以诱发人的不安全行为。因此，事故的发生可能并不是如图8—7所示的那样简单地按照人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。

人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的直接原因，如果对它们进行更进一步的考虑，则可以挖掘出二者背后深层次的原因。这些深层次原因的示例见表8—3。

表8—3 事故发生的原因

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事

故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预防事故的发生。同时，该理论对于调查事故发生的原因，也是一种较好的工具。

----中国物资出版社2004年1月出版发行 第三节 仓库事故模型

模型是对系统本质的描述、模仿和抽象。在建立系统时，为了便于试验和预测，而设法把系统的结构形态或运动状态变成易于考查的形式，就是为表达系统实体而使用的适当的数学方程、图象或物理的形式。模型应具有现实性、适应性及简洁性。

(一)仓库事故模型

仓库事故模型就是用图象把仓库系统形成事故的本质形象描述出来，以反映仓库系统形成事故的规律性。研究仓库事故模型就是从根本上寻求防止仓库事故的方法。

在千差万别的仓库事故形态中，构成事故的具体原因可以是多种多样的，大致有人的因素、物的因素、管理因素、外界因素。把这些因素如何相互影响、相互作用而导致事故的过程，给以形象的描述，就构成如下模型。见图8—8。

图8—8 仓库事故模型

从模型中可以看出，在工作过程中，人(指挥者、组织者、操作者)和物(劳动对象、设施、工具等)组成一个系统，在这个系统里，物质条件(即仓库物资自身因素和设备、设施因素)中的危险因素是造成事故的物资基础；人的安全行为、外界因素会激发危险因素而形成事故；而管理工作中缺陷则是导致人的不安全行为和形成物的不安全状态的主要原因。

1．人员因素

仓库管理是一个涉及到人的作用的系统，特别是对于人作为分系统而构成的复杂系统对整个仓库系统在运行过程中安全性的影响，是一个十分重要的问题。仓库人员，尤其是负责仓库工作的领导和业务管理人员是影响仓库安全的主要因素。通过大量的仓库事故分析，可以发现，人员与事故的关系是通过政治思想、业务技术、身体状况和纪律素质等方面表现出来。例如，仓库人员的政治素质差，会因其破坏行为导致事故的发生；安全知识和业务素质低下，会因盲目蛮干和违章作业而造成能量逸散导致事故；纪委松弛，会因擅离职守导致工作过程中断而引发事故；功能失调或

非正常发挥，会因工作强度超过人体功能限度或无法抗拒外界环境干扰而导致事故。因此，控制人的因素是防范仓库事故发生的主要任务。

2．管理因素

仓库管理的对象是物资，完成仓库管理任务的物资基础是管理人员和设施设备，所要达到的目的是确保仓库物资的可靠性。在这个复杂的过程中，如果主观和客观的因素的原因所造成的管理不善，与其他各方面的因素一样，也是引发仓库事故的重要因素如仓库禁区不禁，就会造成各种不安全因素的渗透；仓库制度不健全，就会造成整个仓库管理秩序的紊乱和安全工作的失控；安全措施不落实，就会使事故防范工作忙乱和被动。因此，加强全系统的工作，是防范仓库事故的重要环节。

3．物的因素

仓库物资因其自身的物理和化学性质所决定，在外界环境的作用下，它将在一定的时间、一定的空间和一定的环境下发生变化，这种变化将对仓库工作和仓库人员构成严重的威胁，有时甚至会酿成重大事故。物资之所以发生质的变化，最根本的原因在于它的内在质量与外界环境因素不相协调，内在因素不具备抗御外界因素侵蚀和干扰的能力。当外部环境的影响超过物质本身抗拒侵蚀和干扰的能力时，物资就会发生物理和化学性质的变化，而这种变化的结果就可能引发仓库事故。例如，物资在装卸搬运等位移过程中遭到严重碰撞而摔落时，就会损伤物资或造成人员伤亡；又如，仓库火源管制不严，就会造成易燃易爆物资的燃烧；易挥发性物资管理不善会形成浓度很高的空气混合物从而酿成重大爆炸事故等等。仓库管理的实践得知：事故的发生，更多的不在于物资的本身所具有的某些影响安全的物理和化学性质，重要的是必须按照仓库物资固有的理化性质实施科学的管理与控制。

仓库物的因素除库存物资外，还包括各种设施设备，设施设备是完成仓库管理任务的物资基础，其自身结构技术状况是否良好，与仓库管理是否匹配，操作使用是否正确，检查维护是否及时，对仓库安全都会构成直接的或间接的影响。一般来说，设施设备构成仓库事故的原因大致有四个方面：①结构性能不合理。一是不符合设计规范，安全系数小；二是与仓库工作不匹配，不适合安全作业；三是设施设备不配套，不能形成连续的作业环节。②检修保养不及时。由于各类仓库设施设备会因长期运行而造成疲劳和损伤，如不及时检修保养就会造成隐患，积少成多就会由量变到质变而降低自身性能，引发仓库事故。③使用运行超负荷或随意改变设施设备性能而引发仓库事故。④操作使用不正确。仓库操作人员如果不熟悉设施设备的性能，盲目蛮干也是导致仓库事故的一个原因。随着仓库管理的不断发展，及时更新改造与之配套的设施设备，是防止仓库事故发生的一个重要措施。

4．环境因素

仓库工作时处处都受着各种外界环境因素的影响和制约。外界环境因素一般指自然因素和社会因素两大系列。自然因素包括雷击、洪灾、风灾、火灾、温湿度等，倘若对上述灾害控制不力，则有可能导致仓库事故的发生。如雷击可以赞成库房倒塌、人员伤亡、物资着火爆炸；温湿度过高会导致物资物理和化学性质的变化，从而造成物资自身的老化变质、潮解溶化、自燃爆炸等。自然因素虽然是不为人们意志所逆转的，但是完全可以通过各种有效的措施加以防范，使因自然因素造成的仓库事故降到最低限度。社会因素系指仓库单位驻地的社情和所在地域的疫情。倘若驻地社会情况或治安情况不好，就会发生因盗窃和破坏而导致的仓库事故；如果驻地疫情严重，就会对仓库人员健康构成威胁，进而影响仓库工作的正常运行。尤其在新的形势下，特别要注意研究仓库防事故工作的新情况和新问题，消除由于不断变化的社会环境因素带来的各种不安全影响。

(二)形成仓库事故的主要渠道

从事故模型我们可直接看出，在仓库管理过程中，物的安全状态即危险因素是形成事故的物质基础，而人的不安全行为、外界因素则会激发危险因素导致事故发生。形成仓库事故的主要渠道是：

第一、物的不安全状态+人的不安全行为→事故；

第二、物的不安全状态+外界因素→事故；

第三、一次事故+人的不安全行为→二次事故；

第四、人的不安全行为→事故。

事故发生最多的是由于人的不安全行为激发了物的不安全状态而引起的。例如油流动易产生静电，这是物的不安全性，如果作业人员采用明流、高速、瀑布式加油就可能引起静电起火，反之就可避免静电事故。物的不安全状态受外界条件的激发也易形成事故。例如雷击洞库油罐爆炸起火等。

由于一次事故发展而导致的二次事故，如电工未系安全带进行带电作业，发生触电并从电线杆上摔下来造成的死亡事故。

一次事故进一步激发物的不安全状态而形成二次事故，如油罐着火爆炸无密闭门、无拦油措施而引起的火灾扩大、蔓延。

外界环境对物的影响有些是渐变的，有些是突发的。如油罐、管线腐蚀是渐变的，而雷击、山洪又多属于突发的。就某种意义来讲，事故是变

化和失误的连锁。然而正确认识事故的形成过程，对采取措施防范事故的发生是十分有益的。

直接由人的不安全行为引起的事故例子是很多的，如打架斗殴引起的死亡事故。

在这些众多类型的事故中最多的还是第一种，即由物的不安全状态和人的不安全行为共同引起的，在这个事故模型中我们不难看出，没有物的不可靠性和不安全性就没有潜在危险，没有人的不安全行为就不会触发能量逸散，把潜在危险升华为事故灾害。能量逸散的多少直接影响事故的严重程度。

1．物的不可靠性和不安全性是形成事故的潜在危险

事故可以造成物质损失以及生产、流通的中止；但从另一方面看，物的不安全性和不可靠性其本身又是事故形成的潜在危险。

对仓库工作来讲一是物资本身，二是进行物资收发、储存、运输的设备、设施。物资本身的不安全决定于自身的物理、化学性质，决定于能量转换的难易程度。设备、设施是否可靠、技术性能优劣又与事故能否发生密切相关。物的不安全性同时受人的行为和环境因素的影响和激化。物的不安全状态多存在一个由量变到质变的过程。例如油料挥发、油蒸气的通散，开始量少并不会形成一个爆炸性的环境，随着时间推移，油气浓度不断增加，当达到一定浓度就有爆炸危险。物由量变到质变的过程往往给人们及早发现、及时排除提供了条件。

2．人的不安全行为多是触发事故的直接原因

事故除了导致物质的损失或物质生产流通的停滞，而且还可能造成人

员的伤亡。然而产生事故的原因又与人的不安全行为密切相关，人的不安全行为多是事故触发的直接原因。

人的不安全行为或称人的失误是人为地使系统产生故障或发生机能不良的事件，是违背设计和操作规程的错误行为，失误使那些本来应该而且可以做好的事由于不良习惯或偶然原因把事情弄槽了，而且形成事故。人的失误可分两类，一类属偶然性失误，一类属习惯性失误。偶然性失误在平时找不到痕迹，失误的时机、场合以及失误的具体行为多属偶然性，一旦行为发生后悔莫及。习惯性失误多属平时作风散懒、不执行操作规程。

人的失误或促使物质危险因素产生或直接触发危险因素而形成事故，在油库的大量事故中许多都是由于人的错误行为造成的。人的失误多具有突发性，多是一个突变的过程。人的判断、决策的失误，人的错误行为瞬间就可导致事故，酿成大祸，造成工作终止或库毁人亡。

人的失误的首要原因就是安全知识的不足。作为一个仓库工作者必须懂得安全的基本知识、基本要求、基本技能、相信科学，切忌蛮干。

综上所述，事故之所以发生主要是人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素作用的结果。即人、物两大系列运动轨迹相交的时间和地点就是发生事故的时空。

----中国物资出版社2004年1月出版发行 第四节 事故调查

在仓库管理工作中，发生的各种事故，都有其内因根据和外因条件，如何科学地分析和处理事故，是安全管理工作为一个重要课题，也是安全管理的一个难题。事故发生后认真调查事故原因，总结经验教训，实事求是报告，对搞好仓库安全有着重要的作用和意义。

一、事故调查的程序

1．事故调查的目的、组织

(1)事故调查的目的

事故调查的目的就是通过事故调查，弄清事故发生发展的过程、事故原因，以便拟定改进措施避免事故再现，同时有利于分清事故责任。事故调查的一般程序见图8—9。

图8—9 事故调查程序图

(2)事故调查的组织

事故调查的组织形式是根据事故的性质、事故的损失程度、事故产生和发展复杂程度，以及进行事故分析的目标等因素来确定，没有固定的模式。通常对于性质不严重、损失较少、过程不复杂的案例，可由事故单位直接召集有关人员，弄清情况，确定事实，统一认识，形成结论，必要时报请有关部门认可。对于性质严重、损失较大、过程较复杂的案例，则要成立专门的事故调查组。调查组的组成一般由事故单位的上级部门确定，调查组的成员应具有较高的责任感、有较高的政策水平和分析总是能力、有一定的专业知识和实践经验。同时，调查组的组成还要具有一定的代表性，以便协调工作。对事故负有责任或有嫌疑的人员，一般不应参与事故调查组织，以确保事故调查结论的公正和可靠。

2．事故调查调查的步骤和方法

事故调查应先拟定调查计划，确定调查步骤，准备调查用的设备，尽早开始调查活动。事故的全过程一般可分为事故的孕育、发生、发展、后果四个阶段。每个阶段的各因素(如人员、物资、设备设施、管理、环境等)相互作用才能形成事故的全过程。因此，事故调查首先要查清参与事故各个阶段因素的具体情况，以及它们的相互作用过程。通常的方法是根据事故的见证人、幸存者、现场存留物品和痕迹等，核实事故形成的时间、地点、人员、条件、对象、后果，从而取得充分可靠的依据。对于事故发生后，展现在人们面前的只有事故的后果和有限的线索和证据时，要依据事故所造成的后果和已掌握的线索，深入调查造成事故的诸因素及形成事故的条件；根据形成事故的条件，分析各因素在事故中所起的作用，必要时可以通过科学试验、模拟试验等验证方法，确定事故的原因和条件，从中

找出规律。

掌握了事故的证据和真相后，通过系统、全面的分析，应对事故作出结论，结论的内容主要是准确地回答以下问题：

(1)诱发本次事故的直接原因和间接原因是什么；

(2)诱发事故的诸要素中，哪些是关键的起主导作用的因素；

(3)哪些问题或环节上，存在着什么缺陷和错误；

(4)事故造成的经济损失地具体数据及有哪些政治影响；

(5)事故的主要责任、次要责任应由谁来负，应负哪些具体责任，属什么性质。

在调查过程中，要经常及时地向派出部门汇报调查工作的进展情况，以便取得支持和指导。调查中，如有重大不同意见分歧或发现重大问题，应报请上级审查批示才能进行下一步工作。调查情况分析研究时，一般应由调查组全体人员参加，集体决策有关问题。调查结果应写出书面报告呈送派出部门和首长。

3．事故的调查记录

及时做好事故记录，对有效的和成功的进行各项安全调查活动有着极其重要的意义，它能把杂乱的、时效性很强的资料条理化并延续保存下来，对安全工作提供有力的帮助。

事故记录包括以下几个方面内容：

(1)“前期事件”的记录和“近期事件”的记录。“征兆”是事故的“前期事件”，是事故的苗头，事件虽未发生但它预示事件可能发生。“近期事件”或叫“险性事件”或叫“接近事件”说明事件业已发生只是没有形成灾害。例如收发油作业出现了闪燃而未发生火灾，轻油洞库发生了雷击跳火而未形成爆炸等。

(2)事件过程记录。包括事故的前期事件、最早发现事件的人或事件发现的经过、事件发展的过程、抢救或扑救的过程、事故现场等。

(3)事故的处臵记录。主要是事故损失情况、事故原因及扑救措施和吸取教训、事故处理的情况等。

事故记录中注意以下几个问题：一要及时、完整的记录事故；二要真实；三要报告规范化，既要详细具体，又要避免繁杂；四要汇总存档；五要及时进行事故的统计分析。

二、事故分析

事故本身是一种随机事件，但就其事故形成过程而言必然存在着一个起因、发生、发展过程，必然存在着彼此联系、相互依存和相互制约的各种条件，因果分析就是根据联系、依存和制约的条件研究事故起因和结果的关系。事故发生原因往往是多方面的，因果分析就是把这些大大小小的原因条件化，把原因与结果的关系搞清楚、然后再确定主要原因，并采取有效措施防范。

(一)问题分析法

问题分析法是按照安全的4个方面(人、物、环境、管理)层层分解，依次找出主次原因。这种方法主要借助因果分析图，它可以把错综复杂的因果关系比较明快地展示在人们面前。做图分析的方法首先把影响安全的4个主要因素合并为人的不安全行为和物的不安全状态两个方面，人的不安全行为主要是人的因素和管理因素，物的不安全状态，主要是操作管理的对象和物资以及环境因素。然后从不安全行为和不安全状态这两个方面依次寻求主次原因。

(二)穷追分析法

因果分析的另一形式是穷追法。举一个例子来说明这种方法。某油库收发油过程停泵，追其停泵原因是因为齿轮坏了，齿轮为什么坏呢?是因为润滑不良、为什么缺油?因为无专人负责；为什么无专人负责?因为司泵员对齿轮和的维护认识不足。

三、事故责任区分

(一)确定事故责任的原则

1．凡是由不安全行为发生的事故或造成严惩后果的由本人负责。

2．凡因不安全状态等外部因素而发生的事故或造成严惩后果的，根据具体情况分别由有关人员负责。

3．因工艺条件、操作规程错误发生事故或造成严惩后果的，由工艺条件和操作规程制定者负责。

4．因管理不善发生事故或造成严惩后果的，由相应的管理部门及其领导负责；规章制度不健全，缺少防护措施，由直接生产组织者负责；不学习有关规章制度，不懂安全知识而发生事故，由指派者负责；已发生事故未及时采取措施，致使类似事故重复发生，由有关领导负责；不组织进行安全检查、教育、宣传由有关部门和直接领导负责。

5．擅自决定拆除防护装臵、解除防护措施和瞎指挥造成的事故，由决定者负责。

(二)事故的责任类别

1．全部责任：系指事故发生的惟一或全部原因者；

2．主要责任：即对事故的发生居主要地位起主要作用者；

3．一定责任：即负有责任但不是主要责任者；

4．领导责任：事故原因与领导不履行职责有关的领导者。

----中国物资出版社2004年1月出版发行

第六节 事故报告与统计

一、事故报告的一般程序和内容

事故报告的程序，一般可分为首次报告、后续报告和调查报告三个阶段。

(一)首次报告

首次报告主要是报告事故的基本情况，亦称初次报告，报告方式可采用电话、电传等方式进行，但应尽可能多地包括已获得的有关信息。下面我们以弹药爆炸事故为例，说明首次报告的基本内容。

1．报告单位名称和地址。

2．报告人的姓名、职务、电话号码，以及与事故发生地点进行联系的电话号码。

3．事故现场的具体地点。如库房位臵、库房号码等。

4．物品名称和数量。如弹药品种、发数、吨数、爆炸药量等。

5．现场描述。如炸坑大小、周围建筑物和其他财产损失的基本情况。

6．残废人数、受伤人数、受伤程度，伤亡人员的身份。

7．事故原因。如已查明了原因，应如实报告；不能马上准确确定的原因，但已有迹象说明的“可能原因”可简单陈述；毫无线索时可报告为“情况不明”或“原因待查”。

8．已采取的或计划采取的行动。包括纠正的、调查性的、正在抢救的、爆炸物处理的情况，以及组织指挥机构和协助单位的情况。

9．需要请示上级支持和批示的有关问题。

(二)后续报告

后续报告是对首次报告的补充报告，主要包括以下两个方面的内容：

1．首次报告中没有涉及的情况。如首次报告后，事故仍在延续发展的情况，事故原因又已查明的情况等。

2．比首次报告中更详细的情况。如受伤人员抢救治疗的情况，财产损失更准确的数据等。

后续报告的方式，应视情况的紧急程度，可采取电话、电传、加急电报、口头汇报和局面报告等方式。

(三)调查报告

调查报告是在事故局势或状态基本稳定后，根据现场调查、人员调查和首次报告、后续报告中提供的信息，对事故的基本情况进行核实和分析，并作出结论。主要包括以下几个方面的内容：

1．调查分析事故的原因；

2．详细描述事故的经过；

3．核准事故的损失；

4．确定事故的性质、责任和等级；

5．提出事故处理的基本意见。包括法律的、行政的、技术和各个方面；

6．总结经验教训，提出改进措施。

仓库应建立、健全事故报告制度，以便上级业务部门了解情况、掌握动态。同时充分利用事故报告等有关资料进行统计分析，找出事故规律，为安全决策提供依据。

(1)事故报告内容

包括事故单位、事故时间、地点场所、气温、事故等级、事故类型、事故性质、事故原因、发生经过、吸取教训和防范措施、经济损失、事故处理等。人身伤亡事故按轻伤、重伤、死亡划分。

(2)事故报告应注意的几个问题

①瞒而不报，为保持本单位、本部门的荣誉，回避追究个人事故的责任。

②相互推倭，缩小范围。本应是本单位、本部门的事故硬是划出门外，推给它人，结果无人承担责任。

③大事化小，降低事故等级。

④改变事故性质。为掩盖矛盾，把责任事故说成技术事故，技术事故定为自然灾害。

⑤多报损失。主要针对自然灾害造成的损失无人过问。追究的漏洞，在报损失时，漫天要价，以求上级部门多拨款。

仓库安全管理工作必须严格事故报告制度。事故报告是事故处理的凭证，是将来复审考核的依据，大量事故报告的资料积累是事故统计分析最基本、最基础的原始材料，通过分析地能找出普遍性，规律性的东西，从

而确定安全工作的重点和报表格式，及时准确地上报事故情况，真正使事故发生的原因、损失情况、当事者的责任一清二楚，以便使上级明白、本单位明白、肇事者明白。通过此次事故吸取教训，更有利于本系统的安全。

二、事故损失伤亡统计指标

(一)事故评价指标

1．事故频率。是指单位时间内发生事故的频(次)数，即： P＝

式中：P——事故频率；

A——事故频(次)数；

T——时间。

2．千人负伤率。表示统计期内每1千人中负伤的人数，即：

K＝ ×1 000‰

式中：K——千人负伤率；

A——统计期内负伤人(次)数；

H——统计期内平均在册人数；

统计期一般是以年、月、季算。K值相应为年、月、季千人负伤率。

3．严重度。是指一次事故严重程度，即： E＝

式中：E——严重度；单位是损失金额／次、死亡人数／次、损失工作日／次；

Q——经济损失与劳动力损失；

A——事故次数。

4．损失率。是指单位时间的事故损失，即：

U=EP= =Q／T

式中：U——损失率；单位是损失金额／单位时间、死亡人数／单位时间、损失工作日／单位时间；

P——事故频率；次／单位时间；

E——严重度；损失金额／次。

(二)事故统计分析

事故统计分析是事故的宏观分析方法，根据事故统计的原始资料，从占有的大量事故实例中探求事故发生的基本原因和基本规律。从而有效地评价安全程度，确定安全管理工作的重点。为使统计分析具有较高的准确性、科学性、可靠性，一是必须大量地占有资料；二是占有资料要新；三是资料要近，要紧密结合所要统计的范畴去收集本部门、本系统的资料；四是标准要统一，不要经常变动；五是资料要准确无误。在具有上述前提下，就比较容易对事故进行统计分析，统计分析的方法主要有下面几种。

1．分组法

分组是将事故进行分类组合，是一种对事故整理，进行事故规律研究的基本方法。是事故分析的第一步。可以根据发生事故的地点、单位、年龄结构、工作年限、时间、事故性质、事故原因、损失、金额、人数等不同关联关系进行分类，不同的分类方法将从不同角度给人以启迪。具体分组又可分别采用以下几种形式。

(1)列表法

将所发生的事故按分组要求表的形式进行排列组合。方法简单易行。

(2)圆图法

将统计期内发生的事故划成一个圆，定为100％，按照事故分组、分类的要求确定出该类事故占总事故的百分比，依此做出大小不同的扇形面积来代表各构成的部分，并组成圆图。这种方法对统计的结果给人以更直观的感觉。

(3)直方图

按分组、分类的要求，将各类或其他组分的事故指标用相同宽度的直条方块的高矮表达出，给人以清晰的直观感。

2．排列图法

排列图也称主次图或称巴雷特曲线。它是分析影响产品质量主次因素的一种统计图。将它用于安全管理主要是抓住“极其重要的少数和无关重要的多数”，抓住安全管理的关键环节和主要因素。作图步骤如下：

(1)搜集资料

搜集一段时间的事故资料，按分析目的和要求进行分类、分组是绘制巴雷特曲线的前提。

(2)按重要程度和影响大小列出数据表

将分类、分组的项目按数据的大小顺序排列，把分类项目的频率(次)等数据进行累加，并求出相对频率和累计相对频率。所谓频率即一般时间所发生的事故次数，累计频率则是按排列次序对频率的累加。

相对频率=(事故频率／事故总频数)×100％

(3)绘制巴雷特曲线

左边纵坐标表示事故频率，横坐标表示分类、分组项目，绘制直方图。右边纵坐标表示累计相对频率，沿分类项目直方图右上角标定其累计相对频率，并将标定点连成折线。其折线终点即最高点应为100％，从相对累计频率的80％、90％各点分别作水平线与折线相交，并从交点向下做垂线，交横坐标。

通常把累计相对频率的百分数分为三类，0～80％是主要事故，80％～90％次之，90％～100％则一般。

3．事故率曲线

事故率曲线实际上是一种以时间分组的直方图。事故率为在一定统计时间内事故发生的次数，它可以反映在一般时限内不同时期事故分布状态，并可通过动态看发展趋势，以便采取有效措施实施控制。事故率曲线是一种动态分布曲线，即展示现在，也可以预测未来。这是与直方图的不同之处。当然事故损失率曲线、伤亡率曲线等也可绘出。

----中国物资出版社2004年1月出版发行

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