疑似预防接种异常反应个案调查表

疑似预防接种异常反应个案调查表

一、基本情况 1 县国标码 2 发生年份 3 编号 4 姓名 5 性别 1男 2女 6 出生日期 年 月 日 7 年龄 周岁 月龄 8 职业 9 现住址 10 联系电话 11 监护人姓名

二、就诊与报告情况 1 发生时间 年 月 日 时 分 2 就诊时间 年 月 日 时 分 3 就诊单位 4 报告时间 年 月 日 时 分 5 报告单位 6 报告人

三、临床资料

1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等) 2 初步临床诊断 3 病例转归 1治愈 2好转 3后遗症 4死亡 5 不详 4如果死亡， 死亡时间 年 月 日 时 分 病理解剖 1是 2否 解剖结论

四、既往病史和家族病史 1 接种前患病史 1有 2无 如有，疾病名称 2 接种前精神状况 1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张

5恐惧 6其它

3 接种前过敏史 1有 2无

如有，过敏物名称 4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等 1有 2无 如有，疾病名称 五. 既往接种史和异常反应史

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1 既往接种疫苗名称 2 既往发生异常反应 1有 2无 3 如有异常反应， 反应发生日期 年 月 日 接种疫苗名称 临床诊断 诊断单位

六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

(一) 可疑疫苗 疫苗1 疫苗2 1 疫苗名称 2 规格(人份/支.粒) 3 生产企业 4 批号 5 有效日期 6 来源

7 接种剂量（ml/粒） 8 接种剂次 9 接种时间 10 接种部位 11 接种途径 12 疫苗外观 13保存容器 14 保存温度（℃） 15 有无批签发合格证书 16 疫苗是否送检 17 送检日期 18 检定单位 19 检定结果

(二) 稀释液 1 稀释液名称 2 规格(人份/支) 3 生产企业 4 批号 5 有效日期 6来源 7 稀释液外观 8 保存容器 9 保存温度（℃）

疫苗1

疫苗2

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疫苗3

疫苗3

疫苗4

疫苗4

(三) 注射器 1注射器名称 2 注射器类型 3 规格 4 生产企业 5 批号 6 有效日期 7 来源

8 一支注射器接种人数 9 消毒方式

(四) 接种人员与操作 1 接种人员姓名 2 性别 3 年龄 4 工作单位

5 何时从事预防接种工作 6 是否接受过专业技能培训 7有无预防接种培训合格证 8 最近接受培训时间 9 接种地点

10接种操作程序是否正确

疫苗1

疫苗1

疫苗2

疫苗2

疫苗3

疫苗3

疫苗4

疫苗4

七、其它情况

1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况

2 当地类似症状疾病的发病情况

八、结论 1 调查组结论 建议 2 异常反应诊断小组结论 3 最终临床诊断 4 病例发生原因 1异常反应 2一般反应 3事故 4 偶合症

5心因反应 6原因不明

调查单位（公章） 调查人员（签字） 调查日期 年 月 日

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/p3xi.html