2011年8月份医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈

2013年第一季度医疗质量关键环节、重点部门

工作总结

急诊科 ICU

1、急诊科分诊患者不及时，引起患者家属的不满，是医患关系紧张的重要原因之一；

2、交接班纪录混乱，有时存在口头交班现象，无书面记录；

3、院外急救时，急救箱内急救药品补充不及时； 4、急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息；

5、ICU医护人员对新设备、新器械无熟悉掌握。 药剂科

1、药剂科人员对相关法律、法规了解很少；

2、根据《抗菌药物临床用药指导原则》，未制定临床医师合理应用抗生素的指导意见；

3、药品不良反应报告和检测记录不全。 输血科

1、预定输血申请日期2011年7月4日，受血者姓名拉多，男，53岁，外科，申请输血医师：端主，科主任端主，预定输血量为400ml，在该申请单中无床号，住院号，预定输血成份为红细胞悬液，但无受血者ABO血型，无RH（D）血型，无Hb、Hct、PLT、ALT、HBsAg、Antifcv、Anti-HiV1/2，梅毒等抗原、抗体的检查结果，经查实该患者为门诊输血，

患者交叉配血时间为7月6日，无输血血袋条形码，无血液出入库记录。

2、从2011年3月4日到2011年7月6日无输血申请单； 3、血袋交回记录不全，无销毁记录； 4、无输血反应记录本。 麻醉科

1、术前医嘱不规范； 2、术前检查不全； 3、有些病历缺术前讨论； 4、医护人员术后管理不到位。 产房

1、待产室有异味，产妇离开待产室后无及时消毒； 2、医用废弃物须置黄色垃圾袋内严格密封装，但未分类，无明显的标示；

3、无菌物品放置不合理；

4、布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。 手术室：

1、无手术审批制度的执行内容；

以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记录中已记录。

整改意见

1、加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间段交接班都要有书面记录。

2、护理部要对急诊导诊护士加强培训，避免在导诊时

出现急诊不急而引发医患纠纷。

3、参考青海省《病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写。

4、药剂科根据《抗菌药物临床用药指导原则》制定我院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录。

5、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分输血要占临床用血的90%。

6、院感科平时要加强对产房的检查，提出整改意见，并反馈给有关负责人进行整改。

7、内、外科临床医师按青海省《病历书写规范》加强病历的书写工做，严格落实医疗核心制度。

2011年9月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

外科、内科

1、外科病理13389，病历书写者端主 无辅助检查结果的分析处理；

异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记录； 医患谈话中无相应的内容。

2、外科病历13111，病历书写者陈有义 在病程记录中无上级医师签名； 7

月

31

日化验检查“BUN8.10mmol/L，

Cr164.00mmol/L”无分析处理结果，在相应的病程中无记录。

输血科（检验科）

1、受血者严玉芳，女，20岁，产科，9床，13558 诊断G1P1 G42W 剖宫产术后，失血性贫血（中度）输血日期2011年9月13日

无科主任签名； 无抽取血标本时间。 药剂科

1、查对制度执行不彻底；

2、无合理应用抗菌药物记录，培训记录，每季度无药讯价绍新药、药物不良反应等；

麻醉科

1、麻醉记录不详细；

2、手术室工作流程建立，但存在不规范操作等问题； 3、与临床没有建立保持良好沟通的机制。 急诊ICU 1、交接班混乱；

2、未制定合理的工作流程和操作规程及应急处理措施；

3、对监护过程中的异常参数无分析及处理记录。

整改意见：

1、临床科室要加强对《青海省病历书写规范》的学习，提高病历书写质量，科室质控员、科主任加强对出科病历的质量控制。

2、麻醉科、输血科要按自己科室的操作规程进行操作。 3、急诊科对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设备操作的培训。

2011年10月份医疗质量关键环节、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、本月无输血病例；

2、无临床输血知识培训记录，缺输血管理委员会主持

的输血管理工作会议记录，会议通报。 药剂科

1、按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用药目录，药房药品种类不全； 2、药房药物摆放紊乱；

3、过期药品销毁不及时，记录不全； 4、特殊管理药品，管理不规范。 内、外科

1、各种登记运行不规范，内容空洞； 2、核心制度落实不得力；

3、病历号13722，病历书写索南才让， 对诊断“急性阑尾炎伴穿孔”外科急诊，无上级医师参加的治疗方案的讨论与查房意见，无患者与家属知情谈话记录。 对相关检查阳性结果，无分析与处理。

4、病历13626，病历书写者陈有义， 现病史中对本次发病后的治疗、伴随症状、疾病的转归描述不全，阴性症状较多，但与主要症状无关。 术前只有小结无讨论。 急诊与ICU

1、急诊科医护人员对急救设备（心电监护仪、吸引器，洗胃机、除颤仪、心电图机、简易呼吸机等设备）现场操作不熟练。

2、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量差； 3、无ICU病重、危患者知情告知制度的建立。 整改意见:

1、急（门）诊值班医师规范书写急（门）诊病历，科

主任负责建立危重病人知情告知制度。

2、临床科室要加强对医疗核心制度的学习并落实，各种登记本要专人负责记录并归档。

3、药剂科按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用药目录，保证药房药品种类齐全。

2011年11月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

麻醉科

1、麻醉安全管理记录本未健全； 2、术中麻醉管理记录不详；

3、术前麻醉知情谈话过于简单。 血库

1、住院号14177（11月28日输血），14061（11月1日输血）

2、交叉配血血样标本抽取时间未填写； 3、输血知情谈话记录内容不详； 4、输血科无血袋回收销毁记录；

5、血液出入库存记录中住院号14061无出库时间。 急诊科

1、120急救电话接听未用规范用语（引起投诉）； 2、120急救电话无登记；

3、急救箱内急救药品未按时补充；

4、现场心肺复苏考试操作不规范（具体表现在理论知识不扎实，操作流程不熟悉，对设备操作不熟练）。

药剂科

1、岗位操作流程执行不彻底； 2、未开展新药药讯。

3、药品不良反应信息采集不灵敏；

4、抗生素合理应用执行不彻底，尤其对临床大夫合理应用抗生素指导不够；

5、无药学方面知识的培训记录。 产房

1、产房工作制度不健全； 2、产房急救药品无专人管理；

3、待产室、产房、母婴同室消毒无记录；

4、产前检查记录不规范；

5、无孕产妇，围产儿死亡，出生缺陷报告制度； 6、高危产妇分组管理和转诊制度不健全。 新生儿病房

1、护士对新生儿静脉穿刺不熟练；

2、配药室、护士站、医生办公室等对新生儿药物剂量采取估算的方式，未用计算器计算；

3、新生儿暖箱运行不正常；

4、早产儿，尤其是低体重儿用氧时，未向患者家属告知其危害特点；

5、无严格掌握氧疗指征； 6、新生儿佩戴双腕带标示不清。 整改意见：

1、各科室加强对科室人员各种医疗规范、操作、制度的学习。

2、各科室按照诊疗常规和诊疗指南操作。

3、各科室对以上存在的问题采取整改措施进行整改，并将整改结果上报到医务科。

2011年12月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、本月无输血记录； 2、无设备保养与检修记录；

3、无血液的收回，追踪处理及报废记录；

4、无输血科工作人员培训，技术考核制度及培训内容等。

药剂科

1、按医保、新型合作医疗用药目录，药房品种不齐全，未按时上报药品计划，导致常用药品与急救药品中断。

2、药房交接班记录不全； 3、处方无审核，药剂师签名； 4、窗口服务不规范。 麻醉科

1、无麻醉前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现；

2、患者麻醉前知情同意，包括风险，优点及其他可能的选择等谈话内容过于简单。

3、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序。 内外科：

1、出院小结中入院时情况、诊疗经过过于简单，为体现出疾病的发病情况及诊断情况以及转归都不详。 2、登记本建立但运行不良

3、单病种及临床路径管理无登记本 4、围手术期管理不规范 新生儿病房：

1、无新生儿呼吸应急预案及处理流程 2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练

3、暖箱运行不正常 整改意见：

1、各科室加强业务学习。

2、对以上存在的问题各科室质量控制小组提出整改措施进行整改，并将整后的结果上报医务科。

2012年元月-2月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、输血者卡毛，女，61岁，内科50岁，14399，2012年元月8日申请输“B”型红悬 2U，血袋条形码

0300811001082，交叉配血已做，取血护士郭花，但无具体出库时间，无输血记录；

2、同为输血者卡毛，2012年元月13日输“B”型红细胞悬液，血袋条形码0300811001090，取血护士不详，无血液出库记录，与血袋回收记录，也无输血记录。

3、以上两次申请单无科主任审批签字，其中元月8日交叉配血，抽血标本无填写日期；

4、临床医师，护士对临床用血安全规范及相关制度不详，血库人员对质控意识淡薄；

5、临床医护人员及血库管理人员未按输血流程操作。 麻醉科

1、麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄，相关制度的学习和认识不足，质量与安全管理跟进不及时；

2、麻醉科相关记录本运行不良。 产房

1、产房内消毒不彻底；

2、医疗垃圾和生活垃圾未分类； 3、产房急救药品未补充。 内、外科

1、内科三级医师查房记录不够； 2、外科围手术期管理不规范。 整改意见：

1、血库必须追踪调查输血不良反应，建立血袋回收记录，7天后销毁记录。

2、临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程

进行操作。

3、以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改，并将整改后的意见上报医务科。

2012年3月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

急诊科

1、急救人员按时不到岗； 2、交接班记录不详；

3、急救演练时对突发公共卫生事件操作流程不熟悉； 4、对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平低； 5、120电话无记录；

6、急救箱内药品未及时补充。 血库

1、三月份共输血四例，其中妇产科3例，内科1例； 2、妇产科15031 15028 14723 交叉配血已做 14723申请单无科主任签字，血袋条形码0300812000132，无血袋回收记录及销毁记录； 15028输血申请单无科主任签字，无血样抽取时间，血袋条形码03008012000251，无血液出库时间，无输血完备后血袋回收及销毁记录，无取血人签名。 15031申请单无科主任签字，无血样抽取时间，血袋条形码0300512000212，无血袋回收及销毁时间。

内、外科

1、核心制度落实不彻底； 2、病历中无疑难病例讨论记录；

3、病程记录过于简单，呈流水帐，无实后内容；不能客观反应出患者病情变化；

4、三级医师查房记录不全。 药剂科

1、药品不良反应跟踪调查无记录，不及时，工作不主动；

2、抗菌药物合理应用把关不严； 3、无新药、药讯的发布记录。 4、抗菌药物合理应用把关不严。

5、无新药药讯发布记录 整改意见：

1、临床科室对核心制度加强落实，科主任负责加强这一方面的工作。

2、加强输血质量控制。

3、以上存在的其他的问题各科室自行整改。

2012年4月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、4月份输血1例，为妇产科，住院号15152，输血申请单无科室主任签名，血袋条形码0300812000135

0300812000267；

2、无输血反应登记本，跟踪调查表。 产房

1、各种登记本内容缺失，运行不良，产房交接班混乱，无记录，导致各种资料收集不全，甚至丢失等严重违章现象；

2、无产前记录和产后访视记录； 3、产房消毒不严格；

4、待产、产时、产后未按操作流程进行操作。 新生儿病房

1、新生儿暖箱经常出现故障，无专人管理及维护，无新生儿暖箱运行记录；

2、新生儿护理质量较差； 3、未严格执行新生儿呼氧指征。 内、外科

1、抗生素临床应用无审批表（指三代头胞类药物等）； 2、心衰患者未严格执行限制液体量的规定； 3、治疗中存在着用药不合理的规定；

4、病历中存在着的共性问题： 首次病程中鉴别诊断错误； 现病史书写质量较差； 病程记录为流水帐。

麻醉科

1、围手术期管理不规范； 2、各种记录本运行不良； 3、知情告知落实不得力。 整改意见：

1、临床诊疗严格按各专业临床技术操作规范和临床诊

疗指南进行。

2、严格落实医疗安全十六项核心制度。

3、对以上存在的问题各科室制定详细的整改措施进行整改，并将整改结果上报医务科。

2012年5月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、本月无临床用血；

2、无临床用血培训授课记录；

3、各种记录本运行不良。 急诊科

1、急诊存在急诊不急的现象； 2、120电话接听无记录； 3、急诊无培训及授课记录； 4、交接班记录不详。 药剂科

1、药品摆放不合理；

2、新农全、医保用药目录中的药品品种不全，无法保证常用药品齐全；

3、药品不良反应追踪信息不灵敏； 4、抗生素合理应用指导意见无 麻醉科

1、患者及家属麻醉前知情同意，包托风险，优点及其他可能的选择等谈话内容不详；

2、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序；

3、无麻前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现出来

内、外科

1、外科围手术期管理不规范； 2、病历中现病史过于精简； 3、病程记录为流水帐。 新生儿病房

1、无新生儿误吸应急预案及处理流程；

2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练； 3、暖箱运行不正常。 整改意见：

1、各科室将本月查出的问题制定整改措施，进行整改。 2、加强学习医疗核心制度、“三基三严”学习。

2012年6月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、本月共有临床用血7人次，内科3人次，外科3人次，妇产科1人次。、

住院号15433申请单无科主任签字； 住院号15580，申请单无科主任签字；

住院号15361交叉配血已做，标本抽取时间无； 2、15580共输血4次，缺一次输血的申请单； 3、15433共添申请单3次，但输血只有2次，6月14日无输血；

4、输血无不良反应追踪记录，无血袋回收销毁记录。 麻醉科

1、麻醉记录有缺项； 2、麻醉前谈话记录不详细； 3、术后管理不到位； 4、无围手术期管理。 产房

1、产房使用后消毒不严格；

2、医用垃圾与生活垃圾未分类处理；

3、医护人员产房产妇待产至产后的操作流程不规范。 内、外科

1、病历号15535病历书写者何明录， 特殊检查同意书无医生签名，无患者与代表方的签字； 异常辅助检查无分析处理意见 现病史描述不清，语句不通，逻辑紊乱不清，自相矛盾。

2、医师对十三项核心制度落实不够； 3、各类登记、记录本运行不正常。 整改意见：

1、血库加强输血质量控制，并制定详细的持续改进计

划。

2、各临床科室加强病历书写，严格执行医疗核心制度。 3、对以上存在的其他问题各科室限期整改。

2012年7月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

内、外科

1、病历号15725，病历书写者王小玲

患者“关风湿性关节炎、肺心病”诊断依据不足； 医嘱

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