中小学生健康体检表

中小学生应体检的内容

附件3

编号： 云南省学生预防性健康检查用表

学校名称： 班级： 建表时间： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址：

既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿热 地方病（病名）： 其它（病名）

中小学生应体检的内容

注：“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、“其它”写上病名，并注

明诊断日期。

1、在“健康检查”表中各项检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、肺、沙眼、牙周病填

写（—）；肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者填写可疑阳性体征。形态、生理机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。

2、加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）为寄宿制学生必要时到符合规定医疗机构进行的体检项目。 3、龋齿：在对应象限填写患龋牙位和代码：窝沟部龋齿记为01、光滑面龋齿记为02、已充填牙有龋记为03、已充填牙无龋记为04、龋失牙记为05、其它原因失牙记为06. 4、不测项目处打“/”，以示区分漏项。

5、如果记录出现错误，不得涂擦，应用两条横线划去错误，在同格右上角写上正确值，并加盖更改人的印章或签名，以示负责。

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