省市县免疫规划精细化管理相关报表

_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表

. 省 市 县 乡（镇、街道） 总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： % 疫苗/注射器 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻风（麻疹）疫苗 麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑减毒活疫苗 乙脑灭活疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 自毁型注射器 目标人口数 规格 免疫程序 损耗系剂次数 3 1 4 4 1 1 1 2 2 2 4 1 2 数 预计年底 计划库存数 数 一次性注射器 填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。⑥预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数） ；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1)；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。

填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：

年 月疫苗和注射器领取计划表

. 省 市 县 一类疫苗 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑减毒活疫苗 甲肝减毒活疫苗 白破疫苗 自毁型注射器 一次性注射器 单 位 数 量 库存数 领取数 备 注 二类疫苗 B型流感嗜血杆菌疫苗 脊灰灭活（IPV）疫苗 口服轮状病毒活疫苗 23价肺炎疫苗 水痘疫苗 乙肝（20ug） 乙肝（60ug） 流感疫苗（成人） 流感疫苗（儿童） A+C流脑结合疫苗 四联疫苗 狂犬病疫苗 狂犬病人免疫球蛋白 单 位 数 量 库存数 计划数 备 注

填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制中心， 其中接种情况由市、县级疾病预防控制中心每双月上报一次；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。

填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人

疫苗运输记录表

启 运 运输设备名称 冷藏方式 时间 疫苗储存温度 发苗单 疫苗名称 发苗人 生产厂家 到达地点 规格 行驶公里

到 达 疫苗时间 储存温度 收苗单位 批号 送苗人 有效期 驾驶员 途中累计时环境 温度 收苗人 数量 车辆及制冷情况 间 环境 温度 出车前里程返回时里程数 数 记录日期： 年 月 日

疫苗出入库登记表

疫苗名称： 进口/国产 进口疫苗通关单编号

入库数 出库数 生产 剂（支/(支/人企业 型 人份） 份) 规格 批签发批准文合格证号 明编号 (来源/去向) 单位 价格 (元/人份) 经手人 对方单位 经手人 累计库 存量(人份) 日期 批号 失效期 填表要求：

1、以支（或粒）为出入库单位，A群多人份疫苗应注明为“100支（5人/支）”。

2、疫苗出入库单、批签发按档案编号（年度—顺序号）专卷归档保存，疫苗入库时将出入库单编号记录在“入库数”下方，将批签发编号记录在“批签发合格证明编号”下方。

3、严格按照“近效期先出”原则，效期更近应先用，一个批号使用完后方可使用另一批号疫苗。

4、做到日清“月结”，月末最后一天那怕没有出库疫苗也要做到零出库结算，入库、出库分别填写，一栏只能填写一个批次疫苗。

注射器出入库登记表

日期 入库数 出库数 生产 剂（支/(支/人企业 型 人份） 份) 规格 批号 失效期 批签发合 格证明编号 批准文号 (来源/去向) 单位 价格 (元/人份) 经手人 对方单位 经手人 累计库 存量(人份)

免疫规划疫苗/注射器破损报废登记表

日疫苗 期 名称

数量 批号 有效期 报废（破损）原因 经手处理人签方式 字 单位负责人签字 备注

冷链设备档案表(各级通用)

设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱

⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 设备编码：

设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县财政 ⑸国际项目 ⑹自购

⑺其它来源 生产企业： 出厂编号：

出厂日期： 年 月 日 启用日期： 年 月 日

设备型号：

冷冻容积： 升 冷藏容积： 升

到货日期： 年 月 日 收货人签名：

保管人签名： 当前使用单位： 当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废 ⑷备用⑸

迁出 维修记录: 损坏日期 报废记录: 报废日期 报废原因 报废批准单位(盖章) 故障原因 是否修复 修复日期

填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升。

冷链设备温度记录表（各级通用）

年 月 冷链设备名称: 设备使用单位： 记录运转记录记录日期 记录日期 冷藏冷冻时间 情况 人 室 室 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

温度(℃) 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 记录时间 温度(℃) 冷冷藏冻室 室 运转情况 记录人

四川省流动儿童流出/流入情况月报表

流动儿童流出数 单位名称 外省 合计 本省 本市 外省 本省 本市 流动儿童流入数 录入客户端软件数 备注

6-1 常规接种率报表（本地/流动）

剂次 应种人数 实种人数 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 麻腮疫苗 麻疹疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) 甲肝疫苗(减毒) 甲肝疫苗(灭活) 报告单位: 填报人: 填报单位: 户籍类型: 报告时间： 年 月 疫苗

6-2 常规接种率报表

疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮疫苗 麻腮风疫苗 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) A+C群流脑疫苗 流脑A+C疫苗（结合） 流脑A+C+Y+W135疫苗 甲肝疫苗(减毒) 甲肝疫苗(灭活) 甲乙肝疫苗 Hib疫苗 水痘疫苗 轮状病毒疫苗 流感疫苗 23价肺炎疫苗 接种剂次数 疫苗 7价肺炎疫苗 出血热疫苗 钩体疫苗 炭疽疫苗 狂犬病疫苗 狂犬病球蛋白疫苗 狂犬病血清疫苗 伤寒疫苗 痢疾疫苗 布病疫苗 鼠疫疫苗 霍乱疫苗 森林脑炎疫苗 气管炎疫苗 脊灰疫苗(灭活Salk株) 百白破疫苗 戊肝疫苗 百白破IPV和Hib五联疫苗 百白破Hib四联疫苗 流脑Hib联合疫苗 接种剂次数 报告单位: 填报人: 填报单位: 报告时间： 年 月

6-1接种率报表累计汇总表-1

乙肝疫苗 所属地卡介苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接地区 种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种区 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 总合计 计

6-1接种率报表累计汇总表-2

含麻类疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) 甲肝疫苗 所1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 属地地区 应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接应实接区 种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种种数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 率 总合 计 计

6-2接种率报表累计汇总

疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮疫苗 麻腮风疫苗 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) A+C群流脑疫苗 流脑A+C疫苗（结合） 流脑A+C+Y+W135疫苗 甲肝疫苗(减毒) 甲肝疫苗(灭活) 甲乙肝疫苗 Hib疫苗 水痘疫苗 轮状病毒疫苗 流感疫苗 23价肺炎疫苗 接种剂次数 疫苗 7价肺炎疫苗 出血热疫苗 钩体疫苗 炭疽疫苗 狂犬病疫苗 狂犬病球蛋白疫苗 狂犬病血清疫苗 伤寒疫苗 痢疾疫苗 布病疫苗 鼠疫疫苗 霍乱疫苗 森林脑炎疫苗 气管炎疫苗 脊灰疫苗(灭活Salk株) 百白破疫苗 戊肝疫苗 百白破IPV和Hib五联疫苗 百白破Hib四联疫苗 流脑Hib联合疫苗 接种剂次数

疑似预防接种异常反应个案调查表

一、基本情况

编码* □□□□□□□□

-□□□□-□□□□ 姓名* 性别*

是否孕妇或哺乳期妇女出生日期* 职业 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 如有，疾病名称 接种前过敏史 如有，过敏物名称 家族患病史 如有，疾病名称 既往异常反应史 如有，反应发生日期 接种疫苗名称 临床诊断

1男 2女

1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 年 月 日

1有 2无 3不详

1有 2无 3不详

1有 2无 3不详

1有 2无 3不详 年 月 日

□ □ □

□

□

□

/□□/□□

□□

□ □ □ □ □□□□/□□/□□

三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

疫苗名称* 规格(剂/支或粒) 生产企业* 疫苗批号* 疫苗属性* 有效日期

有无批签发合格证书疫苗外观是否正常

保存容器 保存温度(℃) 送检日期

检定结果是否合格 四、稀释液情况 稀释液名称 规格(ml/支) 生产企业 稀释液批号 有效日期

稀释液外观是否正常保存容器 保存温度（℃）

送检日期

检定结果是否合格 五、注射器情况 注射器名称 注射器类型 规格(ml/支) 生产企业 注射器批号 有效日期 送检日期

检定结果是否合格 六、接种实施情况

接种日期* 接种时间

疫苗1

疫苗1

疫苗1

疫苗1

疫苗2

疫苗2

疫苗2

疫苗2

疫苗3

疫苗3

疫苗3

疫苗3

接种组织形式* 接种剂次* 接种剂量(ml或粒)*

接种途径* 接种部位* 接种单位 接种地点 接种人员

有无预防接种培训合格证 接种实施是否正确 七、临床情况 反应发生日期* 反应发生时间 接种至出现症状的间隔

年 月 日

天 . 小时

□

□

□□□□/□□/□□

□

□

/□□.□□

□□□□/□□/□□

□□.□

□ □□.□

□ □□.□

□

发现/就诊日期* 就诊单位

主要临床经过* 发热（腋温℃）*

局部红肿(直径cm) *

局部硬结(直径cm)*

其它症状

年 月 日

℃

1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 cm

1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 cm

1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力

□头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛

□出汗 □瘙痒 □麻木 □胸闷 □心悸 □面色苍白 □咳嗽 □流涕 □咽红 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □其它

初步临床诊断

是否住院治疗* 如是，医院名称

病历号 住院日期 出院日期 病人转归*

其它初步临床诊断__________ 1是 2否

年 月 日 年 月 日

1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详 年 月 日 1是 2否

□

□

□

□□

□

□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

□ □

如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 八、其他有关情况 疫苗流通情况及接种组织

实施过程

同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况

/□□/□□

□

当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况 反应获得方式 报告日期*

1被动监测 2主动监测 年 月 日

□ □□□□

报告单位* 报告人 联系电话 调查日期* 调查单位 调查人 十、结论

做出结论的组织*

组织级别*

初步分类* 反应分类* 如为异常反应，机体

损害程度* 最终临床诊断* 主要临床诊断* 次要临床诊断 是否严重AEFI* 是否群体性AEFI*

如是，群体性AEFI编码是否给予异常反应补偿* 如是，补偿金额

/□□/□□

年 月 日

□□□□/□□/□□

1医学会 2调查诊断专家组 3疾病预防控制中心

□

1省级 2市级 3县级

（历史数据中做出结论的组织和组织级别均有4和5选项，但新系统中不再录入4和5选项，请□ 在数据迁移时注意）。

1一般反应 2待定

□ 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定 □ 参照《医疗事故分级标准》 □

□□

其它主要临床诊断_______________ 1是 2否 □ 1是 2否

□

□□□□□□□□□□□□

1是 2否

□

. 元

□,□□□,□□□.□□

补偿时间 是否给付其它费用* 如是，给付金额 给付日期 录入时间 最新修改时间 录入单位 录入人

说明： * 为关键项目。

年 月 日 □□□□/□□/□□

1是 2否 □

. 元 □,□□□,□□□.□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□

四川省预防接种异常反应调查诊断书

（正本）

××异诊【20××】××号 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住 址： 联系人姓名： 与受种者关系： 联系电话： 接种单位名称： 联 系 人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 接种疫苗名称： 批 号： 生产企业名称： 一、接种实施经过 二、发病诊治经过 调查诊断结论 调查诊断专家组（签章） 年 月 日 提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。

预防接种异常反应

调查诊断书

（副本）

××异诊【20××】××号

××预防接种异常反应 调查诊断专家组 年 月 日

受种方：

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住址：

联系人姓名： 与受种者关系： 联系电话： 接种方：

接种单位名称：联系人： 通讯地址： 生产企业方：

接种疫苗名称：生产企业名称：联系人： 通讯地址： 调查诊断地点：

调查诊断时间： 年

联系电话： 邮政编码： 批号： 联系电话： 邮政编码： 月 日

各级收集免疫规划资料内容表

资料内容

基础资料 1.人口资料

2. 预防接种单位资料 3. 专业人员资料 4. 冷链设备资料 5. 疫苗和注射器管理资料 6. 接种完成情况资料 7. 疫情资料

8. 经费预算使用情况 9. 其他资料：工作制度等 专题资料 1.接种率调查 2.疫情漏报调查 3.暴发疫情调查 4.疾病监测资料 5.人群抗体水平调查

6.AEFI监测资料及调查诊断资料 7.入托入学查验预防接种证及补种资料 8.补充免疫/查漏补种工作资料

9.阶段性工作进展报告（AEFI、麻疹、AFP、CIIMS） 10.开展宣传培训、督导考核活动资料 11. 其他专题调查和评估 其他资料 1.文书资料 2.项目资料 3.其他资料

县级及以上

◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

四川省免疫规划信息收集表收集（表1-表7） 表1 年四川省免疫规划来源人口信息

填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 0-14岁儿童数 合 计 总人单位 口01234567891011121314占总人岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 岁 人口数数 数% 合计

0-6岁儿童建卡证情况 0-6建 卡 建 证 岁儿人人% % 童数 数 数

表2 年四川省预防接种单位信息

填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 乡级 村级 接种单位 接种门诊 单位 乡（镇）街道办行政村居委会总数 数 事处 数 数 小计 A AA AAA 合计 接种点 村级接出生接种点 种单位 AAA以上 注：尚未按《四川省预防接种单位管理办法（试行）》进行认定的门诊按以下标准填入相应单元格，并用（）区分出来，示范门诊对应填入AAA级门诊；规范门诊对应填入AA级门诊；合格门诊对应填入A级门诊。如某县有1个AAA门诊，未评审的示范门诊10个，则填写1（10）。

表3 年四川省免疫规划经费投入支出情况（万元）

填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 免规专项经费投入情况 单位 总投入金额 中财 省财 市级财政 县级财政 合计 其它 总支出金额

表4 年四川省各级疾病预防控制中心免疫规划专业人员情况表

填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 学历 合计副主任单位 研究生中专及小计主管医（人） 本科 专科 其他 医技师及以上 以下 （人） 技师 以上 合计

职称 医技师 医技士 其他 小计（人）

表5 年四川省各级医疗机构免疫规划专（兼）职人员情况表

填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 市级及以上 县级 乡（镇、街道）级 副副副主主主主主主任管医医任管医医任管医医单位 其小其小其医医技技医医技技医医技技他 计 他 计 他 师技师 士 师技师 士 师技师 士 以师 以师 以师 上 上 上 合计

村级 乡村医生 小计 卫生员 小计

表6 年四川省免疫规划宣传培训督导情况

填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 宣传 培训 免疫规划疾病监测宣 传 形 式 总计 管理培训受培训班 班 教单督导次培培培育影其办位 数 厨窗、卫生宣传现场总训视资料期天训期天训宣传它 人班人人版报小报画（次(注次 期天人宣（份） 数 数 数 数 次次（期） （期） （份） ） 明) 数 次传 数 数 数 数 合 计

督导 督导单位数 督导人次数

表7 年四川省流动儿童流出/流入情况汇总表

流动儿童流出数 单位名称 外省 合计

流动儿童流入数 本市 外省 本省 本市 录入客户端软件数 备注 本省

表7 年四川省流动儿童流出/流入情况汇总表

流动儿童流出数 单位名称 外省 合计

流动儿童流入数 本市 外省 本省 本市 录入客户端软件数 备注 本省

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