2015年医疗质量与安全教育培训记录 - 图文

2015年大塘卫生院医疗质量与安全教育培训计划

时间 一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份 十月份 十一月份 十二月份

培训内容 《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 抗菌药物的合理应用 单病种质量管理制度 危急值管理制度 归档病历质量管理 临床合理用药管理制度 临床输血管理制度 死亡、危重病例讨论管理制度 手术管理制度 医患沟通管理制度 转院、转科制度 医疗安全（不良）事件报告制度

一月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.1.30 参加人员签到： 主要内容： 《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。 部 长 陈 竺 二○一二年四月二十四日 第一章 总 则 第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。 第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。 第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。 地 点 医生办公室 主持人 黄回春 第二章 组织机构和职责 第七条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 第八条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。 第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。 第十条 医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是： （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施； （二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； （三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。 临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。 临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十四条 卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。 第三章 抗菌药物临床应用管理 第十五条 医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。 第十七条 医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 第十八条 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。 第十九条 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。 第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。 第二十一条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 第二十三条 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。 第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。 其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。 第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括： （一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项； （四）常见细菌的耐药趋势与控制方法； （五）抗菌药物不良反应的防治。 第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。 第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。 第三十一条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。 第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。 医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。 医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。 第三十四条 医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。 第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； （三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。 第三十六条 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。 第四章 监督管理 第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。 第三十八条 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。 第三十九条 县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。 第四十条 县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。 第四十一条 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。 受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。 第四十二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定。 第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。 第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。 第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。 第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 第五章 法律责任 第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分： （一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的； （二）未建立抗菌药物管理规章制度的； （三）抗菌药物临床应用管理混乱的； （四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理

或者未配备相关专业技术人员的； （五）其他违反本办法规定行为的。 第五十条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分： （一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的； （二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的； （三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的； （四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的； （五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。 第五十一条 医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。 第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的； （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的； （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。 乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照《乡村医师从业管理条例》第三十八条有关规定处理。 第五十三条 药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的； （二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的； （三）违反本办法其他规定的。 第五十四条 未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。 第五十五条 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。 第五十六条 医疗机构及其医务人员违反《药品管理法》的，依照《药品管理法》的有关规定处理。 第六章 附 则 第五十七条 国家中医药管理部门在职责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 第五十八条 各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。 第五十九条 本办法自2012年8月1日起施行。

二月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.2.3 地 点 医生办公室 主持人 黄回春 参加人员签到： 主要内容： 抗菌药物的合理应用 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 抗菌药物选择 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可肝胆系统手术 选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素 结、直肠手术 妇科手术 剖宫产 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 注： 1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

三月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.3.29 参加人员签到： 主要内容： 单病种质量管理制度 单病种临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意 度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院情况制定本制度。 一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明 确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和 时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合 资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务 人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊 断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单 病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。 医院成立临床路径管理委员会， 主要负责制订我院单病种临床路 径开发与实施的规划和相关制度， 协调临床路径开发与实施过程中遇 到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果 与改进措施。 临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担， 主 要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序， 对我院单病种质 量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析， 根据评价分 析结果提出临床路径管理的改进措施。 相关科室成立临床路径实施小组， 由临床科室主任任组长， 医疗、 护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施 过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、 指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导 经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。 五、质量控制，评估改进 （一）进入路径病历的选择要求： 1．诊断明确； 2．无其他合并症、并发症和伴发病； 3．病人自愿（签署知情同意书） 4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析 （三）单病种临床路径质量控制指标 1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、 临床与病理诊断符合率。 2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、 抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药 品费用、检查费用。 （四）单病种临床路径质量控制的主要措施 1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执地 点 医生办公室 主持人 黄回春

行诊疗常规和 技术规程； 2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4．合理用药、控制院内感染； 5．加强危重病人和围手术期病人管理； 6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作 方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成 单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计 表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临 床路径管理工作顺利开展。我部医疗服务监管司。

四月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.4.28 参加人员签到： 主要内容： 危急值管理制度 临床“危急值”报告是保障医疗质量与安全的重要环节，依据卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》，对医院危急值报告制度（2010年十二月十三日文件）文件进行修订，特制订本制度，请各科室遵照执行。 一、定义 “危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、报告范围 1.心电检查 1.1急性心肌梗死。 1.2严重及恶性心律失常包括：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；快频率的窦性心动过速（>180次/分）以及显著的窦性心动过缓（<40次/分）；窦性停搏（>3秒）或窦性静止（>3秒），24h动态心电图停搏(>5秒）。 2.放射检查（MR、CT、X线） 2.1 中枢神经系统包括：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅内急性大面积梗死（范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血>30ml。 2.2骨关节系统包括：脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及（或）液气胸。 2.3 呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸>2/3，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。 2.4循环系统包括：心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤；动脉瘤破裂出血。 2.5消化系统包括：消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）;急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。 3.内镜检查 3.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/活动性出血。 3.2胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。 3.3巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。 3.4上消化道异物（引起穿孔、出血）。 4.超声检查 4.1夹层动脉瘤 4.2盆腹腔出血 4.3内脏破裂 4.4大量心包积液，有心包填塞 4.5急性动脉血栓 5.检验检查 项目名称 警戒值范围 单位 备注 地点 医生办公室 主持人 黄回春 电解质 钾 钠 氯 钙 葡萄糖 胆红素（新生儿） 肌酐 二氧化碳分压 氧分压 低值 2.5 110 75 1.5 儿科：1.75 2.8新生儿：2.2 -- -- 13 40 血液生化项目 高值 6.5 155 120 3.4 55.5 307.8 880（急） 33 - mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L umol/L umol/L mmHg mmHg 血浆 血浆 血浆 血浆 血浆 血浆 血浆 动脉血 动脉血 全血 全血 全血 血浆 血浆 血浆 血常规（血液科复查标本除外） 血红蛋白浓度 白细胞计数 血小板计数 血浆凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间(APTT) D-二聚体 成人：成人：50新生儿：200新60 生儿：220 0.5 50 15（血液病除外） 1000 5 80 1.5 30 -- -- g/L *109/L *109/L 秒 秒 g/L 凝血功能 三、报告与登记 1. 门、急诊病人“危急值”报告程序 门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑 “危急值”时，应详细记录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者在检查（验）时出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。 2.住院病人“危急值”报告程序 2.1医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，检查标本是否有错、操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果并做好“危急值”详细登记。 2.2 临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”并及时将报告交管床医生或值班医生，管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 2.3 主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施，接收人员负责跟踪落实并做好相应记录。 3.体检中心“危急值”报告程序 医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告，体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系相关科室，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实做好相应记录。 4.登记管理 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录\原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 四、管理和考核 1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。 2.“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容，医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。 五、本制度自修订下发之日起执行，原医院危急值报告制度后医发2012（69）号文件同时废止。 六、本制度由医务科负责解释。

五月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.5.31 地 点 医生办公室 主持人 黄回春 参加人员签到： 主要内容： 归档病历质量管理 （一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 （二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 （三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 （五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。

六月份医疗质量与安全教育/培训记录

时 间 2015.6.30 参加人员签到： 主要内容： 临床合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，**医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。 六、严格控制门诊大处方 门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15～30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。 七、实行处方点评和病历点评制度 认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药指标如下： （一）处方指标 1.每次就诊人均用药品种数 2.每次就诊人均药费 3.就诊使用抗菌药物的百分率 4.就诊使用注射药物的百分率 5.基本药物占处方用药的百分率 （二）抗菌药物用药指标 地 点 医生办公室 主持人 黄回春 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 2.住院患者人均使用抗菌药物费用 3.住院患者使用抗菌药物的百分率 4.抗菌药物使用强度 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 （三）外科清洁手术预防用药指标 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。 八、严格控制药品收入占业务总收入的比例 医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。 继续执行《关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定》，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于42%。 各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20%从处方医生的效益工资中扣除。 九、实行药品超常预警与动态监测制度 每月对医院使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。 每月对药品使用量前50名的医生中药占比超标的前10位医生在院内公示。对第二次进入前10位的医生进行诫勉谈话，三次进入前10位的医生暂停处方权一月。 十、加强药物不良反应监控工作 临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。

七月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.7.28 地 点 医生办公室 主持人 黄回春 参加人员签到： 主要内容： 临床输血管理制度 一、输血原则 1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2、输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。 3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品. 4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。 5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。 6、治疗性用血，80%以上应输成份血。 二、用血申请、审批 1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医部或主管院长同意、备案，并记入病历。 2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。移植手术须在实施手术前一周报用血计划，交血库备血。 3、急诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交输血科供血；500ml—1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于2000ml经医务部批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字再报血管备案。 4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血申请单》,经科主任签字,医务部审批后施行。 5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务部审批方可供血。 三、输血反馈 临床输血要填写《用血申请单》，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写《输血反应纪录》送输血科，输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长。

八月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.8.30 地 点 医生办公室 主持人 黄回春 参加人员签到： 主要内容： 死亡、危重病例讨论管理制度 疑难危重病例讨论制度 （一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。 （二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。 （三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。 （四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。 （五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。 死亡病例讨论制度 （一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。 （二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。 （三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。

九月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.9.29 参加人员签到： 主要内容： 手术管理制度 第一章总则 第一条为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。 第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。 第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。 第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。 第二章手术分级及授权管理 第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。 第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。 第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。 第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。 第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。 第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。 第十三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一地点 医生办公室 主持人 黄回春 级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。 第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。 第十五条医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。 第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。 第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。 第十八条需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。 第二十一条登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作： （一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序； （二）请上一级医院进行急会诊； （三）手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。 第三章监督管理 第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记： 第二十三条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：

十月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.10.30 参加人员签到： 主要内容： 医患沟通管理制度 一、医患沟通的内容 （一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。 （二）“医患沟通”的三个层面 1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。 2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。 3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。 二、医患沟通的主要形式和要求 1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。 4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。 三、医患沟通的技巧与方法 （一）基本要求 尊重、诚信、同情、耐心 1.一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句， 2.二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。 3.三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流地 点 医生办公室 主持人 黄回春 的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4.四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。 （二）沟通方法 1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。 2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。 3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。 4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。 四、“医患沟通制”的制度保障 把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。 十一月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.11.29 参加人员签到： 主要内容： 转院、转科制度 １．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 ２．各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。 ３．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 ４．病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处. 地 点 医生办公室 主持人 黄回春

十二月份医疗质量与安全教育培训记录

时 间 2015.12.31 参加人员签到： 主要内容： 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。 三、 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。 四、医疗安全（不良）事件报告的原则： （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 五、职责 （一）医务人员和相关科室： 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）护理部： 1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 地点 医生办公室 主持人 黄回春 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 （三）医务科： 1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。 2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。 4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。 （四）医疗质量管理委员会 1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。 2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。 六、医疗安全（不良）事件的上报 （一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。 （二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。 2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。 （三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程 报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。 七、奖惩 （一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。 （二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。 （三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准： 1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室； 2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。 （四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。 （五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗缺陷管理若干规定》（试行）执行。 （六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

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