批准文号：( )卫医更字( )第( )号

批准文号：（ ）卫医更字（ ）第（ ）号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称： 登记号： 法定代表人签字：

负责人签字： 申请日期： （变更诊疗科目专用）

（盖章） 年 月 日 武汉市卫生局制

申请变更登记事项

管门 (隶部关系属)所 有制式 形务对服 象营经质 性话电负责 人姓名 政职务 行人员 分 类 职 工人数 卫 技生术人 行政管理员员 人后 勤人 员 病床数 内合妇 儿 外 产 科科 科 传 染科科 眼科计 其 耳鼻喉 科 口 科 腔皮 肤 合科级(等)( )5其 他 (( (帐 号 历学现 事专业从民 集体合 同 工 临 时工 学位 ) ))()1全 民2)集( (体3)私人 (4中外合资)作

合()1社会 2()部 (3)内外人境员 4)社会+(境 (1)外政府 办非利性营( )2其他非营利 性(3)利营性 编 性别邮 技术职务 计全 开户行银年龄 中中医 科 肿 瘤科 精神 科康 科 干 复 部 房 其病它

总 (张计

)观 察 床

牙 病椅数

服方式务 占地面积. 环

口诊 ㎡门水

急口诊口院

住口家病庭 床㎡电

巡口诊

口其 他 ㎡活生房 用㎡污水理处建筑面积工作用

房院 内主 要 道总 路长m

青 它沥

污处物理统一 供 境给

自工 备业有保

障保无

障统一供 给自 有保障备

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水泥障其 未 处理焚化处理 未处理

净化 处理固定产资额 总产资 状 况 动 流 资产万

元备价设总额值元万上度年上级拨 款万元万元库存药品值价元

万 银存行 款万

元3

诊疗科目及业务技术人员情况

诊疗科及业务技目人术员情按况术职务技分类技 代码术科目 人员合计 高 级 级中 级 初 级师□07 □0 .71 007□.2 □007.0 3□07.0 407.0□5□0 706 □.07.0 □077.80 □07.90□ 07.1 □0071. 107.1□ □280 08□01 □.0.02 □08.80 308.□0 4□80.0 □50.80 □60 □0990.1儿 科 士级 09.□02□ 0.903□0 9.04 09.0□ 50□.96 0□0 111 □1□.011 1□.10 □211.30□ 1104.□ 12 □21.01□ 1.022□12. 3 □12.00 □42105.□12 .60□ 3 1□1.031□1 .32 □03.013儿童营养 理卫生心五官保 儿童健复 康其 眼他 科备 注 术技代 码科目 人员 合计 高 级 中 级 按技 术务职分类 初级 师级 士 备级注

新 生儿专 业小儿 传染病 小 儿化 小儿呼吸 消 小 心儿脏病小儿 病肾 小 儿血液病 小儿 神 经病 小儿 内 泌 分 小儿 遗病 传儿免疫 其小他 耳 鼻咽喉科 耳鼻 科 科 咽喉科 其他口科腔 腔内科口口 颌面 外腔 正畸专业 科口腔复 修腔预防口 保健 其

小他外科 小儿儿外 普小骨儿科小 儿泌 外小胸儿心小 儿经 神 其他

肤皮 科皮肤 病传播 疾性病 其他 儿保童健 生长发育

5

诊疗科目

业及务技术员人况情按技术务分职类技术 代 码 目 科人 合员 计医疗 美容 科容美外 美容牙科科美 容 皮肤科美 容医中 科神科 精精神 病神卫精生 药物依赖精 神复 社康区治 临防心理 床法精司 神 他 其高 级中级 初级 师级□ 14□1 4.1 01□.02 □41.034 □410.4□ 1 515.□0 115.□02 1□.530□1 .045 □510. □155.0 61□5.7 □0510. □18 6□1.01 6□6.12 0□6103. □1.064□1 .605 □1.660□16.0 7士 级17□ 18□ 1□9□ 20□21 □22 □ 32 □2.01 323□0.2□ 32.3 02□304 □2..03 5□320. 62□4 25□□26 2□ □28 □730□ 030. 1□03.20 30□.3 结0核病科 地方病 科肿科瘤急 诊 学医科 康复 医学 科 动 运学科 医业职病科 职中业毒尘 肺 备 注 术 代技码 科 人目 员合 高 级 计 中 级技术职按分类 务初级师 级 士 级 备

注射科放 理因 素物损伤 职健 康业监护其 他 临 关终科怀特 种学与 军医事学科 医麻醉 疼科痛科重症 学科 医医 学检验科 临床 体、液血液专 临床业微生 物学专 临业床化学 检验专业感染 疾性科 病肠道 传染病 呼吸道 传染病 肝 炎业 专 媒 传虫病 染动物性 源染病 传虫病 蠕其他 6

诊疗科

及业务目技人术情员况按技职术分务 技类术代码 科目 员 人合 计临床免 血疫清学专业临 床细胞子分遗 学专传 遗业学 其传 病他科理医 学 影像 科X 诊断线 T C

诊断 共振 磁医学 超声诊核 断心诊电 断脑电及脑血 图 神经肌肉流电 专图业 入介放 学射 射放治疗 其 他高 级 中 级初级 师级 □3.00 43□.05 030□.05□ 31□3 2□32.01 32□0.2 □2.033 □3.204□3 .20 532□.0 632□.70 32□08 □32.0.9□ 32.0 1□32.1 15□0 5□.00 1□05.2 □50.030 50□0.4 □0.05 5□5.06 □50.07 士0级 □ 0.508□50. 09 50.10 □□50.1 15□01. 2□05.3 150.14 □□5.150□50. 1 6□0.15 750□18.□ 5 1□15.1 □0510. □51.20 3□5.04 15□.15 05□106.□ 5 口腔2科 肿瘤科 骨伤科肛 科肠 年老科病针 灸 推拿科 康复医科 学急诊科预 防 健保科其 他 备注 技术代码 科 目人 员 合 高 计 级中 按技级职术分类务初 师 级级 士级 备注 民 族 医学 维吾尔 科医学 藏学 蒙医学 彝医医学傣 医 其他 学中医 西合科

中医科 结 外内科 科产妇科 科儿

肤科皮眼 科

耳鼻 咽喉科7

仪 器 设 备 登 记 表

主 要 业 务 技 术 项 目 登 记 表

变更 登记由理

法代定表人负责(人)签字：疗机构医电话： 编邮：年

月

日

联系：

上人级主部管门 意见(公)章年月

1日0

核准 变 更后 登 事 项记执许业可登记证 号医疗(机代码构) 称 地 址名 定代表人法 要主责负 所有制 (1)人全 民2(集)体( 3)私人 (4中外合)资作合(5)其他 ( ) 形 式 服务 1)( 社会( 2)部内( 3境)外人 (4员社)会+境 ( ) 外对象 务服 (1门) (诊)急诊 23)住(院(4)家庭病床 (5)巡诊 6)(他 其 ) 方( 式 疗诊科：目

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□床(位椅)牙： 主要变 更项事

:张(台

)受理人意员见字签

:

年月日

主管领意导见字签：

年

月日局审批长见意

签字

年:月

日

11

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