住院患者专项护理评估记录单1

皖北煤电集团总医院住院患者专项护理评估记录单

科室： 姓名： 床号： 住院号： 性别： 年龄： 日常生活能力评估量表（ADL）

项 目 大 便 小 便 修 饰 用 厕 吃 饭 转 移 活动 （步行） 穿 衣 上楼梯 洗 澡 0分 失 禁 失 禁 需帮助 依赖别人 完全依赖 完全依赖，不能坐 不能动 依 赖 不 能 依 赖 5分 偶尔失禁 偶尔失禁 独立洗脸刷牙梳头剃须 需部分帮助 需部分帮助 10分 能控制 能控制 / 自 理 全面自理 15分 / / / / / 自 理 独自步行（可用辅助器） / / / 需大量帮助（2人）能坐 需少量帮助（1人）或指导 在轮椅上独立活动 （体力或语言指导） 需部分帮助 需帮助（体力或语言指导） 自 理 需1人帮助步行 自 理 自 理 / 评估得分 分 备注：满分为100分，评分＜20分为生活完全依赖,是特级护理、一级护理生活不能自理者，生活完全需要帮助；40—20分为一级护理生活部分自理者，生活需要要较多帮助；60—41分为二级护理生活部分自理者，生活需要帮助；评分＞60分为生活基本自理,是全自理、三级护理者。 压疮风险评估量表（Braden） 评分内容 感觉：对压迫有关的不适感受能力 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 活动：身体活动程度 活动能力改变和控制体位的能力 营养：通常摄食状况 摩擦力和剪切力 1分 完全丧失 持久潮湿 卧床不起 完全不能 非常差 有 评 分 依 据 2分 严重丧失 十分潮湿 局限于床上/坐椅 严重限制 不 足 有潜在危险 3分 轻度丧失 偶尔潮湿 偶尔步行 轻度限制 适 当 无 4分 未受损 很少发生潮湿 经常步行 不受限 良 好 评 估 得 分： 分 评估得分≤12分者建立防范措施，上报到护理部，转压疮动态评估但 压疮或将发生压疮的部位：1、骶尾部 2、左、右足跟 3、左右髋部 4、枕后部 5、其他 压疮范围（cm）： 护理措施：翻身床 加强营养 保持床单位清洁干燥 q2h翻身 平托肢体 康惠尔贴膜保护皮肤 水垫 换药 其他：

管道滑脱评估量表

导管名称 分值 胸引管、口鼻插管、脑室引流管、动静脉插管、透析管、气管均为3分 切开导管、T管 均为2分 Ⅱ类导管 双套管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、腹腔引流管 均为2分 Ⅲ类导管 胃管、尿管、切口引流管、吸氧管、输液管 意识状态 轻度烦躁2分 中度烦躁3分 重度烦躁5分 意识不清2分 其 他 幼儿5分 呃逆2分 呛咳2分 肥胖（颈部短）2分 评估得分： 分 管道滑脱危险因素评估总分≥13分，建立防范措施如下： 1．给予床头警示告知 2。 加强宣教和心理护理 3。所有的高危患者进行适当的约束，每2小时松解约束带 4．在管道上贴上标识（口插管、气管切开导管等红色标识；胃管、尿管等绿色标识；深静脉导管等蓝色标识） 5．根据病情需要，合理使用镇静剂 6。加强非计划性拔管防范的培训 评分方法：根据患者身上实际置管数量进行累加，记录总分，总分大于13分为高危患者。由责任护士在危重患者入院时进行管道滑脱危险因素的评估，高危患者每班评估一次（8小时）或当患者身上的管道有所变化或者病情变化时随时进行评估。

项 目 Ⅰ类导管 跌倒/坠床风险评估量表（Morse）

评估内容 跌倒史 超过1个医学诊断 行走辅助 评 分（分） 口0=无；口25=有 口0=无；口15=有 评估内容 使用特殊药物 认知状态 评 分（分） 口降压药、口镇静药、口麻醉反 口0=量力而行； 口15=高估自己或忘记自己受限制 口0=正常、卧床休息不能活动； 口10=双下肢虚弱乏力； 口20=残疾或功能障碍 口0=无；口20=有 口0=卧床休息，有他人照顾活动或不需要使用； 口15=使用拐杖、手杖、助行器； 步态 口30分=扶靠家具行走 环境因素 口地面湿滑 ，口地面不平，口地面有障碍物，口光线昏暗 静脉输液治疗/使用静脉留置针 患者入院24 h内，由责任护士使用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，评分＞45分即对患者实施防跌倒干预措施，建立动态风险评估单。 评估得分： 分 ; 跌倒风险评估总分＞45分，建立防范措施如下： 1．给予床头警示告知； 2.加床栏； 3.保持地面干燥，房间无障碍物； 4．留陪客1人，入厕、洗澡、外出检查时需专人陪护； 5.穿防滑鞋；6．告知特殊用药注意事项 ；7.病区照明光线适宜； 8.其他。

评估时间： 评估人：

高危压疮患者动态评估单

日期/ 时间 评分 入院带/院内发生/无 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 局部情况 无进展 好转 恶化 痊愈 范围（cm） 签名 备注：1、采用Braden评分，总分≤12分为高度危险，建立动态评估及观察量表，上报护理部，每3天评估一次，有皮肤变化随时评估，并采取妥善防范管理措施，班班床头交接，告知患者或家属，让患者或家属签字。

2、＜9分为非常危险，上报护理部，每班评估，告知患者及家属，让患者及家属签字。

高危跌倒/坠床患者动态评估单

日期/时间 评 分 风险好转/恶化说明 签 名 备 注 备注：1、采用Morse评分，总分125分，评分＞45分确定为跌倒高风险，建立风险评估单；25～45分为中度风险，对病人及家属进行相关知识宣教；＜25分为低风险，得分越高表示跌倒风险越大。 2、高危跌倒/坠床患者每周评估1次，病情变化时再次评估

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