王岱涛排版后论文

提 要

目的：本课题拟通过临床观察，来探讨健脾和胃、化痰利湿(健脾祛痰方)改善心力衰竭患者胃肠道功能的作用，借以评价健脾祛痰法对慢性心力衰竭临床症状的影响，丰富慢性心力衰竭的临床辩证治疗。

方法：随机选择心力衰竭心脾两虚、痰湿中阻型患者60例，随机分为观察组(30例)和对照组(30例)，分别予以健脾祛痰方加西药和单纯西药治疗，4周后观察疗效。

结果：心力衰竭总有效率观察组为70.0%，对照组为56.7%，观察组优于对照组（P＜0.05）；胃肠功能不全总有效率观察组为90.0%，对照组为63.3%，观察组明显优于对照组（P＜0.01）；中医证候疗效，观察组总有效率90.0%，对照组为70.0%，观察组明显优于对照组（P＜0.01）。

结论：健脾祛痰方能有效提高心力衰竭患者胃肠功能，并且对心力衰竭也有确切的疗效。

关键词 心力衰竭；健脾祛痰方；临床研究；中医药治疗

The research on effectiveness of Jianpi qutan recipe on improving

gastrointestinal function for heart failure patients

Speciality：Internal medicine of TCM Author：Wang Daitao Tutor：Pro.Su Wen Ge

Abstract

Purpose: The objective of this paper is to explore effectiveness of spleen appetizers and phlegm dampness( Jianpi qutan Prescription), on improving gastrointestinal function for heart failure patients , enriching chronic heart failure failure's clinical dialectical treatment

Methods:Randomly selected 60 heart failure patients with type of Xin-pi liangxu and tanshi zhongzu,were randomly divided into experimental group (30 cases) and control group (30 cases), separately given treatment off Jianpi qutan Prescription with western medicine and western medicine alone,Effects were observed after 4 weeks.

Results:The total efficiency of heart failure ,the experimental group was 70.0%, the control group was 56.7%, the experimental group was better than the control group (P <0.05);The total efficiency of gastrointestinal dysfunction, the experimental group was 90.0%, the control group was 63.3%.The experimental group was better than the control group (P <0.01); The total efficiency of TCM Syndrome, the experimental group was 90.0%, the control group was 70.0%, the experimental group was better than the control group (P <0.01).

Conclusion: Jianpi qutan Prescription improve gastrointestinal function of heart failure patients efficiently,And also have exact effect on the clinical symptoms of heart failure

Keywords heart failure; Jianpiqutan Recipe; clinical research; Chinese medicine treatment

目 录

引 言 ............................................................................................................................... 1 临床研究 ............................................................................................................................... 2 一、研究目的 ....................................................................................................................... 2 二、研究对象 ....................................................................................................................... 2 三、研究标准 ....................................................................................................................... 2 （一）西医诊断标准 ........................................................................................................... 2 （二）中医辨证标准 ........................................................................................................... 3 （三）纳入病例标准 ........................................................................................................... 3 （四）排除病例标准 ........................................................................................................... 3 （五）剔除病例标准 ........................................................................................................... 4 四、研究方法 ....................................................................................................................... 4 （一）分组方法 ................................................................................................................... 4 （二）治疗方法 ................................................................................................................... 4 （三）中药组方 ................................................................................................................... 4 （四）疗程 ........................................................................................................................... 5 五、观测指标 ....................................................................................................................... 5 （一）安全性观测 ............................................................................................................... 5 （二）疗效性观测 ............................................................................................................... 5 六、疗效判定标准 ............................................................................................................... 5 （一）胃肠功能不全疗效判定标准 ................................................................................... 5 （二）心衰疗效判定标准 ................................................................................................... 6 （三）中医证候学疗效判定标准 ....................................................................................... 7 七、统计学处理方法 ........................................................................................................... 9 八、临床资料分析 ............................................................................................................... 9 （一）一般资料分析 ........................................................................................................... 9 （二）病情资料分析 ........................................................................................................... 9 九、研究结果 ..................................................................................................................... 10

（一）临床总疗效 ............................................................................................................. 10 （二）中医证候疗效 ......................................................................................................... 11 （三）对各项客观指标的影响 ......................................................................................... 13 （四）安全性检测 ............................................................................................................. 14 讨 论 ............................................................................................................................. 15 一、中医学对充血性心力衰竭及其所致胃肠功能不全的认识 ..................................... 15 （一）中医学对CHF的认识 ........................................................................................... 15 （二）中医学心脾关系 ..................................................................................................... 16 二、现代医学对慢性心力衰竭患者胃肠系统变化的研究 ............................................. 17 （一）现代医学对心力衰竭的病机病理的认识 ............................................................. 17 （二）.现代医学对心力衰竭患者胃肠系统变化的研究 ................................................ 18 三、处方依据 ..................................................................................................................... 19 （一）健脾祛痰方组方依据 ............................................................................................. 19 （二）健脾祛痰方组成及方解 ......................................................................................... 19 （三）现代药理研究 ......................................................................................................... 21 四、临床疗效分析 ............................................................................................................. 22 （一）临床总疗效 ............................................................................................................. 22 （二）中医证候疗效 ......................................................................................................... 22 （三）客观指标疗效分析 ................................................................................................. 23 五、结论 ............................................................................................................................. 23 结 语 ............................................................................................................................. 24 参考文献 ............................................................................................................................. 25 综 述 ............................................................................................................................. 28 附 录 ............................................................................................................................. 35 致 谢 ............................................................................................................................. 36

健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

引 言

胃肠功能不全是多种原因引起的胃肠道功能性及器质性疾病，临床表现为各种消化道症状及体征。心力衰竭患者多因胃肠血供不足和（或）体循环瘀血而出现胃肠功能不全，影响口服药物的吸收和整体疗效，特别是心衰由代偿进展为失代偿时，严重的胃肠道功能不全会使原来尚有效的口服治疗方案整体失效，此时增大药物剂量也无济于事。

各种原因引起的原发性心肌损伤(如心肌梗死、心肌炎症、各种心肌缺血)，或心脏承担的前、后负荷长期过重引起心肌结构和功能的变化，最后均可发展为心力衰竭。临床表现为心脏每搏输出量减少，组织器官灌注不足，肺循环或/和体循环静脉淤血等，因慢性心功能不全失代偿期大多数伴有其它组织器官充血的临床特点，故也称为充血性心力衰竭（CongestiveHeart Failure，CHF）[1]，简称心衰。随着对CHF研究的不断深入，人们已不再将其仅看做一个独立的循环系统疾病，而是一种复杂的临床症状群。CHF在我国成年人中的发病率约为 0.9%，其中男性约为0.7%，女性约为1.0%，老年人可达10%[3]左右，是大多数心脏疾病患者的最终归宿，五年存活率极低，无异与恶性肿瘤[2]，对人类的健康造成严重的危害，对生命构成严重的威胁。

心力衰竭患者机体灌注低下可造成多器官的功能障碍和结构异常，其中人们对CHF患者胃肠功能的改变已经引起足够重视，其病理过程为，心衰首先导致胃肠道血供不足，胃肠粘膜缺血缺氧，影响正常功能。如粘膜缺血缺氧不能及时纠正则又会引起消化道屏障功能障碍，产生肠源性内毒素血症以及肠道细菌移位等。上述细菌、内毒素能启动机体变态反应，变态反应过程中释放的炎性介质能引发血管痉挛，损伤血管内皮，加重循环阻力及胃肠道缺血，从而形成恶性循环，引起心衰进一步发展[4]。

中医辨证论治具有针对个体化差异，多靶点效应的特点，是中医学的特色和优势所在，导师苏文革副主任医师在深研古今文献的基础上，结合多年的临床经验，提出心脾两虚、痰湿中阻是心衰患者脾胃功能不全的主要病机之一，并根据这一病机，通过临床研究，观察相应指标，来探讨健脾和胃、化痰利湿(健脾祛痰方)法改善心衰患者胃肠道功能的作用，借以评价健脾和胃法对慢性心力衰竭临床症状的影响。

1

山东中医药大学2012届硕士学位论文

临床研究

一、研究目的

客观观察健脾祛痰方治疗慢性心力衰竭伴胃肠功能不全患者的临床疗效，并通过相关实验室检查及一般体检观察探讨其治疗心力衰竭的机制，说明健脾祛痰方在治疗充血性心力衰竭方面的临床运用价值。

二、研究对象

所有观察病例均来自2011年5月至2012年2月山东中医药大学附属医院心血管内科门诊及住院患者。

三、研究标准 （一）西医诊断标准

1.心力衰竭西医诊断标准 (Framingham标准) [5]

主要标准：阵发性的夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺部啰音；急性肺水肿；心脏扩大；第三心音奔马律；静脉压升高(＞16cmH2O)

次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速(＞120次/分)。

主要或次要标准是指：按照心力衰竭治疗5天以内时间后体重减轻≥4.5Kg。 符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断。

[6]2.心功能分级：参照美国纽约心脏病学会标准（即心功能 NYHA 分级法）拟定。

心功能Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

心功能Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

心功能Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状；

心功能Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

3.胃肠功能不全诊断标准：根据1995年重修多器官功能不全（MODSE）病情分期诊断及严重程度评分标准[7]和老年多器官功能不全综合征诊断标准(试行草案, 2003)[8] 综合制定:

2

健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

(1)腹部胀气，肠鸣音减弱或消失

(2)有腹胀、纳差、恶心、呕吐、嗳气、腹泻便秘等消化不良症状 (3)麻痹性肠梗阻

(4)应激性溃疡出血或穿孔，其诊断标准为胃液潜血试验+++以上,排除溃疡病出血、消化道机械性损伤、口咽部出血[9]

(5)坏死性肠炎、自发性胆囊穿孔 符合上述一项即可诊断为胃肠功能不全。 （二）中医辨证标准

心脾两虚、痰湿中阻辨证依据参照《中药新药治疗气虚证的临床研究指导原则》

[10]

、《中药新药治疗血瘀证的临床研究指导原则》[11]及《中药新药治疗心力衰竭的临

床研究指导原则》[12]制定。

主症：憋喘，纳呆，腹胀，水肿，大便不畅。

次症：气短，咳嗽，咳痰，乏力，恶心，呕吐，头晕神疲，自汗、盗汗，尿少，面色苍白，畏寒肢冷。

舌脉象：舌淡暗，苔白腻，脉细滑，或结或代。 具备主症和次症各两项，结合舌象、脉象，即可诊断。 （三）纳入病例标准

1.符合慢性心力衰竭西医诊断标准，且心功能分级（NYHA分级）为Ⅱ级或Ⅲ级； 2.符合胃肠功能不全诊断第(1)或第(2)项及中医气虚痰阻证候； 3.心衰病程在3个月以上；

4.入选和随机分组期间的临床情况稳定； 5.年龄在30～65岁之间； 6.知情同意，志愿参加试验。 （四）排除病例标准

1.经检查证实为急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛等其它心脏疾病，以及原发性肝脏、肾脏及肺部疾病等导致的类似心衰症状（如呼吸困难、咳嗽、咯血，全身或局部水肿，腹水、胸水等）。

2.合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。 3.30岁以下或65岁以上患者。

3

健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

加重：治疗后中医证候总超过治疗前的积分。 七、统计学处理方法

使用统计软件 SPSS17.0 进行数据处理。计量资料以均数±标准差（X±S）表示，治疗前后的比较以配对 t 检验，组间比较用方差分析，两组间疗效的比较用X2检验，等级资料采用 Ridit 分析，P<0.05为有统计学意义，P<0.01为有显著统计学意义。

八、临床资料分析 （一）一般资料分析

本研究所选择的60例合格心功能不全病例的一般资料分布情况见表 4～6。

表4 两组患者性别构成比较（例）（例%）

组别 观察组 对照组

2

例数 30 30

男 19（63.3） 16（53.3）

女 11（36.7） 14（46.7）

注：两组性别分布经X检验，P>0.05。

表5 两组患者年龄构成比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

2

<50 岁 5 3

50～60 岁

13 12

>60 岁 12 15

注：两组年龄分布经X检验，P>0.05。

表6 两组患者病程比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

2

≦1 年 5 4

1～5 年 18 20

≧5 年 7 6

注：两组病程分布经X检验，P>0.05。

分析表 4～6 可知两组患者治疗前一般资料比较无统计学差异，具有可比性。 （二）病情资料分析

主要分析观察组和对照组在治疗前病情资料的分布情况，见表 7～10。

9

山东中医药大学2012届硕士学位论文

表7 两组患者病因比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

2

冠心病 14 11

高心病 8 11

扩心病（肺心病）

6 5

其他 2 3

注：两组病因分布经X检验，P>0.05。

表8 两组患者心衰程度比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

2

轻度（6～10）

7 9

中度（11～14）

17 17

重度（15～18）

6 4

注：两组心衰程度分布经X检验，P>0.05。

表9 两组患者胃肠功能不全程度比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

2

轻度（6～10） 中度（11～14）

5 7

18 18

重度（15～18）

7 5

注：两组胃肠功能不全分布经X检验，P>0.05。

表10 两组患者中医证候分级比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

2

轻度（≦14分） 中度（14～28） 重度（>28分）

7 8

17 17

6 5

注：两组中医证候分布经X检验，P>0.05。

分析表 7～10 可知两组患者治疗前病情资料比较无显著性差异，具有可比性。 九、研究结果 （一）临床总疗效

1．两组患者心衰总疗效比较 见表11

表11 两组患者心衰总疗效比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

显效（%） 有效（%） 无效（%） 加重（%） 14（46.7） 7（23.3） 9（30.0）

0

总有效率% 70.0 56.7

4（13.3） 13（43.3） 11（36.7） 2（6.7）

注： 两组患者心衰总疗效比较，经Ridit 分析， P＜0.05，差异有统计学意义，观察组优

10

健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

于对照组。

2．两组患者心衰总积分值水平比较 见表 12

表12 两组患者心衰总积分值比较（X±S）

组别 观察组 对照组

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后

心衰积分 12.67±4.85 6.20±5.00 12.27±4.39 8.00±5.17

差值 6.47±4.23 4.27±3.89

注：两组患者心衰积分治疗前比较，经t检验，P＞0.05，两组差异无统计学意义； 同组治疗前后比较，经t检验，均为P＜0.01，治疗前后均有显著统计学意义； 两组治疗前后差值比较，经t检验，P＜0.05，差异有统计学意义，观察组优于对照组。

3．两组患者胃肠功能不全总疗效比较 见表13

表13 两组患者胃肠功能不全总疗效比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

显效（%） 有效（%） 无效（%） 加重（%） 12（39.1） 15（52.2） 2（6.7） 5（18.2） 14（46.7） 8（27.3）

1（4.3） 3（9.1）

总有效率%

90 63.3

注：观察组与对照组比较，经 Ridit 分析，P<0.01，差异有显著统计学意义，观察组优于对照组。

4．两组患者胃肠功能不全总积分值水平比较 见表 14

表 14 两组患者胃肠功能不全总积分值比较（X±S）

组别 观察组 对照组

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后

胃肠功能不全积分 12.89±3.14 5.37±2.28 12.45±3.07 6.34±2.33

差值 7.52±1.58 6.11±1.82

注：两组患者心绞痛积分治疗前比较，经t检验，P＞0.05，两组差异无统计学意义； 同组治疗前后比较，经t检验，均为P＜0.01，治疗前后均有显著统计学意义； 两组治疗前后差值比较，经t检验，P＜0.01，差异有显著统计学意义，观察组优于对照组。

（二）中医证候疗效

1．两组患者中医单项症状疗效比较 见表 15

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表15 两组患者中医单项症状疗效比较

观察组

症状

例数

腹胀 咳嗽咳痰 食欲不振 恶心呕吐 水肿 大便不畅 疲乏无力 胸闷胸痛 畏寒肢冷 出汗 少尿

22 30 23 9 22 11 18 11 17 6 8

显效 12 18 10 7 10 6 9 5 5 3 5

总有效

有效

率（％） 10 10 12 2 11 4 6 5 7 3 2

100 93.3 95.7 100 95.5 90.9 83.3 90.9 70.6 100 87.5

例数 20 30 22 10 21 9 16 12 19 7 6

显效 6 8 6 3 6 2 5 3 4 2 2

有效 7 15 8 4 8 2 7 5 8 3 2 对照组

总有效

率（％） 65 76.7 63.6 70 66.7 44.4 75.0 66.7 63.2 71.4 66.7

P <0.01 <0.01 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

注：两组治疗后中医单项症状疗效比较，腹胀、咳嗽咳痰，观察组与对照组比较有显著性差异（P<0.01）；食欲不振、恶心呕吐、水肿、大便不畅，观察组与对照组比较有差异（P<0.05）。

2．两组患者中医症状总疗效比较

两组治疗后中医症状总疗效比较，观察组总有效率为90.0%，对照组为70.0%， 观察组优于对照组（P<0.01）。见表 16。

表 16 两组患者中医症状总疗效比较（例）

组别 观察组 对照组

例数 30 30

显效（%） 有效（%） 无效（%） 加重（%） 16（53.3） 11（36.7） 3（10.0） 6（20.0） 15（50.0） 7（23.3）

0 2（6.7）

总有效率% 90.0 70.0

注：两组中医证候疗效比较，经 Ridit 分析，P＜0.01，差异有显著统计学意义，观察组优于对照组。

3．两组患者中医证候总积分变化情况 见表 17

12

健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

表17 两组患者中医证候总积分变化情况（例）

组别 观察组 对照组

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后

证候积分 14.07±3.30 5.53±2.86 13.63±3.21 7.87±3.75

差值 8.54±2.84 5.76±3.79

注：两组治疗前比较，经t检验，P＞0.05，差异无统计学意义； 同组治疗前后比较，P＜0.01，差异有显著统计学意义；

两组治疗后差值比较，P＜0.01，差异有显著统计学意义，观察组优于对照组。

（三）对各项客观指标的影响

3．两组患者超声心动图检测指标比较 见表18。

表18 两组患者超声心动图检测指标比较（X±S）

项目 射血分数（%） 肺动脉压（mmHg） 左室Tei指数

观察组（30 例） 治疗前 41.8±13.6 51.0±24.0 0.74±0.14

治疗后 53.9±8.3 46.3±21.7 0.48±0.11

对照组（30 例） 治疗前 43.0±10.9 51.5±22.8 0.73±0.13

治疗后 49.4±7.7 48.1±21.8 0.57±0.11

注：两组治疗前比较，经t检验，上三项P＞0.05，差异均无统计学意义；

射血分数，治疗前观察组与对照组比较P＞0.05，差异无统计学意义，观察组治疗前后

比较P＜0.01，差异均有显著统计学意义，对照组治疗前后比较P<0.05，差异有统计学意义，治疗组与对照组治疗后比较P<0.05，差异有统计学意义；

肺动脉压，两组治疗前，治疗后及各组治疗前后均为P＞0.05，差异均无统计学意义； 左室TEI指数，治疗前两组比较P＞0.05，差异均无统计学意义，治疗前后观察组治疗

组均为P＜0.01，差异均有显著统计学意义，两组治疗前后之差比较，P＜0.01，差异有显著统计学意义。

2. 两组患者治疗前后血脑钠肽（NT-proBNP）测定比较。见表19

表19 两组患者血脑钠肽检测指标比较（X±S）

项目 BNP（pg/mL）

观察组（30 例） 治疗前 4367±1904

治疗后 3056±1383

对照组（30 例） 治疗前 4310±2074

治疗后 3319±1597

注：两组治疗前比较，经t检验，P＞0.05，差异无统计学意义；

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山东中医药大学2012届硕士学位论文

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健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

附 录

英文缩略语

英文缩写 ALT AST BUN Scr TG TC

中文名称 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 尿素氮 肌酐 甘油三酯 总胆固醇

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致 谢

本研究是在导师苏文革副教授的悉心指导下完成的。从选题、课题设计、临床观察，到论文完成，无不凝聚着导师的心血，衷心感谢我的导师对我的辛勤培育，他独到的学术见解、悉心的指导与教诲、广博的学识、诲人不倦的精神，都使我获益匪浅。

衷心的感谢王翠萍主任医师对本论文的指导及帮助。 感谢山东中医药大学附属医院心内科全体医护人员的帮助。

感谢山东中医药大学临床学院与研究生处各位领导和老师三年来的辛勤培养。 感谢同门及师弟师妹的支持与帮助。 谨此-并致以最崇高的谢意！谢谢！

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观察组治疗前后比较，P＜0.01，差异有显著统计学意义， 对照组治疗前后比较，P＜0.05，差异有统计学意义；

两组治疗后比较，P＜0.05差异有统计学意义,观察组优于对照组。

（四）安全性检测

两组患者治疗前后血常规及肝肾功能指标比较无显著性差异（P>0.05）。见表 20。

表20 两组患者治疗前后血常规及肝肾功能指标变化（X±S）

项目 WBC（10^9/L） RBC（10^12/L） PLT（10^9/L） ALT（u/L） SCr（μmol/L） BUN（mmol/L）

观察组（30 例） 治疗前 6.20±1.25 4.52±0.62 242.79±64.16 25.94±9.42 72.97±26.62 4.72±1.18

治疗后 6.10±1.65 4.46±0.58 236.00±63.65 25.69±8.87 70.89±23.33 4.68±1.24

照组（30 例） 治疗前 6.30±1.55 4.62±0.52 238.52±64.90 27.40±8.50 74.29±25.58 4.86±1.25

治疗后 6.40±1.30 4.71±0.54 235.56±63.64 27.60±8.40 71.07±22.48 4.73±1.27

注：同组治疗前后比较，经 t 检验，P>0.05，无显著性变化。

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健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

讨 论

一、中医学对充血性心力衰竭及其所致胃肠功能不全的认识 （一）中医学对CHF的认识 1、对心力衰竭病名的认识：

充血性心力衰竭（CHF，简称心衰）属于中医学心悸、水肿、喘症、瘀症、痰饮等证范畴。多因心气不足，阳气受损，无力鼓动血液运行，瘀血阻滞、痰饮内停而发病。其病机特点概括为本虚标实，心气亏虚为本，痰阻血瘀为标。病位在心，病久涉及肺、脾、肾等脏器，最终使各脏腑均出现功能障碍。

心力衰竭是现代医学一个重要的临床综合征，是临床上极为常见的危重症,是多种器质性心脏病患者几乎不可避免的结局，也是大多数心脏病患者的最终死亡原因。祖国医学对慢性心力衰竭病症的相关论述早在《内经》便已出现，经过几千年的不断探索，中医学对心衰的认识不断进步，其论述散见于中医古籍，见证了中华民族的智慧和精髓，很值得系统的整理研究。

2.对心力衰竭病因病机的认识：

中医学之心与现代医学的心脏有相似之处，比如中医认为心有主血脉的功能，认为心脏可以推动血液运行、营养全身，这一点同现在医学所讲心脏的确相同。但又绝非现代医学之心，首先从所含对象来讲中医之心不单指人体的心脏，而是整个心系，具体来说指在体合脉、在窍为舌、在志为喜、在液为汗、其华在面；其次从生理功能上讲，中医之心的功能包括主血脉、赤化生血、主神明三个方面，现代西医所讲心的功能指相当于中医学主血脉的功能。《内经》提出“心主身之血脉”、“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”、 “主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”，恰好阐述心的功能首先是推动血液走行于全身血脉以濡润、营养整个机体，其次是心为精神之所舍、主神明，控制着人的精神和思维，也突出了心脏“主血脉”这一生理功能的重要意义和十二脏腑之首的地位。

结合中医学对心的功能的认识和中国古代哲学、传统中医学“气”的概念，则可以归纳为：心通过“心气”的作用实现其“主血脉”的功能，即心气是血液运行的物质基础和动力来源，因此心衰的发病可能与“心气”不足或心气紊乱相关。中医学对心衰病因病机的最早阐述亦见于《内经》，如《素问·生气通天论》言“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”， “味过于甘，心气喘满” ，“是故多食咸则脉凝泣而色

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变”，举例说明了心衰的发病与饮食相关；《素问·举痛论》言“劳使汗出喘息，外内皆越，故气耗矣”说明了心衰发病与过劳相关。这些论述不但指出了心衰的部分病因，也从侧面提示了心衰病机是心气亏虚，推动无力。《金匮要略》所言“心气不足，吐血衄血”，“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，《圣济总录》所言“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”则都明确指出心衰的病因是心气不足。此外《金匮要略》虽然没有论及心气不足和水液停聚的关系，但提出了“水停”为心衰的重要病机。

综上所述，心力衰竭的病机可归为心气亏虚，痰瘀内停。心气亏虚，动力不足，使得心主血脉功能减退，无力推动血液运行，血行不畅，机体失养，表现为周身乏力疲倦、多器官功能失职；血运不畅久则致淤，表现为胸闷胸痛，憋喘短气；另一方面血供减少及气虚本身都使脾胃功能受限，津液循行受阻，停于胸胁四肢等部位，表现为相应部位的水肿。

（二）中医学心脾关系

从五行而言，心在体合脉、在窍为舌、在志为喜、在液为汗、其华在面，属于火；脾在体合肉、在窍为口、在志为思、在液为涎、其华在唇，属于土。两者为母子关系，具体而言脾为心之子，心为脾之母。从生理方面心对脾的母子关系，主要表现在心对于脾的资生、促进和助长；从病理方面而言，主要表现在五行相生的传变上规律上，主要包括母病及子和子病及母两个方面，所谓母病及子是指，五行中的某一行为病累及其子行，导致母子两行都异常，其一般规律表现为母行亏损，引起子行亦亏损，终至母子两行虚弱，比如心气不足则行血无力，使脾胃血供不足而失于营养，终至脾胃功能亦不足；所谓子病及母指子行异常影响其母行，一般规律有三种，一种是“子病犯母”（即子行亢盛，引起母行亦亢盛，结果是两行皆亢盛），第二种是“子盗母气”（即子行亢盛，损伤母型，以至子盛母衰），最为常见的一种是子型虚弱，损伤母行，导致母行亦损伤，在心脾关系上表现为脾系运化失司，统血功能减退，反过来影响心的赤化生血功能和统治脉道的作用。

从藏象学说而言，心主血脉、藏神，心主血一方面是指心气能推动血液运行，输送营养物质到到达全身脏腑形体官窍以营养全身，另一方面是指水谷饮食经脾胃消化、吸收、传输、转化作用生成营气及津液并上输心脉，经心火赤化作用生成血液，即化血作用。心主脉是指心气能推动和调控心脏的搏动和脉管的舒缩，使脉道通利，

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健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

血流通畅。脾主运化、主统血，脾主运化是指脾具有把饮食水谷转化为水谷精微，并把水谷精微和津液吸收、传输到全身个脏腑；脾主统血是指脾气具有统摄控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外的功能。

可见心主行血且可生血，脾主统血且为气血化生之源，故心和脾的关系主要表现在血液生成方面的相互为用和血液运行方面的相互协调。

第一血液生成方面：心能赤化精微而生血，心血灌注于脾以维持其正常的生理功能，脾的传输、运化功能正常，才能使水谷精微上输于心肺，心脏才能赤化有源，如此才能生成足够的血液以营养全身各部，如此构成一个循环，任何一个环节出现问题都会导致心脾的功能障碍。病理上，若脾虚运化无力、化源不足，或统血不力、慢性失血，都可使心血不足而发心功能障碍。另一方面劳神、思虑过度，既耗心血，又损脾气，亦可形成心脾两虚之证。总之，脾主运化而为气血生化之源，脾气健旺，血液才能化生有源，保证心血充盈、心气旺盛，心气旺盛又能反过来保证脾脏的血液供应，以维持其运化功能。

第二血液运行方面，血液能正常运行而不脱陷妄行，全赖于心主血脉和脾主统血功能的协调，表现为心气的推动维持血行畅通且不迟缓，脾气的统摄保证血液在脉道内稳定流动，既不缓慢呆滞也不逆乱妄行。

二、现代医学对慢性心力衰竭患者胃肠系统变化的研究 （一）现代医学对心力衰竭的病机病理的认识

1.传统CHF发病机制认为，当各类心脏疾病发展到一定程度或者其它原因使心脏功能不全或者心脏处于过度动力学负荷，便会启动一系列代偿机制来维持其泵血功能

[15]

，保证机体血液供应。

(1)交感神经系统激活。这是心功能衰竭最灵敏的代偿机制之一，CHF患者血液

中去甲肾上腺素（NE）浓度能增加到正常人的2～3倍之多,使得外周血管收缩、舒张率加快、心室舒张期充盈增加以达到增加回心血量的代偿效果，同时心肌收缩力增强、心率加快使心排血量增加以维持相对正常的心脏泵血功能。

(2)肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）激活。心力衰竭发生后数小时，肾脏低灌注使肾血管压力下降，释放肾素，RAAS即可激活并且产生如下作用：收缩外周血管，增加心脏前后负荷，以保证心脏泵血功能；肾脏血流量下降，增加水钠潴留；增加心肌收缩力，加强心脏射血能力。

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(3)心肌肥厚及心室扩张。心肌肥厚是心脏通过增粗自身心肌纤维（心肌细胞数目不变）来对抗各种原因引起的长时间压力负荷和/或容量负荷的增加的一种重要代偿机制。后负荷增加，迫使收缩期心室壁收缩力增加，肌小节以平行性复制增加为主，形成心肌纤维增粗的向心性肥厚，这种情况下心室内径不会增大；前负荷增加，则主要迫使舒张期心室壁张力增加，肌小节以增加平行长轴方向的复制为主，导致肌纤维增长，这种情况下心肌肥厚表现为离心性肥厚，以心室腔扩大、心脏轮廓扩大为外在表现。

(4)其他内分泌物质及体液调节。比如①血管加压素（AVP）及血β2受体等物质的增加,他们分别可引起心脏前负荷增加和心肌收缩力增加②心钠素和前列腺素等物质也相应增加，以对抗交感神经和RAAS③血流重新分配和周围组织摄氧率增加。

总之在CHF发生时，机体通过上述代偿机制增加心排血量、保证机体血供，如果仍然不能维持机体需要的最低心排血量时，就会表现出心力衰竭的相应症状及体征，并最终导致其它脏器功能障碍直至患者死亡。

2.现代CHF发病新机制则认为CHF病情进展的根本机制是心室重塑[16]。认为心室重塑是导致心力衰竭不断进展的病理生理基础，重塑的过程是一个由复杂分子、心肌细胞及胞外基质的变化，致使的心肌功能、结构、表型变化的复杂的演变过程。临床表现为心室腔的扩大、心室壁的肥厚和心室腔几何形状的改变（横径增加呈球形）。心室重塑导致心肌功能低下的机理为：心肌细胞 胞适应间质纤维化及不良性肥大[17]。

（二）.现代医学对心力衰竭患者胃肠系统变化的研究

1.CHF患者的胃肠道血液供应显著减少。胃肠道血流量大，能占到全身血供总量的30%[18]，又由于血流量减少时机体首先通过减少四肢及胃肠道供血来保证心脑肾等重要脏器的血供，这样如果机体血供总量减少10%，胃肠道灌注量会相应的减少达40%甚至更多。而肠绒毛及肠粘膜的血流量又分别占胃肠道供血量的60%和80%，因此这两个部位又是胃肠道低灌注的最敏感部位。并且肠绒毛特殊的解剖结构使小肠绒毛顶端部分氧分压最低，即使很小的血血供下降便能使该部位缺血缺氧[20]。此外，胃肠道交感神经广泛密集的分布，心衰发生后，前毛细血管阻力血管和后毛细血管容量血管感受到血供减少而激动交感神经，引起血管的收缩，加重内脏灌注延迟和灌注量减少[21]。总之，正如同时Secchictal[22]所言，心衰患者，胃肠道最容易受到影响（表

[19]

损失、心肌顺应性下降、心肌细

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结 语

慢性心力衰竭属于祖国医学“喘证”、“水肿”、“痰饮”等证范畴，是严重危害人类身心健康的主要疾病之一。本研究是在导师苏文革副教授的精心指导下，结合导师多年临床经验，参考古今文献，根据中医学基本理论，初步探讨了中医药对心力衰竭脾胃功能不全的认识，提出心脾两虚、痰湿中阻是慢性心衰的重要病机之一，提出益气健脾，行气祛痰的治疗方法，并根据此法临床辨证，结合现代药理选用不同药物组方治疗。临床应用健脾祛痰方加常规西药治疗心力衰竭心脾两虚、痰湿中阻型患者30例，并与30例只用西药常规治疗组作对照。结果表明，健脾祛痰方能明显改善胃肠功能不全症状从而缓解心衰症状，达到良性循环的效果，提高患者生活质量。因此，我们认为健脾祛痰方是治疗慢性心力衰竭的一种常用有效的方药之一，健脾祛痰法是治疗慢性心力衰竭的有效治法。

本研究尚处于初步研究阶段，由于样本量较小、观察指标有限等诸多客观条件的限制，还存在许多不足，需要加大样本量进一步验证，并采用更科学的监测指标。由于时间和研究经费的限制，没有进行实验方面的研究。如果能结合实验研究，深入探讨其作用机制，便能进一步深化中医药对冠心病稳定型心绞痛治疗的认识，提高本病的防治水平。

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健脾祛痰方改善心力衰竭患者胃肠功能不全的研究

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综 述

浅谈心脾相关理论治疗心力衰竭的研究概况

心力衰竭（HF）简称心衰，也称为心功能不全，是由于初始的心肌损害和应力作用（包括收缩期和舒张期心室负荷过重和/或心肌细胞数目和质量的变化，引起心室和/或心房肥大和扩大）继以心室舒缩功能低下，逐渐发展而成，常为各种心脏病的严重阶段和最终结局[1]。目前中医高等院校教材上仍无有关“心衰病”的病因病机、临床辨证分型及治疗的论述，多教科书描写充血性心力衰竭分属中医学的心痹、惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮、血瘀、积聚等范[2] 。

一、现代医家对心力衰竭病因病机的认识 （一）现代医家对心力衰竭病因的观点

关于本病的病因，苏诚炼[3]认为心衰是多种心系病后期转归，每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤、妊娠分娩而诱发，黄永生[4]则认为系心病日久所致，但亦有肺病、肾病日久及心者。这些认识与现代医学对心衰病因的认识基本一致。

（二）现代医家对心力衰竭病机的观点

在对心衰的基本病机的认识趋于一致的基础上，许多医家又从不同角度对心衰的病机辨证进行了论述。心系病从心功能正常发展为心衰的始动环节是气虚，廖家祯[5]认为气虚血瘀，阳虚水泛是心衰的基本病机。郭维琴[6]亦持同样观点。陈可冀[7]认为心衰是心气（阳）不足，脾肾阳虚为本，水湿、痰饮、血瘀为标。张志勇[8]认为，心衰早期表现为心气不足，进而阳气亏虚，气虚血瘀。本虚贯穿疾病的始终，标实为某一阶段的兼证。曹雪滨[9]认为心衰病机是以正虚基础上兼有标实为多，气虚血瘀是最常见的证候，其他证候可由此演变而成。屈松柏[10]认为心气（阳）虚是本病的病理基础，血瘀是本病重要的病理环节，内生水湿是本病重要的病理产物和继发性致病因素。熊曼琪等认为心阳具有推血液在脉管中运行的作用，心阳不足，则推动血脉运行无力；心衰的根本病变机制也正是心阳虚、心脏泵血无力。王晓明[12]认为：心衰与中医心肾在病理上有着密切内在的联系。心肾虚损，水火逆乱，是心衰的主要病理，又是引起心气不足的根本，尤以心肾阳气虚，水饮泛滥为最基本病理，均可表现为心肾阳气虚弱的共同病机。张万义等[13]则认为宗气下陷是心衰的重要病机，宗气下陷包含了“虚”和“陷”两个层次的病理变化。邓铁涛[14]认为五脏相关，以心为本，他脏为标。

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