健康体检表模板

医院健康体检表模板,项目全面。

新生入学健康体检表

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身 高 皮 肤

厘米

体

重

千克

医师意见：

淋巴结 甲状腺 四 肢

外

头、颈 脊 柱

科

肛 门 其 他 胸 片 心电图

生殖器 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：

辅 助 检 查 结 果

肝功能乙肝两对 半

血常规 尿常规

结果： (请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ④传染病传染期

②一般或较弱 ⑤精神病发病期

③有慢性病 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

体 检 结

1 、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病

2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病

3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

果

体检医院盖章医师签名： 体检日期： 填报日期： 年 年 月 月 日 日

执 业 机 构 意 见负责人签名： 填报日期： 年

执业机构盖章 月 日

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体检须知

为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：

1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。

2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。

3． 体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。 4． 本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。

5． 体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。

6． 体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8—12小时。

7． 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。

8． 请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。

9． 体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。

10. 如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。

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请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后

的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒，后果自负) 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间

高血压病 冠心病 风心病 先心病 心肌病 支气管扩 张 支气管哮 喘 肺气肿 消化性溃 疡 肝硬化 胰腺疾病 急慢性肾 炎 肾功能不 全 结缔组织 病

糖尿病 甲亢 贫血 癫痫 精神病 神经官能症 吸毒史 急慢性肝炎 结核病 性传播疾病 恶性肿瘤 手术史 严重外伤史 其他

备注：

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心 电 图

建议：

医师签字：

胸 部 X 光 片 建议： 医师签字：

腹 部 B 超 检 查 建议： 医师签字：

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体检结论：

建议：

体 检 结 论 及 建 议

体检医院签章处

主检医师签字：

年

月

日

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/p6vi.html