医院一级质控管理办法+2版(3)

附件1：

XX市中心医院 一级质控方案

为进一步加强对全院各科室的质量与安全管理,逐步规范并完善各科室质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗质量的督导作用,实现质量管理部门与各科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升各科室的质量管理水平和管理力度,认真贯彻执行我院2018年度“树精品意识,强效能管理”活动主题,特制定本办法。

一、科室质量与安全管理小组成员组成

科室主任为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，由科室质控员负责协调科室全面质量督导，其他全体成员共同参与。

各科室质控内容包括：

(一)临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、临床路径管理组、单病种管理组、“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组等；

(二)医技科室:“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、不良事件管理组等；

(三)非设床科室：“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、不良事件管理组等。

二、科室质量与安全管理小组工作职责

(一)在医院质量与安全管理委员会和医务科的指导下,全面负责本科室的医疗质量与安全管理工作,对本科室医疗质量进行实时监控。

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(二)根据医院质量与安全管理总体目标,结合本科室的质量管理特点,制定本科室切实可行的质量与安全管理小组监督年度计划及持续改进方案，同时包含科室质量与安全管理指标和年终总结，并督促落实。

(三)根据本科室的特点和具体情况，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

(四)针对各科室共性和个性指标，每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动。通过医务科组织人员定期下查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行十八项医疗核心制度和患者十大安全目标,提高医疗质量,保障医疗安全。

(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

(七)每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。

三、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

(一)活动的时限:科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外,针对共性与个性化指标，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

(二)活动的形式:根据质控主题运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。检查指

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标：

1.临床科室:内科

(1)平均住院日指标的统计分析 (2)病案质量管理

(3)“三基三严”培训考核管理 (4)医疗安全(不良)事件管理 (5)死亡患者质量与安全管理

(6)各类技术准入、人员资质准入管理 (7)急危重症病人的管理 (8)住院超30天病人管理 (9)危急值管理 (10)输血规范管理 (11)VTE患者管理 (12)POCT规范化管理 (13)临床路径管理 (14)单病种管理

(15)科室人员个人相关资料管理 (16)教学管理

(17)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录 (18)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 临床科室:外科

(1)平均住院日指标的统计分析 (2)病案质量管理

(3)“三基三严”培训考核管理 (4)医疗安全(不良)事件管理 (5)死亡患者质量与安全管理

(6)各类技术准入、人员资质准入管理 (7)急危重症病人的管理 (8)围手术期患者的管理 (9)重大手术患者管理

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(10)住院超30天病人管理 (11)非计划再次手术病人管理 (12)危急值管理 (13)输血规范管理 (14)VTE患者管理 (15)手术质量管理 (16)POCT规范化管理 (17)临床路径管理 (18)单病种管理

(19)科室人员个人相关资料管理 (20)教学管理

(21)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录 (22)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 2.医技科室:

(1)急危重症病人的管理 (2)危急值管理

(3)病人安全、隐私、防护管理 (4)“三基三严”培训考核管理 (5)不良事件管理

(6)检查(验)报告临床诊断符合管理 (7)报告单规范监督审核管理

(8)各类技术准入、人员资质准入管理 (9)科室人员个人相关资料管理 (10)教学管理

(11)疑难指标分析管理

(12)患者身份查对落实管理 (13)报告单发放时间控制管理

(14)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录 (15)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 3.非设床科室:

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(1)危急值管理

(2)病人安全、隐私、防护管理 (3)“三基三严”培训考核管理 (4)不良事件管理

(5)各类技术准入、人员资质准入管理 (6)科室人员个人相关资料管理 (7)教学管理

(8)患者身份查对落实管理

(9)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录 (10)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 其他个性化内容由临床、医技科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定(科室制定个性化指标)。

(三)活动记录及上报要求:科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况,并对存在的问题进行整改。并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价,严格遵循PDCA原则，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。

四、建立质控员机制

(一)质控员的产生:由科室主任各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师担任本科室质控员,并报相关职能部门和质量管理办公室备案。

(二)质控员的培训:各科室主任负责对科室质控员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，医务部每年度至少组织四次全院科室质控员业务能力培训,培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录、日常质控指标监测等方面。

(三)质控员的职责

1.在科室主任的领导下开展工作。

2.协助科室主任和护士长,做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。

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3.协助科室主任做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。

4.协助科室主任做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备。配合实施和检查情况反馈整理、记录工作。

5.参与医务部组织的相关医疗质量与安全检查工作,及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给医务部。

五、奖惩办法

(一)科室质量与安全管理小组活动情况是科主任任期考核的重要依据。

(二)对于科室管理规范,科室各项质量与安全管理指标完成情况良好,综合质量目标,管理考核成绩突出,职能部门检查成绩突出,年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错,科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题,并能熟练应用管理工具对科室医疗质量进行定期评价、分析，查找原因，进行整改。医务科将在今年举办一级质控方案竞赛，并从中评选优秀方案科室及优秀质控员，并给予一定的奖励。

(三)对于科室管理混乱,各项质量与安全管理指标完成较差,综合质量目标管理考核成绩排名靠后,检查成绩较差,年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的,科室质量与安全管理小组活动开展和报送不及时,甚至弄虚作假的临床、医技科室,取消科室、科主任、质控员年度评优评先资格,撤销科室质控员资格,由科主任重新指定。

附：各质控部分查检表:共28份

医 务 科 2018年3月

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