关于糖皮质激素的使用

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糖皮质激素（GC），在人体是由【肾上腺皮质束状带细胞】合成和分泌的，以皮质醇为代表，成人每日分泌量为15~30mg。 【禁忌症】

01、对肾上腺皮质激素类药物过敏者；

02、皮质醇增多症（患者在接受垂体或肾上腺手术治疗时及手术后例外）； 03、有严重的精神病史或癫痫病史； 04、活动性胃、十二指肠溃疡； 05、近期胃肠吻合术后；

06、严重骨质疏松或骨折未愈合前； 07、青光眼或角膜溃疡；

08、未能用抗菌药控制的细菌、病毒、真菌感染； 09、水痘、牛痘接种；

10、妊娠期（特别是在妊娠初期14周内）和产褥期； 11、严重的高血压（SLE引起的狼疮危象除外）； 12、严重的低血钾症； 13、严重的糖尿病。

注意：一般而言，在应用GC抢救危重病例挽救患者的生命时，多着眼于GC的适应症。

而在慢性疾病时，则应慎重考虑GC的禁忌症，GC应尽量不用或慎用。

例如：糖尿病患者合并过敏性休克，由于后者威胁生命，应予GC抗休克治疗，同时应用胰岛素积极控制患者的血糖；

但如糖尿病患者合并类风湿性关节炎，则尽可能不用GC，而改用其他治疗措施。

【GC的制剂及其选择原则】 Ⅰ、GC的制剂

GC按其作用时间的长短可分为： 短效（可的松、氢化可的松）

中效（强的松、强的松龙、甲基强的松龙、曲安西龙） 长效（地塞米松、倍他米松）

天然的GC（如可的松、氢化可的松）具有较强的糖代谢及抗炎的作用，而对水、盐代

谢的代谢的作用较弱，故称“糖皮质激素”。

为了提高抗炎效果，降低不良反应，后来又人工合成了一系列糖皮质激素类衍生物： 【强的松】：【可的松】化学结构上，在A环1位和2位碳之间改成不饱和的双键 【强的松龙】：【氢化可的松】化学结构上，在A环1位和2位碳之间改成不饱和的双键

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——其抗炎和糖代谢作用比母体强4~5倍，而钠潴留作用减弱。 【强的松龙】的6位碳上加一甲基，就成为【甲泼尼龙】（甲基强的松龙），其抗炎作用进一步增强，而钠潴留作用减弱。

【氢化可的松】的9号位碳上加氟，则成为【氟氢可的松】，其抗炎作用虽较氢化可的松增强，但钠潴留作用亦明显增强，和去氧皮质酮相当，国内仅用于皮肤病的治疗，为外用药。 【强的松龙】的9号位碳上加氟，并在16号碳上加一羟基，则成为【曲安西龙】（氟羟强的松龙、去炎松），其抗炎作用亦进一步增强，而钠潴留作用亦减弱。

【曲安西龙】的16-α位或16-β位改为甲基，分别成为【地塞米松】和【倍他米松】，则抗炎强度明显提高，而钠潴留作用几乎为零，但其对糖代谢的影响明显增加。

由于GC制剂，可从皮肤、黏膜吸收，故大面积涂敷或长时间应用也应该注意其不良反应。目前已经有人工合成的高度局部活性和肝脏首过效应、低全身效应的新型GC，如【倍氯米松】、【布地奈德】（普米克、雷诺考特）等，为GC的临床应用拓展了新前景。

Ⅱ、GC的制剂的选择

〃短效GC虽然对“下丘脑-垂体-肾上腺轴”的抑制作用较轻，但其抗炎作用较弱，且作用时间短，故不宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。临床上主要用于原发性或继发性（垂体性）肾上腺皮质功能减退症的替代治疗。

如：氢化可的松常以短疗程法用于抗休克及危重病例的抢救。

〃长效GC虽然抗炎作用最强，作用时间最长，但对“下丘脑-垂体-肾上腺轴”的抑制作用较严重，故不宜作为长疗程治疗用药。一般用于抗过敏、支气管哮喘严重发作等的临时性用药。

〃此外，对病情危重的外伤性或恶性肿瘤所致的脑水肿，予以长效GC短程治疗最为适宜，多用【地塞米松】静脉滴注。

〃临床上，治疗自身免疫性疾病主要选用中效GC，其中最常用的是【强的松】，【强的松】进入体内后需要在肝脏代谢为【强的松龙】才能发挥生物活性，故对于肝功能严重受损者，应该选用【强的松龙】或【甲泼尼龙】。

〃GC的口服制剂大多数可经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，应用方便，故临床上以片剂为最常用的剂型，适用于中、长疗程或在较短时间产生疗效的患者。

〃口服的GC有：氢化可的松、可的松、强的松、强的松龙、甲泼尼龙、曲安西龙、地塞米松等。

〃GC静脉制剂有：氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松等，主要用于各种危重病例的抢救： 如严重过敏反应、休克、哮喘持续状态等，氢化可的松还用于“肾上腺危象”、“垂体危象”的抢救。

〃GC局部应用制剂有软膏、栓剂和气雾剂等，局部用药有效者应首先考虑局部用药。如支气管哮喘或COPD对吸入性GC疗效确切，应强调使用GC气雾制剂。既可明显减少用药剂量，减少不良反应，又不影响疗效。

【GC的使用方法】

（一） 肾上腺皮质功能减退症的替代治疗 1、长期替代

适用于原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症。临床常用{醋酸可的松}每日12.5mg~37.5mg，手术切除全部或大部分肾上腺患者，则需要补充较多些，主要根据患者【24小时尿游离皮质醇】的水平来调节每日替代剂量，给药时间应符合皮质醇的昼夜变化

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规律。

小剂量替代治疗者可于早餐后（8am前）一次服用；剂量较大者：总量的2/3于早餐后服用，1/3于午餐后（2pm左右）服用（例如：每日总量为37.5mg，可在上午8点服用25mg，下午2点服用12.5mg）

可的松口服后在肝脏转化为氢化可的松后，才具有生物活性，故严重肝病患者宜以氢化可的松（每日10~30mg）替代治疗，但目前市场上口服的氢化可的松片剂很少有供应。

人工合成的GC（如强的松）对糖代谢作用加强5倍，而对水盐代谢的调节作用较弱，故不是理想的长期替代治疗药物，如可的松和氢化可的松都短缺时，可临时代用，每日剂量为2.5~7.5mg，给药时间同醋酸可的松。

肾上腺皮质功能减退症患者在可的松替代治疗过程中，如遇到应激，则应该将平时的替代剂量增加1~2倍，待应激过去，再逐渐恢复到原剂量。

2、肾上腺危象时的应激替代

根据病史，如临床怀疑有肾上腺危象时，应立即抢救！ 具体措施为迅速静脉滴注氢化可的松：

初始2~4小时滴入100~200mg（溶解于5%葡萄糖盐水500ml中），此后根据病情每4~8小时继续静滴100mg，24小时内总量为300~500mg。

如病情好转，第2、3天每日总量可减至200~300mg，然后逐日减量，直到危象得到控制。病情稳定后，可改为口服可的松，并逐渐减量，恢复到非应激状态下的替代治疗剂量。 应注意的是：氢化可的松减量不宜过速，否则可导致病情反复或恶化。

垂体危象时，应先快速静脉注射50%葡萄糖40~60ml后，以静脉滴注5%~10%的葡萄糖，氢化可的松的用法基本同肾上腺危象。 但如果是“低温性昏迷”，并无感染等并发症，则氢化可的松用量不宜过大，否则可能抑制甲状腺功能而使病情加重。

3、先天性肾上腺增生症时抑制替代

先天性肾上腺增生症是因在肾上腺皮质类固醇激素，合成过程中，某种关键酶，先天性缺乏，而干扰了某些类固醇激素的合成，导致ACTH分泌增多，而使双侧肾上腺增生。其中以【21-羟化酶】缺乏最为常见，约占90%~95%。

GC治疗的主要目的是：对ACTH的抑制，使肾上腺分泌雄激素减少，同时补充皮质醇的分泌不足。

GC的治疗量必须个体化。一般每日予醋酸可的松25~50mg（或强的松5~10mg）， 给药时间与肾上腺皮质功能减退症患者的替代治疗，有所不同：

1/3于早餐后服用，2/3于睡觉前服用，以达到对ACTH的较大抑制。 如果以上方法效果不明显，可试用地塞米松2~4天，每天不超过2mg。 当有应激时，GC剂量需增加2~3倍，待应激过后再逐渐恢复到原剂量。

（二） 甲状腺危象和黏液性水肿昏迷时的应用

GC可用于以上两个疾病的抢救，但都不是首要的抢救措施！

〃在甲状腺危险时，可静脉滴注{地塞米松10mg}或{氢化可的松200~300mg}，以抑制甲状腺激素的释放，减少外周T4向T3转化并支持应激反应。

〃在黏液性水肿昏迷患者，用甲状腺激素进行抢救时，机体对肾上腺皮质激素的需要增加，而患者肾上腺皮质的反应较差，故同时应用GC是必要的，对于已经发生休克的患者则更

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加重要，一般每日给以氢化可的松100~200mg，清醒后递减或撤去。

〃对于垂体性甲状腺功能减退症患者，应注意在开始用氢化可的松后，才能进行甲状腺激素替代治疗，因代谢率增高可能诱发肾上腺危象。

（三） 抗炎、抗过敏和免疫抑制治疗

利用GC的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，在临床上可治疗许多疾病。如应用得当，对某些危重患者往往可以起到“起死回生”的作用。随着各种不同人工衍生物的出现，其药物不良反应亦相应减少，但必须根据疾病的严重程度来决定GC的剂量和疗程，绝对不可以无的放矢，GC的不良反应是不容忽视的。对于同一种疾病，由于病情不同，给药方式也不完全相同。GC的临床应用常有以下几种方法： 【冲击疗法】

多适用于危重患者的抢救，如狼疮性肾炎、狼疮性脑病、严重过敏反应、急性血管神经性水肿、器官移植急性排斥反应等。

一般GC的剂量较大，疗程短，最长时间不超过5天：

如狼疮性肾炎或狼疮性脑病，可予甲泼尼龙（甲基强的松龙）冲击，每天500~1000mg，维持3小时，共3天即停止，继以中等剂量口服维持。 【短程疗法】

适用于毒性症状严重、机体变态反应较强者，应用GC的目的是减轻毒性症状，减轻机体的免疫反应和炎症反应，降低器官性损害的严重程度，常用于结核性胸膜炎、结核性脑膜炎（早期）等，在积极抗结核治疗的前提下，应用GC的疗程约4~6周。 【中程疗法】

适用于某些病程较长伴有多脏器损害的疾病，如急性风湿热等，GC的疗程约2~3个月。 【长效疗程】

适用于反复发作的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、肾病综合症、血小板减少性紫癜等，GC疗程半年至1年或更长时间。

仅仅使用1~2次（2~3天）大剂量GC（如静脉滴注），对腺垂体及肾上腺皮质的抑制作用可较快逆转，一般可直接停药。

使用GC的剂量越大，疗程越长，则不良反应亦越严重：在长期使用GC后，决不能突然停药，以免由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴受到抑制，而导致“肾上腺危象”的发生及原发病的恶化。

早在1964年，国内专家通过动物实验观察到使用GC一个月以上，即可引起垂体及肾上腺皮质的萎缩性病理变化。所以，短程和中程疗法，可分为治疗和减量2个阶段，长程疗法可分为治疗、减量和维持3个阶段。

GC应用的时间越长，剂量越大，撤药过程应越缓慢： 短期用药在1周内，一般可直接停药；

用药在2周内，如需要快速撤停者，每日可减量一半；

长期治疗者，应逐渐撤药，如：每周减少强的松5mg，直到强的松每日20mg以后，每1~2周减少2.5mg。当强的松已经减至每日5~7.5mg时，撤药速度应该更慢些，或改为【隔日疗法】，总剂量不变，以后再根据病情逐渐撤停。

激素撤停后，肾上腺皮质完全恢复对应激的反应，约需要2年或更长的时间。对此，医务人员应高度重视并告诫患者自行减量撤停激素的危险性。

应用激素的具体剂量与病情和患者对GC治疗的反应有关。对于任何一种疾病，都无法遵循一定的模式进行治疗。对于危重患者开始剂量宜大；而对慢性病，需长时间治疗的患者，应该采用最小剂量达到治疗目的，一般强的松每日10~15mg，并不会产生严重的

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副作用。

（四）GC的给药方式

临床上GC治疗的给药方式有每日分3次给予、每日上午8时左右1次给予、和2日的总量隔天1次给予等。

如何选择合理的给药方式对于提高治疗效果和减少GC的副作用是非常重要的。合理的给药方式应该比较接近内源性皮质醇分泌的生理曲线：正常人皮质醇的分泌在早上7~8时是高峰，午夜0~2时是低谷。因此，夜间睡前口服GC的给药方式是错误的！

如果要解决风湿病患者的夜间疼痛，应使用非甾体抗炎药物：早上8时左右给予中效激素，晚上给予非甾体抗炎药物，既可达到抗炎镇痛的目的，又可减少不良反应。

【注：】每日3次给药法（Tid），也会严重扰乱内源性激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。因此，短期使用GC（如2~3周），可每日3次给予。如需要较长时间使用激素（如抗风湿治疗等）则不适宜每日3次给药法，而应选择上午8时前1次顿服给药法。如将2天激素的总量隔日在上午8时前顿服，则对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响更小，但疗效相对差些。因此，隔日疗法一般不主张在治疗初期应用，而是在病情得到控制后，作为维持治疗阶段应用较为恰当。

GC除上述几种给药方式外，还有【间歇给药法】，可将一周的剂量分服3~4天，然后停药3~4天，此种方法仅仅适用于慢性疾病（如SLE、肾病综合症等）经GC治疗病情得到控制后的维持治疗。

此外，还有GC与免疫抑制剂（如苯丁酸氮芥）隔周交替治疗，此种方法可用于症状较重的“内分泌性突眼”经GC或环磷酰胺冲击治疗后。具体方法是：第一周用强的松20~30mg隔日8时前一次顿服，第二周停用强的松，给予苯丁酸氮芥每次2mg，每日2~3次，第三周停用苯丁酸氮芥再用强的松隔日疗法，如此反复，疗程半年左右，逐渐减量而撤停。华山医院应用此法治疗内分泌突眼，取得较好的疗效。

【GC的不良反应、并发症】

1、GC对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制：

一般连续2周应用强的松20~30mg/d，即可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如长期应用则可完全抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。 2、医源性“皮质醇增多症”：

向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹、痤疮、多毛、高血压、低血钾、骨质疏松、

继发性糖尿病等。

3、GC对儿童发育和骨骼肌肉的影响：GC治疗6个月内就可以发生骨质疏松，如强的

松>20mg/d治疗持续1年以上，可出现明显的骨质疏松。因此，长期使用GC者，无论剂量大小，均应该检测骨密度并常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂以防止或减轻骨质疏松的发生。 4、GC对精神与行为的影响： 5、继发性糖尿病： 6、诱发或加重感染： 7、对胃肠黏膜的影响： 8、低血钾症：

9、GC对眼的影响：眼压增高——类固醇性青光眼，白内障（儿童多发）。 10、对心血管系统的影响：动脉粥样硬化！！！

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【GC的减量、撤停与应激】

应用较大量的GC治疗2周以上，下丘脑-垂体-肾上腺轴即可受到抑制，如连续应用1

个月以上，就可能引起腺垂体促肾上腺皮质醇激素分泌细胞＆肾上腺皮质细胞的形态变化和萎缩，使其自身功能处于低下状态，应用时间越长，萎缩性变化越明显，功能低下越明显。如在治疗过程中骤然停药，或减量过快可引起反应，严重者则可导致肾上腺危象而危及生命。因此，经GC长期治疗后，必须坚持缓慢减量的原则并根据病情逐渐撤停。 （一）逐渐减量

如当病情稳定后每周减少强的松5mg，直至强的松20mg/d后，可每1~2周减少

2.5mg，当减至10mg/d后，减量速度应该更慢，可每月减少1.25mg，当减至5~7.5mg/d（已经是生理替代剂量）时，则应更缓慢，如每月减少0.625mg，直至完全停用，也可改用为隔日疗法后再逐渐撤停。 （二）改为隔日疗法

隔日疗法，一般用于病情得到控制后的维持治疗阶段。从每日分次治疗，过渡到隔日疗

法，一般可分为2个步骤：首先将每日分次服用的总量（如强的松15~30mg/d）改为每日上午8时前一次服用，然后将2天总剂量至隔日上午8时前一次顿服（强的松30~60mg，qod）。

但逐日疗法改为隔日疗法不要操之过急，停药日的GC应逐渐撤停。如强的松15mg/d停药日可经10mg、5mg、2.5mg，然后过渡到30mg，qod。

隔日疗法，有助于下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能逐渐恢复正常。其疗程的长短和剂量由病情需要决定。当病情稳定，GC可以撤除时，也应逐渐减量而停药。但减量速度可稍快些。隔日疗法，应选用中效类GC。

经长时期GC抑制的下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能完全恢复正常约需1~2年或更长的时间。虽有个体差异，但一般GC的剂量越大，疗程越长，所需的时间亦越长。因此，在GC撤药过程中或在撤停后的相当长一段时间内，患者如遇到应激情况，如感染发热、手术、创伤等则需根据病情，短期将GC剂量加倍或给予静脉滴注氢化可的松200mg/d左右，待应激过去再逐渐过渡到原剂量。对于用GC替代治疗的肾上腺皮质功能减退症患者，如遇到应激情况，处理方法同上。并需对患者本人及家属做好宣教工作，以防止应激情况下发生肾上腺危象。

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