常艳群--住院病案首页填写与质控 - 图文

住院病案首页填写与质控

山东省病案质量控制中心山东省立医院

常艳群

主要内容

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病案首页的作用及设计思想

病案首页各项目定义及填写要求病案首页质控

案例说明（举例、讨论）

目标

?了解病案首页的作用，目前应用概况；

?掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；

入院病情、离院方式等重点项目；

?掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。

首页信息准确、完整、规范第一部分

病案首页的作用及设计思想

一、病案首页的作用及目前应用概况

二、病案首页的设计思想

◆我国病案首页的演变

1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（(卫医政发〔2011〕84号) ◆

2013年--国家卫计委

3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知》6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知》

7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报◆

各省市

一、住院病案首页作用

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检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源医疗服务：临床研究：

医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、

质量评价、分级授权、人力资源…….

?医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs …..?法律书证；医疗纠纷、生死、伤残….?…….

依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..

卫计委医政医管局–病案首页数据应用

1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力2、重点专科评审：申报书(连接)、评价指标和方式3、医保付费：DRGs付费、单病种付费

DRGs研究与应用

4、医院评审: 现场、日常

5、单病种、临床路径管理

6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》

--《医院质量监测系统》(HQMS)

7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-18、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、?.9、??

（二）省卫生厅

1、医院评审

2、日常监管评价---三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径

5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表

6.……

（三）医院、科室、个人

?医院、科室管理?授权管理(手术分级)?绩效考核?医保付费?医教研

?…..

二、病案首页的设计思想

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可及性：每一项应考虑是否易于采集。

科学性：每一项目的制定应该有明确的意义

（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。

客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断

的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。

减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系

统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。

卫生部2011版住院病案首页中：

?修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、

尸检---死亡患者尸检、??

?增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、

新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式.. .

?删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期……

?调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院

费用统计项目、血型调整到第一页

中国医院协会

病案质量管理委员会年会

时间

届数

主

题

展

览

2012年2013年2014年

第21届第22届第23届

病历书写规范化病案管理规范化病案信息与医院精细化管理

病案应该这样写病案应该这样管病案信息的挖掘与利用

第二部分

一、基本要求

二、各项定义及填写要求

卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求

依据：

1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2010〕84号）

2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件

一、住院病案首页--填写基本要求1

1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

(二) 患者基本信息--医疗付费方式

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1.城镇职工基本医疗保险；

?2.城镇居民基本医疗保险；?3.新型农村合作医疗；?

4.贫困救助；

?5.商业医疗保险；?6.全公费；?7.全自费；

?8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。?

9.其他。

(二) 患者基本信息

--健康卡号、第次住院、病案号

?

健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写“第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号

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(二) 患者基本信息

--姓名、性别、出生日期、国籍

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姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男2.女

《人的性别代码》（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别9未说明的性别）

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出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍：《世界各国和地区名称代码》GB/T 2659-2000

(二) 患者基本信息--年龄

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指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；

?

?

年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天

新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。

?

(二) 患者基本信息--新生儿体重

新生儿出生体重：(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到(2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。

新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。(2)新生儿期住院的患儿填写。

10克?

?

(二) 患者基本信息---民族、婚姻

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民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接）

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婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他；

（GB/T 2261.2-2003 ）

(二)患者基本信息---身份证号

?

身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

《身份证件类别》WS 364.3-2011 CV02.01.101 ）

(二) 患者基本信息---职业

?

?

职业：患者当前从事的职业。

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。共13种：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。

?

根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

(二)患者基本信息---地址

?

出生地：指患者出生时所在地点。----省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）

?

籍贯：指患者祖居地或原籍。---省（自治区、直辖市）--市（地区、州）现住址：指患者来院前近期的常住地址。--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码

?

?

户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码

?

工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码

(二) 患者基本信息---联系人

?

联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称

关系：指联系人与患者之间的关系。(1)参照《家庭关系代码》（GB/T4761-2008）填写：

?

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。

(3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

?

地址：--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道

办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码

(三) 医疗服务信息

(三) 医疗服务信息

(三)医疗服务信息---入院途径

?

入院途径：指患者收治入院治疗的来源.

分为：1.急诊（本院）

2.门诊（本院）

3.其他医疗机构转入9.其他

(三) 医疗服务信息

---入院时间、科别、病房

?

入院时间：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间

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入院科别：患者入院时入住的科室名称入院病房：患者入院时，所住的病房。

入科时间？

(三) 医疗服务信息--转科科别

?

转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次以上的转科，

用“→”转接表示。例：一次转科：入院科别：心内科

出院科别：心外科

超过一次以上转科：心内科→血管外科→心外科

(三) 医疗服务信息

--出院时间、科别、病房

?

出院时间：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间

出院科别：患者出院时的科室名称出院病房：患者入院时，所住的病房

??

出科时间？

(三) 医疗服务信息--实际住院天数

?

实际住院天数：

（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天

如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人, 按实际占用床位1天进行计算。

计算机计算

(三) 医疗服务信息--门（急）诊诊断??

门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。疾病编码：?

(三) 医疗服务信息--出院诊断

◆出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1、主要诊断：（1条）

2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。（22条）

◆疾病编码：

（见后）

（三）医疗服务信息--

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出院诊断---主要诊断的选择（连接）(三) 医疗服务信息--入院病情

?

入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。

(1) 有：入院时就已明确存在。(2) 临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断。

(3) 情况不明：入院时情况不明（已存在或可能存在）。处于窗口期或潜伏

期或未检测，入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

(4) 无：住院期间新发生的，入院时明确不存在。

(三)医疗服务信息

--损伤、中毒的外部原因

?

损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码：ICD-10

V01.191V02.191V03.191V04.191V04.192……行人与脚踏车碰撞的交通事故两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故行人与小型机动车碰撞的交通事故行人与大型机动车碰撞的交通事故行人与公共汽车碰撞的交通事故……?

(三)医疗服务信息

--病理诊断、疾病编码、病理号

?

病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。

?

疾病编码：肿瘤形态学编码M807200/3非角化的大细胞鳞状细胞癌M807201/3非角化的鳞状细胞癌M807202/3非角化的大细胞表皮样癌?病理号：填写病理标本编号。M807300/3非角化的小细胞鳞状细胞癌指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成…………的病理检查，不填此项。

(三)医疗服务信息—药物过敏、死亡患者尸检

药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素

死亡患者尸检：?

?

(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。(2)非死亡患者应当在填写“-”。

(三)医疗服务信息—血型

?

血型：(1)指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型.

(2)分为: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。(3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。

?

Rh：根据患者血型检查结果填写。

分为：1.阴2.阳3.不详4.未查。

(三)医疗服务信息—签名1（医师）

?

科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签

主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。研究生：已取得执业医师证---住院医师

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未取得执业医师证---实习医师

?

质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。

(三)医疗服务信息—签名2（护士）

?

责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士

注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名

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质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。

(三)医疗服务信息—签名3(编码员)

?

编码员：指负责病案编目的分类人员。

(三) 医疗服务信息—病案质控

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病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。

2.乙

3.丙（由质控医师填写）

分为：1.甲

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质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。

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