大学本科医学毕业论文—肥胖症的多学科综合治疗模式

肥胖症的多学科综合治疗模式

摘要：肥胖症在我国及世界多国迅速增长，威胁到人类健康，引起了代谢性疾病的增长和疾病谱改变；其伴发疾病、死亡率及引发相关的社会经济问题亟待世界性关注。近年来，对于肥胖的治疗也从单纯饮食、运动和药物治疗，转向了多学科综合治疗模式。对于保守治疗效果欠佳的重度肥胖患者（体重指数>40kg/m2）或体重指数介于35～40kg/m2且合并肥胖相关合并症，如严重糖尿病、肥胖相关心肌病变、严重睡眠呼吸暂停、不育、影响日常生活的骨关节炎等疾病患者，选择微创腹腔镜减肥手术治疗（如可调节胃束带术等）可获得长期稳定的减重治疗效果，特别是对合并症的明显治愈或预防改善作用，并最终降低死亡率。多学科综合治疗模式已在恶性肿瘤及肥胖症等多种疾病的治疗中被大多数国家和医院所采用。现代多学科优势，对于提高疾病诊疗效果和医疗服务水平，共同探讨解决边缘学科难题，促进相关学科学术水平提高，将发挥越来越重要的作用。

关键词：肥胖症；多学科；综合治疗模式

中图分类号：R459.3；R656 文献标志码：A 文章编号：1000-503X（2010）01-0001-03DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.001

Integrated

Multidisciplinary

Treatment

Modalities

for

ObesityYU

Jian-chunDepartment of General Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, ChinaTel/Fax：010-65296038，E-mail：yu-jch@163.comABSTRACT:The rapid increase of obesity nationwide and worldwide has threatened human health and caused the increase of metabolic diseases and the changes of disease spectrum. Its co-morbidities, mortality, and relevant socio-economic issues have became global concerns. Integrated multidisciplinary treatment modalities have emerged in recent years. For severely obese patients ［body mass index (BMI）>40 kg/m2］ or obese patients (BMI 35 - 40 kg/m2) with co-morbidities such as severe diabetes, obesity-associated cardiac lesions, severe sleep apnea, infertility, and osteoarthritis that affect the daily life, minimally invasive laparoscopic bariatric surgery (such as Lap Banding) can achieve satisfactory results by reducing body weight in long term, treating or preventing the co-morbidities, and ultimately decreasing mortality. Multidisciplinary treatment modalities for tumors, obesity, and other diseases have been widely adopted. This strategy may play increasingly important roles in

improving the treatment effectiveness, upgrading healthcare services, and addressing interdisciplinary problems.Key words：obesity；multidisplinary team; integrated treatment modalitiesActa Acad Med Sin，2010，32（1）：1-3

基金项目：卫生部内分泌重点实验室资助课题Supported by the Endocrine Major Laboratory Financial Assistance Subject of Minstry of Health

肥胖症是由基因、环境及行为等诸多因素所致。随着人类生活水平不断提高，肥胖症已威胁到美国等发达国家及中国等发展中国家的大众健康。肥胖症伴发疾病所导致美国人口死亡率仅次于吸烟。由于肥胖症在世界多国迅速增长，其伴发疾病、死亡率及引发相关社会经济问题等，亟待世界性关注。

自20世纪80年代以来，北京地区心血管疾病和脑卒中发病率明显上升。至2006年，心脑血管疾病已成为北京居民的第1位杀手，占居民总死亡原因的44%。2005年流行病学调查表明：北京地区18岁以上成人原发性高血压患病率达29.1%，高脂血症患病率高达33.2%，糖尿病患病率为6.6%；57.7%的男性居民吸烟，46%的居民缺乏锻炼；超重和肥胖者占49.6%［1］。 肥胖已成为仅次于吸烟的致死原因。预测在未来10年，我国肥胖人群将会超过2亿，肥胖已成为我国面临的一个严重的公共健康问题。

肥胖症的多学科综合治疗模式

肥胖症的定义和分级 肥胖是指人体中脂肪积聚过多，男性体内脂肪通常为15%～20%，超过25%为肥胖，介于21%～25%间为边缘状态；女性体内脂肪通常为25%～30%，超过33%为肥胖，介于31%～33%间为边缘状态［2］。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖两类：通常意义上的肥胖都是指单纯性肥胖，主要原因是糖类及动物性脂肪摄取量超过人体消耗量，人体把多余物质转化为脂肪储存在各组织及皮下，常伴随内分泌等系统的变化。男性脂肪一般沉积在腹部，女性则多沉积于臀部和大腿上部等。继发性肥胖是伴随着某些疾病发生的，如垂体性肥胖、胰岛性肥胖、甲状腺机能低下性肥胖等。

肥胖判断标准 目前采用体重指数（body mass index，BMI）作为判定指标，计算公式为： BMI＝体重(kg) /身高2 (m2) 。根据世界卫生组织标准：BMI 在25～29.9kg/m2间为Ⅰ级超重，在30～39.9kg/m2间为Ⅱ级超重或称肥胖，在40～50kg/m2间为Ⅲ级超重或称病态肥胖或重度肥胖，BMI＞50kg/m2为超级肥胖［2］。2006年中国营养学会颁布的《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》［3］及2007年《中国居民膳食指南》［4］规定：

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BMI<18.5kg/m2 为轻体重，介于18.5～23.9kg/m2间为正常，介于24～27. 9kg/m2间为轻度肥胖即超重，≥28kg/m2间为肥胖。最近公布亚太地区人口的肥胖标准为：BMI 介于18.5～23kg/m2间为标准体重，介于23～24.9kg/m2间为超重，>25kg/m2为肥胖，该标准较为适合亚太地区的人口。

肥胖相关疾病 当体内脂肪过度堆积分布于内脏或腹壁皮下等部位，可引起一系列代谢变化和临床问题，如原发性高血压、高脂血症、心脑血管疾病、胆囊结石、Ⅱ型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、胃食管反流、骨关节炎、不育症和抑郁症等［5］多学科综合治疗模式必要性

近年来，肥胖发病率的迅速增加，引起了代谢性疾病的增长和疾病谱改变。对于肥胖的治疗也从单纯饮食、运动和药物治疗，转向了多学科综合治疗模式。微创腹腔镜技术的发展，使保守治疗效果欠佳的重度肥胖患者（BMI>40kg/m2）或BMI介于35～40kg/m2间且合并肥胖相关合并症，如严重糖尿病、肥胖相关心肌病变、严重睡眠呼吸暂停、影响日常生活的骨关节炎等疾病患者，可选择进行微创腹腔镜减肥手术治疗，如胃束带、胃减容（袖状胃切除）、胃肠短路手术等；如合并胆囊结石，还可同时行腹腔镜下胆囊切除手术。微创腹腔镜减肥手术不仅减重效果明显，可获得长期稳定的减重治疗效果，还能明显治愈或预防改善合并症（如改善或治愈糖尿病），改善患者体内诸多激素水平，并最终降低死亡率。但有严重酗酒史、处于精神病发作期和器官疾病功能障碍末期患者，则属手术减肥禁忌。

由于传统单一学科治疗已无法满足患者整体治疗阶段需要，单纯综合治疗体系也无法为患者提供全方位诊疗方案，而且随着科学技术进步，临床学科逐步分工细化，专业化程度更加突出，各个学科的发展和技术进步日新月异，其他学科难以了解或替代；因此，需要采取多学科综合治疗模式，多学科团队成员在工作中平等互助、互相补充，最大程度发挥各学科团队成员的学科优势。多学科综合治疗模式实施

临床多学科工作团队（multidisplinary team，MDT）是两个以上相关学科组成的工作组，针对某种疾病，如恶性肿瘤等，进行定期定时临床讨论，提出临床治疗方案。在欧美等医疗资源相对集中的发达国家，MDT模式已成为医院医疗体系的重要组成部分。

在重度肥胖患者，特别是合并症较多的患者治疗中，特别需要多学科综合治疗模式，包括：营养科、运动医学科、内分泌科、胃肠外科、心内科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放射科、整形科、消化科、骨科和妇产科等，并采取如下形式：(1)多学科专家联合门诊：对于门诊患者，可采取相关多学科专家联合门诊，以避免患者反复挂号、治疗意见不统一和缺乏连续性等缺点。（2）多学科会诊讨论：对于住院或手术患者，通过多学科会诊讨论，制

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订出最合理的诊疗流程和治疗方案。（3）多学科随诊和宣教：对于老患者应进行长期随诊，定期复查和宣教工作。（4）召开多学科相关研讨会，多学科成员进行经验交流和学术研讨。

总之，多学科综合治疗模式已在恶性肿瘤及肥胖症等多种疾病的治疗中被大多数国家和医院所采用。现代多学科优势，对于提高疾病诊疗效果和医疗服务水平，共同探讨边缘学科难题，促进相关学科学术水平提高，将发挥越来越重要的作用。

参 考 文 献

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［4］中国营养学会.中国居民膳食指南［M］. 拉萨：西藏人民出版社，2008. ［5］Pi-Sunyer FX.Cormorbidities of overweight and obesity: current evidence and research issues［J］. Med Sci Sports Exerc, 1999, 31(11 Suppl):S602-S608.

体重指数和腰围用于肥胖的营养评定

于 康 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730 摘要：本文介绍了体重指数和腰围在肥胖营养评定中的价值和局限性,并强调将二者结合用于评定肥胖的重要性。

关键词：肥胖；体重指数；腰围

中图分类号：R459.3 文献标志码：A 文章编号：1000-503X（2010）01-0004-03DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.002

Application of Body Mass Index and Waist Circumference for Nutritional Assessment among Obese Individuals YU Kang

Department of Clinical Nutrition，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

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Tel: 010-65295550，E-mail: yuk2004@gmail.com

ABSTRACT:This article outlines the clinical values and limitations of body mass index and waist circumference for nutritional assessment among obese individuals and emphasizes the importance of combining these two parameters for diagnosis of obesity.

Key words:obesity；body mass index；waist circumference Acta Acad Med Sin，2010，32（1）：4-6

肥胖患者一般特点为体内脂肪细胞体积和数量增加，导致总体重超标和总体脂（total body fat，TBF）占体重百分比（TBF%）异常增高，并在某些局部（如腰部等）过多沉积脂肪。如果脂肪主要蓄积于腹壁和腹腔内，则称为中心性或向心性肥胖，是导致多种慢性疾病的重要危险因素之一［1］。

对肥胖患者进行营养评定的目的是判定肥胖程度和类型［2］。目前公认的对肥胖患者的营养评定方法包括体重指数（body mass index，BMI）法、理想体重法、腰围及腰臀围比值法、人体组成法和皮褶厚度法等［3］，上述方法各有利弊。对人体外表的观察通常可大致估计肥胖及消瘦程度，适用于初筛，但无法定量。在临床实践中和流行病学调查中，判定肥胖程度最实用的人体测量指标是BMI及腰围。其他方法，如采用磁共振成像和多频生物电阻抗分析等可较为精确地测定TBF%，但所用仪器相对较为昂贵，限制其应用于大规模调查。皮褶厚度法因测量误差较大已较少使用。本文重点介绍了BMI及腰围在肥胖判断中的价值和局限。

BMI判定

BMI是一种计算身高别体重的指数，其计算公式为：BMI=体重(kg)/身高2(m2)。判定标准：(1)体重过低：BMI<18.5kg/m2；(2)体重正常：18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2；(3)超重：24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2；(4)肥胖：BMI≥28kg/m2［4］。

采用BMI判定肥胖程度可消除不同身高对体重的影响，便于人群或个体间的比较。笔者以往研究表明，BMI与TBF%有明显相关性，可较好反映肥胖程度［5］。中华医学会肠外肠内营养学分会“营养风险筛查”协作组采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS 2002）方法调查我国东、中、西部大、中城市中、小医院（5690 例的期中小结）6个临床科室住院患者营养风险、营养不足、超重和肥胖的发生率；其中，BMI采用陈春明［6］推荐的标准，即BMI<18.5kg/m2结合临床情况，判定为营养不足，24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2

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为超重，BMI≥28.0kg/m2为肥胖；结果显示住院患者超重发生率为25.7%，肥胖发生率为6.8%［7］。而采用同样方法对北京地区大医院的调查发现，住院患者超重发生率为32.0%，肥胖发生率为11.6%［8］，高于中小医院超重和肥胖发生率。采用BMI方法对北京地区大医院神经内科及内分泌科住院患者的调查显示，其超重和肥胖发生率分别为38.0%和13.2%［9］及36.8%和17.1%［10］。

体重指数和腰围用于肥胖的营养评定

BMI也存在一定局限性。近来发现，单纯采用BMI不能反映因年龄、性别、种族、疾病等差异造成的体脂含量和分布不同［11］。对肌肉很发达的运动员或伴有水肿的患者，BMI可能出现过高估计其“肥胖”的问题。而老年人因瘦体组织随年龄出现明显减少，计算BMI可能过低估计其肥胖程度［1］。结合腰围测定，必要时进行体脂测定，将有助于弥补BMI的不足。腹部脂肪堆积可导致心血管疾病的发病风险增高，而测定腰围是判定腹部脂肪状况的有效指标［12］，故腰围是与BMI同等重要的判定肥胖的核心指标［13］。

腰围判定

腰围系指腰部周径的长度。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病高度相关。目前认为，腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度最简单和实用的指标，腰围大于界值（即腹部脂肪增加）是发生慢性非传染性疾病的独立危险因子［12］。

考虑到亚洲人与欧洲人的差异，尤其是我国居民与欧美人群的差异，国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组根据对我国13项大规模流行病学调查，总计约24万成人的数据汇总分析了BMI与相关疾病患病率的关系，提出了结合腰围来判断相关疾病（原发性高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集）危险度的标准：(1)对于体重正常者，当男性腰围为85～95cm或女性腰围为80～90cm时，发病风险增加；当男性腰围≥95cm或女性腰围≥90cm时，存在高风险。(2)对于超重者，当男性腰围<85cm或女性腰围<80cm时，发病风险即增加；当男性腰围为85～95cm或女性腰围为80～90cm时，则存在高风险；当男性腰围≥95cm或女性腰围≥90cm时，发病风险极高。(3)对于肥胖者，当男性腰围<85cm或女性腰围<80cm时，即存在高风险；当男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm时，发病风险极高［4］。

笔者对老年2型糖尿病患者的研究结果显示：依据我国BMI标准［6］，老年男性和女性糖尿病患者的肥胖发生率分别为21.9%和31.7%，均高于同性别非糖尿病组［12］。同时，依据中国肥胖问题工作组公布的适宜腰围切点判定［4］，老年男性腹型肥胖的发生率高达86.3%，显著高于非糖尿病组。尤其应注意的是，老年糖尿病患者中体脂过高和腹型肥胖的

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发生率均显著高于以BMI判定的肥胖发生率，表明即使在BMI正常的老年人中，仍存在相当多的患者出现腹部脂肪和内脏脂肪过剩。因此，对老年2型糖尿病患者的营养干预，在控制体重的同时，应强调对腰围、腹部和内脏脂肪的测定及控制。

参 考 文 献

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肥胖致胰岛素抵抗和高血糖的机制、治疗及评测

赵维纲，朱惠娟

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科卫生部重点内分泌实验室，北京 100730

通信作者：朱惠娟 电话：010-65295073，电子邮件：huijuanzhu@hotmail.com 摘要：肥胖是2型糖尿病的主要原因。葡萄糖稳态异常由胰岛素信号蛋白信号传导缺欠引起，可导致肌肉葡萄糖摄取减少、脂质生成异常和肝糖输出增加。这一胰岛素信号紊乱与慢性炎性状态有关，该状态能诱发可诱导型一氧化氮合酶并升高一氧化氮和反应性氮簇水平，共同引起信号蛋白翻译后修饰作用。在肝脏和肌肉的胰岛素抵抗的分子机制间存在着差异。脂肪细胞来源的激素和细胞因子可增强或抑制葡萄糖感应和胰岛素信号传导。在葡萄糖稳态中存在着中枢神经系统调节。针对纠正肥胖引起的中枢神经系统和周围组织异常的多项治疗将证明是有效的。胰岛素抵抗机制研究、临床干预评测离不开胰岛素敏感性的精确评价方法，正常血糖葡萄糖钳夹技术是公认的金标准。

关键词：肥胖；胰岛素抵抗：2型糖尿病

中图分类号：R587 文献标志码：A 文章编号：1000-503X（2010）01-0007-06 DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.003

Mechanism, Treatment, and Evaluation of Obesity-induced Insulin Resistance and Type 2 Diabetes ZHAO Wei-gang, ZHU Hui-juan

Key Laboratory of Endocrinology of Ministry of Health, Department of Endocrinology,

PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China Corresponding

author:

ZHU

Hui-juan

Tel:010-65295073,

E-mail:

huijuanzhu@hotmail.com

ABSTRACT:Obesity is a major cause of insulin resistance and type 2 diabetes. The altered glucose homeostasis is caused by faulty insulin signal transduction,

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which results in decreased glucose uptake by the muscle, altered lipogenesis, and increased glucose output by the liver. The etiology of this derangement in insulin signaling is related to a chronic inflammatory state, leading to the induction of inducible nitric oxide synthase and release of high levels of nitric oxide and reactive nitrogen species, which together cause posttranslational modifications in the signaling proteins. There are substantial differences in the molecular mechanisms of insulin resistance in muscle versus liver. Hormones and cytokines from adipocytes can enhance or inhibit both glycemic sensing and insulin signaling. The role of the central nervous system in glucose homeostasis also has been well established. Multi-pronged therapies aimed at rectifying obesity induced anomalies in both central nervous system and peripheral tissues may prove to be beneficial. The golden standard method to evaluate the insulin sensitivity is hyperinsulinemic euglycemic clamp.

Key words:obesity; insulin resistance; type 2 diabetes Acta Acad Med Sin，2010，32（1）：7-12

肥胖症是胰岛素抵抗和高血糖的主要发病因子［1］。不管是发达国家，抑或是发展中国家，同样经历着肥胖相关2型糖尿病发病率的锐增［2］。不仅成人如此，儿童肥胖症发病率也显著升高［3］。以肥胖症、胰岛素抵抗、糖尿病、脂质异常和原发性高血压为特征的代谢综合征大大增加了心血管、肾、大脑相关患病率和死亡率，故已成为人们关注的热点［4-5］。

脂肪组织不仅是一个能量储存库，还具有更广泛的病理生理作用，如营养平衡、免疫反应、血压控制、血糖稳态、骨量、甲状腺和生殖系统功能维护等［6-7］。这些效应来自于脂肪激素和其他脂肪细胞因子。肥胖症导致的胰岛素抵抗，并进一步造成2型糖尿病的机制尚不十分清楚，本文总结了相关研究进展。肥胖致胰岛素抵抗和高血糖的机制、治疗及评测

中国医学科学院学报 胰岛素和胰岛素信号传导网络

胰岛素是调节葡萄糖动态平衡的主要激素，可促进葡萄糖流向肌肉、脂肪组织和肝脏，作为能量利用，或合成糖元、脂肪以贮存耐量，是唯一的降糖激素。此外，胰岛素尚有其他重要作用，包括促进蛋白质合成、维持细胞存活和生长、抑制蛋白质分解及抗炎作用［8-9］。肥胖症患者肝脏葡萄糖产生增多（糖异生和糖原分解）和肌肉葡萄糖摄取减少可导致血糖升

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高，引起肥胖相关2型糖尿病［1,10］，并导致肌肉蛋白丢失，增加感染机会，强化炎性反应。

胰岛素与细胞膜上胰岛素受体亚单位结合，可引起亚单位快速自磷酸化，进而活化其酪氨酸激酶［10］，而后磷酸化下游胞浆中各种酪氨酸残基，如胰岛素受体底物（insulin receptor substrates，IRS）1和2。处于这些底物中的酪氨酸残基磷酸化是胰岛素生物作用的关键［11］。磷酸化的IRS 1、2可激活磷酸肌醇-3-激酶（phosphoinositide-3-kinase, PI3K）。PI3K活化后，进一步通过磷脂酰肌醇-3，4，5-三磷酸影响下游信号转导途径。PI3K的主要靶点是蛋白激酶B（protein kinase B，Akt/PKB）［12］。Akt/PKB可驱动胰岛素的代谢作用，包括葡萄糖转运、糖原合成、脂肪贮存和蛋白合成，也会促使细胞生长和存活［13］。Akt/PKB另一个靶点是糖原合成酶激酶-3（glycogen synthase kinase-3β，GSK-3β），是糖原合成酶的负性调节子。当GSK-3β被Akt/PKB灭活后，糖原和蛋白质合成即被增强［13］。有研究推测，Akt/PKB- GSK-3β途径可介导胰岛素的抗炎性作用［13］。GSK-3β不仅是胰岛素信号转导的下游组分，也是上游胰岛素信号转导的负性调节子。GSK-3β在丝氨酸332处磷酸化IRS-1，进而通过抑制IR介导IRS-1上的酪氨酸磷酸化减弱胰岛素反应［14］。因此，不管是否依赖Akt/PKB活性发生，升高的GSK-3β活性均可降低糖原合成，并导致障碍上游胰岛素信号转导，增强炎性反应［13］。肥胖症胰岛素抵抗和高血糖的发病机制

新近研究揭示了一些胰岛素信号转导紊乱，及导致肥胖症相关高血糖的致病因子。脂肪细胞通过释放游离脂肪酸降低周围组织对葡萄糖的摄取。研究显示，在人体中，即使短暂的脂肪输注（如4h）也会降低肌肉胰岛素刺激的葡萄糖摄取和PI3K活性［15］。与急性炎症的经典特点红、肿、热、痛不同，慢性炎症的特征是炎性细胞因子的释放，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素（interleukin，IL）-6和IL-1β，这些细胞因子参与了胰岛素抵抗的发病机制［14,16］。Gonzalez-Gay等［17］研究发现，当给予肿瘤坏死因子-α抗体时，类风湿关节炎患者表现出胰岛素敏感性增强。Larsen等［18］研究提示，IL-1β拮抗剂和细胞因子抑制物可改善肥胖患者血糖和细胞分泌功能。

肥胖相关细胞凋亡可能是胰岛素不敏感的最初表现。因细胞死亡相关的巨噬细胞浸润可解释慢性炎症的出现［19］。死亡脂肪细胞可释放巨噬细胞趋化因子蛋白-1，募集巨噬细胞［6］，浸润的巨噬细胞产生细胞因子。这些脂肪细胞来源的细胞因子以旁分泌形式发挥作用。同时出现的活性氧簇在细胞因子相关胰岛素抵抗中可能起着放大或引发作用［20］。炎性反应胞内介导子包括核因子（nuclear factor，NF）-κB、c-Jun氨基端激酶-应激活化蛋白激酶(amino-terminal kinase-stress-activated protein kinase，JNK/SAPK)及细胞因子

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信号转导-3抑制子的诱导［4,14,21］。巨噬细胞浸润不但发生在脂肪细胞，也可发生在肝脏［14］。JNK/SAPK途径活化也可促发肝脏炎性反应，导致肝脏脂肪变、脂质过氧化反应和肝细胞凋亡，所有这些在肥胖引起的糖尿病中均可观察到［21］，提示这些炎性反应介导子也可导致IRS-1丝氨酸磷酸化。与酪氨酸磷酸化相反，丝氨酸磷酸化可抑制胰岛素信号转导［14］。因此，大剂量阿司匹林或水杨酸盐已被用作抗炎制剂来治疗脂肪引起胰岛素抵抗的患者，并取得较好疗效［22］。

肥胖症引起胰岛素抵抗的发病机制中也有其他可能的致病因子，如氧化应激、线粒体功能异常、骨骼肌和肝脏细胞内脂质堆积、以及β氧化作用降低。但目前尚不清楚这些因子是如何引起和/或加剧胰岛素抵抗，以及通过何种方式发生关联。

人体中肌肉细胞内脂质含量与胰岛素抵抗具有很好的相关性。脂质堆积增加引起的蛋白激酶Cθ和JNK/SAPK途径活化，部分是通过增加神经酰胺产生，阻碍肌肉中胰岛素信号转导实现的［23-24］。与肝脏不同，核因子kB激酶抑制子（inhibitor of NK-κB kinase，IKK-NF-κB）途径的抑制或内质网应激减弱不能改善小鼠骨骼肌胰岛素抵抗。在骨骼肌中，JNK/SAPK途径对肥胖症引起的胰岛素抵抗发挥重要作用，而IKK-NF-B途径和内质网应激并未参与。

虽然炎性反应导致的IKK-NF-κB和JNK/SAPK途径活化参与了肥胖症相关胰岛素抵抗的发病机制，但少有关于其下游效应子的报道。新近有关啮齿类动物的研究显示，可诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）是许多包括肥胖症在内的病理状态下胰岛素抵抗的中枢性下游效应子，炎性反应可产生持续高浓度一氧化氮（高达 1000 倍）的输出［25］。Fujimoto等［26］研究显示，瘦素缺乏肥胖小鼠肝脏中iNOS蛋白表达较野生小鼠升高2.5倍，其肝脏中的硝基酪氨酸免疫反应性（亚硝化应激标志）也升高，采用iNOS抑制剂L-N6-(1-亚氨基乙基)赖氨酸可逆转肝脏中升高的硝基赖氨酸免疫反应性，提高胰岛素敏感性。Sugita等［27］研究发现，通过基因去除抑制iNOS也可逆转瘦素缺乏肥胖糖尿病小鼠IRS-1的表达，进而改善IRS-1介导的骨骼肌胰岛素信号转导。其他研究亦显示，2型糖尿病中iNOS表达、S-硝基化蛋白及赖氨酸硝基化等均有升高［28-30］。

经由IKK-NF-κB和JNK/SAPK途径活化的慢性低度炎性反应是肝脏胰岛素抵抗的致病因子，肥胖症相关胰岛素抵抗与循环中C反应蛋白水平升高有关，该蛋白是临床可测的肝脏对炎性反应急性期蛋白的标识和标志物。Nakatani等［31］研究推测，内质网应激可能是肝脏肥胖症相关慢性炎性反应和胰岛素抵抗的关键因素。从进化角度来看，内质网应激反应是涉及真核细胞对葡萄糖或营养匮乏适应机制的细胞机制。内质网应激是哺乳动物应对葡萄糖

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匮乏的葡萄糖调节蛋白转录激活的第1个特征［32］。对基因突变小鼠的研究发现，对葡萄糖匮乏内质网应激反应的缺失可导致小鼠出生时低血糖和死亡［33］，提示内质网应激反应在哺乳动物体内，尤其是肝脏的葡萄糖稳态中发挥关键性作用，并且已被研究所证实［14,31］。Ozcan等［34］研究显示，内质网应激可介导细胞IKK-NF-κB和JNK/SAPK的活化。Uehara 等［35］也发现，iNOS和/或高水平的一氧化氮也能随内质网应激的诱发而诱发IKK-NF-κB和JNK/SAPK。iNOS与IKK-NF-κB-JNK/SAPK途径相互间的增强作用可导致胰岛素抵抗的恶性循环。目前已开发出用于对抗这些效应的药物，并在啮齿类动物中获得成功［34］。

研究显示，中枢神经系统与葡萄糖稳态间存在着密切关系［36］。瘦素是首先被确定的由脂肪细胞分泌的细胞因子。除了增强胰岛素对周围组织的作用外，瘦素也可作用于下丘脑区域（弓状核）来控制摄食，该区域目前已发现有高浓度瘦素受体存在。瘦素受体突变可引起对瘦素敏感性降低或瘦素水平降低，导致啮齿类和人类食欲升高和肥胖［37］。源于脂肪的传入神经纤维能调节中枢神经系统对瘦素的敏感性，其作用可被去神经化而消除［38］。脂肪细胞释放的长链脂肪酸也参与了代谢信号系统的调节，对下丘脑发挥生理作用［37］。胃肠激素Ghrelin能激活下丘脑环路增加摄食量。胰岛素也可作用于下丘脑弓状核阿片-促黑素细胞皮质素原神经元上的三磷酸腺苷钾通道，控制肝糖产生［39］。有研究发现，肥胖症患者下丘脑阿片-促黑素细胞皮质素原神经元介导的感受葡萄糖或胰岛素浓度升高的能力存在缺欠［40］。尽管肥胖患者有高血糖和高胰岛素水平，中枢神经系统介导的肝糖输出仍持续存在，这可能是肥胖症高血糖的病因所在［40］。磺脲类药物可作用于下丘脑三磷酸腺苷钾通道，减低下丘脑神经信号的传出，降低肝糖输出［36］。人类肝脏中枢神经系统葡萄糖稳态控制的生理学意义目前尚未探明。肥胖症引起胰岛素抵抗的治疗选择

对糖尿病患者进行高血糖强化控制可减少长期的心血管和肾脏并发症［41］。运动、生活方式改变及减肥应与药物治疗同时进行［42］。

虽然肥胖症可通过吸脂减肥，但对胰岛素作用及冠状动脉疾病的风险并没有影响［43］，通过胃旁路手术进行减肥，不仅可以改善糖尿病，还能减少糖尿病的发病率和死亡率［44-46］。但胃旁路手术的并发症也较多［44-45］。

二甲双胍对周围组织和线粒体功能有较好的作用［47］。噻唑烷二酮类是一种新的胰岛素增敏剂，不仅能增加周围组织对葡萄糖的利用，抑制葡萄糖产生，还能对脂肪和炎性反应发挥多效作用［4,48］。噻唑烷二酮类是作为过氧化物酶增殖体活化受体γ激动剂发挥作用的，在严重肥胖症中，脂肪组织巨噬细胞从其备选的活化形式向其促炎性反应形式转变，过

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氧化物酶增殖体活化受体γ激动剂在脂肪组织中可促使巨噬细胞回复到其备选的活化形式［49］，进而改善胰岛素抵抗［50］。这些新发现与肥胖症引起脂肪组织炎性反应是胰岛素抵抗核心中枢的理论相一致，并为过氧化物酶增殖体活化受体γ激动剂治疗提供了科学依据。当然，使用这类药物与充血性心力衰竭和心肌梗死等心血管事件的发生率升高有关，因此使用治疗药物时应慎重［51］。其他治疗成功报道尚有采用降低食欲和增加能量消耗的药物来治疗肥胖症和高血糖［6,40,52］。Dugo 等［13］发现GSK-3β抑制剂对胰岛素信号转导和炎性反应及糖原合成具有多靶点作用，但尚缺乏对肥胖症治疗的临床研究。虽有研究证明水杨酸盐有效［22］，但在使用大剂量治疗糖尿病时，会出现与水杨酸盐有关的并发症，如胃溃疡、出血风险增加及肾功能不全。未来治疗措施可能还有iNOS抑制剂，目前正进行临床试验，且仍在讨论使用这类药物的合理性。胰岛素抵抗的评测方法

胰岛素抵抗的机制研究、临床干预评测均离不开胰岛素敏感性的精确评价方法。虽然早就提出了胰岛素抵抗概念，但直到1979年建立了高胰岛素正常血糖钳夹技术后才真正开始定量评价胰岛素抵抗［53］。由于钳夹技术能够避免如胰岛β细胞功能缺陷导致内源胰岛素缺乏等对胰岛素敏感性评价的干扰，因此能够广泛应用于各种糖代谢状态人群胰岛素敏感性的评价，在胰岛素抵抗的相关研究中发挥重要作用。然而，钳夹技术也具有操作繁琐、耗费较大、患者不易配合等缺点，故不断有学者提出各种不同的简易胰岛素敏感性评价方法或公式，但因所选参数本身缺陷或适用人群不同，报道结果也不尽一致。这些方法既包括基于口服或静脉葡萄糖耐量试验的动态测定，也包括胰岛素抑制试验或基于空腹胰岛素和血糖测定的稳态下评价。如Bergman等［54］的微小模型法、Matthews等［55］的稳态模型、定量胰岛素敏感性检测指数（quantitative insulin sensitivity check index,QUICKI）［56］及空腹胰岛素血糖乘积倒数［57］。但这些指标的判断均有赖于胰岛素水平测定的敏感性和准确性，而且在有胰岛β细胞功能缺陷导致胰岛素分泌不足时，可造成对胰岛素敏感性的误判，因此具有适用人群的局限性。目前高胰岛素正常葡萄糖钳夹技术仍是不可替代的金标准［58］，该方法的建立及中国人正常人群的正常值界点的获得，为在中国人群中肥胖症导致的胰岛素抵抗的界定、减肥或药物干预的效果评测提供了可靠依据［59-61］。

总之，肥胖症引起的胰岛素抵抗和糖尿病与胰岛素受体及其下游信号转导功能降低有关。肝脏、肌肉和脂肪细胞中胰岛素抵抗的发病机制存在着区别。中枢神经系统也在胰岛素感受器的感应能力和葡萄糖稳态中发挥着作用。理解胰岛素信号转导障碍与肥胖者引起糖尿病的关联，可以开发更好的药物，不仅可以治疗，也可以预防肥胖和糖尿病。包括生活方式和外科手术在内的多方式、多因素干预，对胰岛素敏感性、心血管并发症和死亡率有明显的

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手术减肥在肥胖2型糖尿病治疗中的作用

李玉秀

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科卫生部重点内分泌实验室, 北京 100730

电话:010-65295358，电子邮件：liyuxiu@medmail.com.cn

摘要：胃减肥手术不仅可以降低2型糖尿病患者的体重，还可以改善其血糖水平，肠道相关的肠促胰岛素可能在胃手术血糖改善机制中发挥一定作用。

关键词：胃减肥手术；2型糖尿病；肠促胰岛素

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1000-503X（2010）01-0013-03 DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.004

Role of Gastric Surgery in Treating Obese Patients with Type 2 Diabetes LI Yu-xiu

Key Laboratory of Endocrinology of Ministry of Health,Department of Endocrinology,

PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China Tel：010-65295358，E-mail：liyuxiu@medmail.com.cn

ABSTRACT:Gastric surgery can reduce the body weight in obese patients with type 2 diabetes and decrease their blood glucose. In the latter, incretins may play certain roles.

Key words：gastric surgery; type 2 diabetes; incretins Acta Acad Med Sin，2010，32（1）：13-15

1982年，Pories等［1］在手术治疗病态肥胖症时偶然发现，合并有2型糖尿病的患者接受减肥手术后，在体重显著减轻的同时血糖也迅速恢复正常，并逐渐停用胰岛素，从而开创了一条外科手术治疗2型糖尿病的新途径。手术减肥治疗肥胖2型糖尿病的疗效

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研究显示，可调节性胃束带手术、胃旁路手术和垂直捆绑胃减压术等3种常用减肥手术对2型糖尿病的缓解率分别在48%、84%和95%以上［2］。Schauer等［3］对191例行胃旁路手术的严重肥胖2型糖尿病患者中位随访时间为20个月的随访结果显示：糖尿病缓解率与病程和严重程度有关，病程在5年内、6～10年和10年以上的缓解率分别为95%、75%和50%；空腹血糖受损、新诊断糖尿病、口服药物治疗糖尿病和胰岛素治疗糖尿病缓解率分别为100%、97%、87%和62%。Shah等［4］采用胃内旁路手术治疗了15例平均体重指数（body mass index，BMI）为（28.9±4.0）kg/m2（22～35kg/m2）、平均病程为（8.7±5.3）年的2型糖尿病患者（80%采用胰岛素，20%采用口服药），术后9个月的随访结果发现：所有患者的血糖均得到控制，无需再接受药物治疗，其腰围、血压和血脂亦有明显改善。目前，胃减肥手术作为新兴的糖尿病治疗手段不断受到重视，已成为药物和胰岛素治疗之外又一个选择。手术减肥治疗肥胖2型糖尿病的机制

Laferrère等［5］比较了胃旁路手术和单纯饮食控制（热量4184kJ/d）肥胖2型糖尿病患者的影响，结果显示两组患者体重下降相同，均在4～8周内降低10kg；但胃旁路手术组患者的血糖改善情况优于单纯饮食控制组，其餐后血糖和血糖曲线下面积明显低于单纯饮食控制组。Rodieux等［6］研究显示：胃旁路手术与可调节性胃束带手术在降低患者体重方面的效果相似，但胃旁路手术血糖的缓解率为80%，明显高于可调节性胃束带手术的48%。Vidal等［7］则比较了袖状胃切除术与胃旁路手术的疗效，结果显示两者改善体重的效果相似，胃旁路手术的血糖达标率和血脂谱改善情况更优。上述研究结果均提示，体重下降并非血糖改善的唯一条件，体重下降和血糖改善也并不平行，术式的选择更为关键，胃旁路手术改善血糖的效果明显优于其他方式。手术减肥在肥胖2型糖尿病治疗中的作用

中国医学科学院学报

1986年，Nauck等［8］发现在血糖相同情况下，静脉葡萄糖耐量试验患者的血清C肽水平明显低于口服葡萄糖耐量试验患者，提示肠促胰岛素可能在其中发挥作用。肠促胰岛素主要有胰高糖素样多肽-1（glycogen like peptide-1，GLP-1）和胃抑素（gastric inhibitory peptide，GIP）两种，均可在小肠黏膜分泌。研究显示，2型糖尿病患者的GLP-1水平和作用均明显下降；GIP水平虽在正常范围，但促胰岛素分泌作用减弱［9］。Laferrère等［5］研究认为，手术减肥改善血糖控制的重要机制之一是增加肠促胰岛素分泌。胃旁路手术组患者术后GLP-1水平明显高于单纯饮食控制组，故推测胃旁路手术可能是通过升高GLP-1水平来抑制胰高糖素分泌，减少肝糖生成，改善血糖；单纯饮食控制虽同样可促进GLP-1水平升

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高，但升高水平低于胃旁路手术，因此对血糖的改善情况也不如胃旁路手术。

Ghrelin是一种由28个氨基酸构成的小分子多肽，也是调节腺垂体生长激素分泌的内源性物质之一，在调节能量代谢方面可发挥重要作用。Grhelin是目前已知唯一可以刺激食欲的胃肠激素，可导致机体产生定时饥饿感和进食欲望，其通过增强下丘脑神经肽Y（neusopeptide Y，NPY）的分泌表达，促进摄食、减少脂肪利用、增加体重和减少能量消耗。研究发现，2型糖尿病患者空腹血Ghrelin水平明显降低，并与胰岛素水平呈负相关；超重或血脂异常可导致Ghrelin水平进一步下降［10］。饮食控制导致的体重降低可观察到Ghrelin水平升高，胃旁路手术后患者体重虽然明显下降，但血清Ghrelin水平不同报道并不一致，Cummings等［11］报道术后可显著降低，但Bohdjalian等［12］ 报道手术前后没有显著变化。Rodieux等［6］研究显示，不同术式胃减肥手术对患者餐后Ghrelin最大抑制程度明显高于束带手术。Korner 等［13］亦证实，胃旁路手术对胰岛素和瘦素水平的改善也明显优于束带手术。Ghrelin作为重要的食欲调节激素在减肥手术改善血糖中的作用目前尚不十分明确，有待更多的研究来观察。

瘦素是与肥胖密切相关的激素，但其在糖尿病与非糖尿病患者间没有明显差异。Geloneze等［14］研究发现，胃旁路手术后患者瘦素水平下降与BMI相关，其血糖、血三酰甘油和尿酸水平亦得到明显改善。瘦素、脂联素的水平改善可能与体重降低带来的胰岛素抵抗缓解关系更为密切，因为在严重肥胖患者体重下降后都可观察到相同改变。

综上所述，手术减肥已有近30年历史，在肥胖2型糖尿病患者的血糖控制中发挥了一定作用，尤其是对于病程短或糖尿病前期患者，血糖改善尤为显著，其原因可能与肠促胰岛素和血糖代谢相关激素的改善有关，但机制尚不清楚，仍需进一步研究。胃减肥手术作为有创治疗手段尚不能作为常规治疗2型糖尿病的方法，但是其对代谢综合征各项指标的改善仍具有很大吸引力，近年来的讨论和探索也越来越多，其应用前景也令人期待。参 考 文 献

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肥胖症减重手术术式及其相关问题

康维明，马志强，于健春

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730 通信作者：于健春 电话/传真：010-65296038，电子邮件：yu-jch@163.com

摘要：手术治疗是使重度肥胖症患者获得长期稳定减重的有效手段，本文主要介绍了重度肥胖症的手术适应证、方式、并发症及效果。

关键词：肥胖症；减重手术；适应证；并发症

中图分类号：R459.3；R656 文献标志码：A 文章编号：1000-503X（2010）01-0016-04 DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.005

Bariatric Surgery for Severe Obesity: Procedures and Related Issues KANG Wei-ming, MA Zhi-qiang, YU Jian-chun

Department of General Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

Corresponding author:YU Jian-chun Tel/Fax：010-65296038，E-mail：yu-jch@163.com ABSTRACT:Bariatric surgery is an effective way to achieve long-term weight reduction in severely obese patients. This article illuminates the indications, procedures, complications, and results of bariatric surgery for severe obesity.

Key words：obesity; bariatric surgery; indication; complication Acta Acad Med Sin, 2010,32(1):16-19

肥胖症目前已成为全球流行疾病，严重威胁着人类的生命健康及生活质量，治疗包括运动疗法、饮食控制、药物治疗和手术治疗等，其中减重手术可使重度肥胖症患者获得长期、稳定的减重效果，是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停等代谢紊乱性疾病的最有效方法。

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减重手术最早始于20世纪50年代，自2000年引入我国。随着腹腔镜技术临床应用的成熟与发展，腹腔镜手术治疗肥胖症已成为流行趋势。目前临床常用的减重手术方式依据减重原理可分为3类:(1)限制摄入性手术:包括腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔镜垂直束带胃成形术(laparoscopic vertical gastric banding，LVGB)、腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)等；(2)减少吸收手术:腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转位术(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，LBPDDS)；(3)兼顾限制摄入及减少吸收手术:腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRGB)。

2007年10月，中华医学会外科学分会内分泌外科学组根据国人身体特征和发病特点，发布了我国肥胖患者手术适应证: (1)确认出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征且预测减重可有效治疗，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼

基金项目：北京协和医院青年科研基金Supported by the Grant of Young Scientist of PUMC Hospital吸暂停综合征等。(2)腰围:男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊乱: 三酰甘油≥1.70mmol/L和(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇 :男性<0.9mmol/L,女性<1.0mmol/L。(3)连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32kg/m2。(4)16～65岁。(5)经非手术治疗1疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗。(6)无乙醇或药物依赖性及严重的精神、智力障碍。(7)患者了解减重手术的术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承受能力，能积极配合术后随访。有以上(1)～(3)之一者，同时具备(4)～(7)情况者，可考虑外科手术治疗［1］。腹腔镜可调节胃束带术

1983年，美国Kuzmak等［2］最早实施开腹可调节胃束带手术。1993年，比利时Belachew等［3］首先经腹腔镜置入改良型束带。1994年，改良型可调节束带在欧洲上市。2001年，美国食品及药品管理局批准Lap-Band上市。LAGB现已在全世界40多个国家推广应用，有超过10万例患者接受过手术，是欧洲和澳大利亚的标准减重手术方式，已取代LVBG成为最常用的减重手术，也是目前最安全的减重手术。由于该类型手术患者可完全复原，手术简单、安全、可靠，尤其符合中国国情，特别适合年轻患者，可在生长发育和特定生理时期（如妊娠）进行安全有效的调节。肥胖症减重手术术式及其相关问题

中国医学科学院学报

常见并发症 并发症发生率约为5%，围手术期死亡率约为0.1%。

恶心、呕吐：是术后第1年最常见的并发症。术后即刻出现恶心、呕吐多因麻醉药物反

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应、束带过紧使小胃囊出口梗阻、手术后胃壁水肿或束带位置放置不当等造成，后期则常为患者进食过快、胃束带注水过多所造成。胃壁水肿可通过保守治疗后缓解，出口梗阻必须调整注水量以解除梗阻，束带放置不当则需手术调整位置。我院采取常规术后24h 留置胃管，经上消化道泛影葡胺造影证实束带位置适宜、无流出道梗阻后，方拔除胃管进流质饮食，并常规早期采用止吐药物加以预防。

切口感染：肥胖患者腹部脂肪较厚，手术易形成脂肪液化坏死，局部感染灶形成，尤其是放置注水泵处的切口。同时因患者多合并糖尿病，易造成继发感染。可采取预防性使用抗菌素、皮下尽量少采用电刀、术后严格控制血糖等措施，降低切口感染发生率。

胃束带移位：多由于术中束带包埋固定不满意造成，症状严重者需取出束带。可通过术中确切固定、包埋胃束带，降低其发生率。

注水泵移位：注水泵常规应放置于左上腹腹直肌前鞘表面，四角采用不可吸收丝线4针固定，皮下脂肪层包埋。通常注水泵移位主要是由于固定不确切所造成，术中确切固定、无张力固定是防止注水泵移位的关键。

胃小囊扩张：多因手术时胃小囊留置容量过大，束带固定不确切所致。术中将胃小囊容积控制在10～15ml并同时确切包埋胃束带是减少胃小囊扩张的根本措施。胃小囊扩张可经腹腔镜再次调整束带位置进行治疗。

胃束带胃壁侵蚀：是一种严重的并发症，其原因可能与个体对硅胶的过敏反应或胃前壁束带包埋过紧有关。需取出胃束带，修复受损胃壁。

减重效果 术后1年可减重体重超重部分的30%～40%，术后2年为50%，术后3年后达到50%～60%，减少术前BMI 25%。术后1个月可开始首次注水，此后根据减重情况决定总注水量，较满意的减重指标是每周减轻0.5～1.0kg。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术

1967年，Mason等［4］首先提出胃旁路手术，是手术治疗肥胖症的最早术式。1977年，Alden［5］提出施行Roux-en-Y胃肠旁路手术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）进行减重。1994年，Wittgrove等［6］最早实施LRGB。LRGB在美国被视为减肥手术的金标准，约占美国减重手术的70%。2001年，Rutledge［7］首先报道腹腔镜mini胃旁路术，手术治疗效果与RYGBP相当，但减少了手术操作，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。LRGB减重效果较好，但与LAGB相比，操作复杂、学习曲线长、创伤大、并发症发生率高、术后需要相关营养物质监测与补充、围手术期死亡率较高。由于我国人群胃部疾病发生率较高，而LRGB术后可导致胃大囊检查受限，如胃镜无法进入，对于胃病高发人群应慎重采用该术式。同时LRGB可使一些长期2型糖尿病和原发性高血压等慢性疾病得到更为有效的控制。

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因此，对于此类疾病患者，在综合考虑风险/收效比的情况下，可选择采取该种术式。

常见并发症 并发症发生率约为5%，围手术期死亡率约为0.5%。

营养缺乏：是LRGB最常见并发症，包括微量元素和维生素缺乏，如缺铁、贫血、低钾血症等。由于该手术旷置了绝大部分胃腔，造成铁及维生素B12吸收不良，故可发生贫血。而食物不经过十二指肠，则会影响钙的吸收。患者需终生口服药物补充上述元素，以避免此类并发症发生。

胃肠道瘘：多发生于胃空肠吻合口，主要与LRGB学习曲线相关，严格的腔镜培训及手术准入制度可明显降低其发生率。

吻合口狭窄：主要发生于胃空肠吻合口处，早期发生可能与局部组织水肿有关，可通过保守治疗缓解。后期发生可采用放射介入下或内镜下球囊扩张进行治疗。

倾倒综合征：当患者进食高糖、高渗食物后，大量高渗物质进入肠腔可引起肠液大量分泌，使患者出现有效血容量不足的表现，如腹胀痛、大汗、眩晕等。一般不需要特殊治疗，适当延缓进食时间，养成良好的进食习惯即可缓解。

肠梗阻：可发生在术后早期，多由于结肠后胃空肠吻合，结肠系膜孔内疝形成引起，也可因后期黏连造成。术中注意仔细关闭结肠系膜裂孔即可避免，保守治疗无效时可采取腹腔镜手术治疗。

减重效果 标准75cm Roux臂胃旁路术通常可以减重体重超重部分的65%～70%，减少术前BMI的35%。减重可在1～2年达到平台期，但在达到减重最低点后，可能会有约10kg左右体重反弹。腹腔镜袖状胃切除术

2000年，Gagner等［8］首先行LSG治疗重度肥胖症。对于极重度肥胖及合并其他严重肥胖并发症的高危患者，施行复杂减重手术有较高的风险，LSG可作为相对安全的一期手术，用于极重度肥胖患者第1阶段的初步手术治疗，术后6～18个月根据减重情况决定是否行第2阶段手术，如LBPDDS或LRGB等，若减重效果满意，可不实行第2阶段手术。由于该术式不改变胃肠道的生理状态，不会产生营养物质缺乏。

并发症 LSG的早期和晚期并发症均较低，并发症总发生率为7.5%～8.0%。

出血及胃瘘：由于胃切除采用切割闭合器完成，因此胃切缘出血和渗漏是最常见的手术并发症。术中可根据情况，采取缝线加固切缘，并在术中实施美兰渗漏试验预防并发症发生。

减重效果 此手术适用于高危和极重度肥胖患者，经过6～12个月可减重超重部分的30%～60%。腹腔镜垂直束带胃成形术

1982年，Mason［9］报道了LVGB，该术式可在无显著后遗症情况下达到减肥目的，简

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单易行，但患者容易呕吐，对生活质量影响较大，同时患者也容易复胖，近年来已为LRGB及ＬAGB所取代。LVGB术后1年可减重体重超重部分的50%～60% ，术后2年可达到平台期，减少术前BMI的25%～30%。腹腔镜胆胰旷置术与

十二脂肠转位术 LBPDDS减重效果好，但手术操作复杂，并发症和死亡率均较其他术式高，同时术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，故应慎重采用。LBPDDS对于肥胖症患者，尤其是极重度肥胖症患者（BMI>60kg/m2）减重效果确切，疗效持久。

LBPDDS围手术期死亡率为1%，并发症发生率为5%。远期并发症包括倾倒综合征，腹泻，维生素、微量元素、营养物质特别是蛋白质缺乏。每日需补充75～80g蛋白质及维生素和微量元素。LBPDDS约可减重超重部分的70%，减少术前BMI的35%。展 望

我国流行病学调查发现，目前国内超重人口已达3亿，肥胖症患者高达5千万［10］。北京协和医院2007年北京地区抽样调查结果显示：北京地区超重和肥胖发生率分别为36.4%和13.5%，其中相当一部分患者需要外科治疗［11］。Buchwald等［12］研究显示：减重手术后糖尿病治愈率达76. 8%，改善率达86%；高脂血症缓解率超过70%；原发性高血压治愈率达61.7%，改善率达78. 5%。外科手术可有效控制肥胖人口数量，减少肥胖并发症，提高肥胖患者的生活质量，延长寿命；因此，减重外科在我国必将具有广阔的发展前景。我国目前尚缺乏系统的肥胖多学科综合治疗体系及规范，制订符合中国国情的手术指征及诊疗规范，提高疗效和降低并发症，完善肥胖症手术医疗准入制度任重而道远。参 考 文 献

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重症肥胖患者减重手术的围手术期管理及随访

马志强，于健春，康维明，史冬雷

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730 通信作者：于健春 电话/传真：010-65296038，电子邮件：yu-jch@163.com

摘要：重度肥胖患者常合并有肥胖相关疾病，与一般接受外科手术患者相比，需要更为全面的评估和准备。本文着重阐述重度肥胖患者围手术期的诊疗流程、各相关科室的术前评估和准备，术后处理及随访。

关键词：重症肥胖；围手术期管理；减重手术

中图分类号：R459.3；R656 文献标志码：A 文章编号：1000-503X（2010）01-0020-03 DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2010.01.006

Perioperative Management and Follow-up of Bariatric Surgery for Severe Obesity MA Zhi-qiang, YU Jian-chun, KANG Wei-ming, SHI Dong-lei

Department of General Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

Corresponding author:YU Jian-chun Tel/Fax：010-65296038，E-mail：yu-jch@163.com ABSTRACT:Compared with general patients undergoing surgery, the patients with

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severe obesity are often accompanied by obesity-related diseases, which calls for more evaluation and preparation at full-scale. This article mainly illuminates the perioperative procedure of diagnosis and treatment, the preoperative evaluation and preparation performed by other related departments, and the postoperative management and follow-up for severe obesity patients.

Key words：severe obesity; perioperative management; bariatric surgery Acta Acad Med Sin, 2010,32(1):20-22

肥胖患者的治疗是一个综合性治疗过程，需要营养、内分泌等多学科协作。对于一部分肥胖患者，特别是严重肥胖或合并有肥胖相关疾病，如糖尿病、原发性高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、睡眠呼吸暂停综合征等疾病的患者，保守治疗效果不佳，需要外科手术治疗，此类患者的围手术期管理也有别于接受普通手术的患者［1］。外科手术治疗肥胖的适应证是原发性肥胖，一般经3～6个月严格的保守治疗无效后，即可考虑实施手术［2］。门诊评估

肥胖患者往往体态臃肿、活动笨拙，因此门诊设施应充分考虑其私密性及安全性，并尽可能缩短患者的就诊流程，可建立绿色通道，以便患者就诊。

内分泌门诊 主要目的是评估患者的肥胖程度，鉴别原发性肥胖与继发性肥胖，评价保守治疗疗效，对肥胖相关疾病进行初步诊断和治疗。

营养科门诊 指导患者合理进行科学饮食，包括术前饮食结构和摄入量调整，制订较长期的营养

基金项目：北京协和医院青年科研基金Supported by the Grant of Young Scientist of PUMC Hospital计划，及早进行术后营养指导，使患者提前进行充分的心理准备。

外科门诊 详尽告知患者及其家属关于减重手术的信息、手术方式、手术风险、不良情况产生后的对策及后果、预期手术效果，如体重减轻的规律和伴随疾病的转归等。

心理科门诊 了解肥胖患者的心理状态，甄别其有无精神疾病。给予患者充分的心理辅导，舒缓其紧张、焦虑的情绪。重症肥胖患者减重手术的围手术期管理及随访

中国医学科学院学报 术前准备

入住病房 病房设施应方便肥胖患者的生活起居，包括宽敞的门，宽大结实的床铺、座椅及宽敞的卫生间，适合患者体型的病号服、腹带，特型的血压计袖带，体重计及患者移动

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板等。待患者入住病房后，详细讲解病房的环境和设施。

病史采集 全面、准确地收集患者资料，除常规现病史、既往史、个人史和家族遗传史外，应着重了解以下信息：(1)基本信息中的联络方式，以便术后长期随访；(2)医疗及社会保险信息；(3)肥胖相关情况：形成时间、体重增减情况、相对应的治疗情况、对自身体重的看法、对减重治疗(特别是减重手术)的理解程度、对手术效果的期待程度、有无不切实际的要求或不正当的目的、为配合手术力图改变生活方式的决心和信心及患者家属或社会关系对其接受减重手术的态度；(4)日常饮食习惯及食谱；(5)既往历次减肥方法、持续时间及效果，了解失败原因；(6)个人史：烟酒嗜好、工作状况、用药情况、过敏史及社会交往情况；(7) 女性患者的月经史及生育史；(8)既往手术史；(9)与肥胖相关病史：内分泌或代谢性疾病，如有无糖尿病、高脂血症、高胆固醇血症、高尿酸血症、脂肪肝、胆囊结石或胆囊息肉、甲状腺疾病史等；心脑血管系统疾病，如有无原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中病史等；呼吸系统疾病，如有无呼吸困难、哮喘、肺栓塞、睡眠呼吸暂停综合征等，及是否使用无创呼吸机；生殖系统疾病及婚育情况，如有无月经不调、闭经史及多囊卵巢病史，怀孕或生育情况及是否有生育愿望；运动系统疾病，如有无关节疾病及下肢浮肿；其他疾病，如有无外周血管病史及凝血障碍等。

体格检查 除常规体格检查外，对肥胖患者尚需进行以下特殊检查：(1)患者的身高和体重，计算体重指数；(2)测量腹围、臀围、臂围和腿围。

实验室和影像学检查 除常规实验室检查外，对肥胖患者尚需进行以下检查：(1)凝血酶原时间+活化部分凝血活酶时间，了解患者凝血功能；(2) 甲状腺素及促甲状腺素检测，了解患者甲状腺功能，排除甲状腺功能减低引起的肥胖；(3)生长激素和皮质激素等检测，了解脑垂体及肾上腺功能，排除激素原因导致的继发性肥胖；(4)空腹及3餐后血糖检测，同步检测血浆胰岛素水平，了解患者是否存在糖尿病、糖耐量异常或胰岛素抵抗，判断其胰岛功能；(5)心电图，必要时行24h动态心电图监测，了解患者是否存在心律失常或心肌供血不全；(6)心脏超声，了解心脏功能；(7)胸部正侧位片，了解患者气道及肺部情况，了解心脏大小形状及心胸比；(8)肺功能检测，血气分析，了解患者是否存在低氧血症、酸中毒等情况；(9)腹部B超，了解肝胆胰脾肾等情况；(10)胃镜检查，了解胃、十二指肠有无溃疡；(11)胸腹盆CT检查，排除肺结核、肾上腺疾病，分析内脏及外周脂肪分布情况；(12)体质分析仪测定脂肪分布；(13) 头颅磁共振成像，排除垂体疾病。

多学科会诊 由外科、麻醉科、ICU、内分泌科、营养科、心内科、呼吸内科、心理科、消化内科、妇产科、泌尿科及专业护理人员组成协作组，在患者入院进行一系列检查后，组

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织多学科会诊。由外科医生预定手术方式和手术日期，并对患者情况作综合调整和控制。各相关学科根据检查结果评估患者对手术的耐受性，做好各种准备：内分泌科医生着重调节血糖，使血糖稳定于正常水平；营养科医生为患者制订术前饮食方案；心内科医生调控血压、心率，尽量避免可能影响术中循环的药物，若患者使用阿司匹林、华法令等抗凝药物，应提前1周替换为低分子肝素，术前24h停药准备手术；麻醉科提出麻醉方案，准备相应器具。术后管理

由于肥胖患者特殊的体型和病理生理改变，术后容易发生呼吸和循环障碍，因此手术结束后可带管进ICU监护。待患者完全清醒、肌松作用完全消失、自主呼吸频率及潮气量达到术前水平时再考虑拔管。

术后常规输液，补充水、电解质及维生素，通常不需要脂肪乳、氨基酸等营养成分。输液过程中应监测患者血糖，必要时可用胰岛素进行调节。术后通常不需使用抗生素，若手术时间超过3h，给可给予抗生素；如无感染征象，抗生素使用不宜超过3d。 根据术中情况，术后24h应考虑皮下注射低分子肝素。可持续穿戴弹力袜，也可使用防血栓泵，同时鼓励患者进行床上运动，及早下地活动，避免深静脉血栓。

术后注意观察胃管内容，判断有无活动性出血。通常于术后第2天拔除胃管，拔除前应行上消化道碘剂造影，了解胃束带位置、角度及有无造影剂外溢等。

在营养科医生指导下，术后饮食以流食为主，配以肠内营养液，注意控制总热量，同时防止低血糖发生。随 访

患者在接受减重手术后，应终身改变原有的饮食习惯和食谱，并接受随访，内容包括：(1)减重情况:记录每周体重减轻情况，以0.5～1kg为标准，应预防因体重过快下降而导致的营养不良，如患者连续2周体重不降或反增，需寻找原因并加以调整；(2)有无术后并发症；(3)观察患者血糖和血脂等代谢情况有无改善，注意原有伴随疾病的控制和改善情况，注意有无营养不良，特别是维生素和矿物质缺乏；(4)水囊注水调节：胃束带水囊的首次调节可在术后1个月进行，每次注水2ml左右，注水时应在放射科X线透视下进行，以免形成束带过紧导致流出道狭窄。参 考 文 献

［1］Chand B, Gugliotti D, Schauer P, et al. Perioperative management of the bariatric surgery patient: focus on cardiac and anesthesia considerations［J］. Cleve Clin J Med, 2006, 73(Suppl1):S51-S56.

［2］Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic

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& Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient［J］. Obesity (Silver Spring), 2009, 17(Suppl 1):S1-S70.

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