上饶市贫困户登记表

上饶市贫困户登记表

填 报 单 位： 县（市、区） 乡（镇/街道） 行政村（居委会） 村民小组

贫困户户主姓名： 填 报 人： 填 报 时 间：

年 月 日

上饶市扶贫开发领导小组印制

1

一、基本情况

A1户主姓名 A4联系电话 A5家庭住址 A6农户一卡通 开户银行 A7银行账号 A2户主性别 □男 □女 A3家庭劳动力数 县（市、区） 乡（镇/街道） 行政村（居委会） 村民小组 □农村信用社 □邮政储蓄银行 □农业银行 其他银行： A11户主照片 A9计划生育户（单选）： □计生户 □非计生户 A8识别标准（单选）： □国家标准 □省定标准 □市定标准 A10贫困户属性（单选）： □一般扶贫户 □低保贫困户 □纯低保户 □五保户 序号 A12姓名： A15与户主关系： （一）A13性别： □男 □女 A14公民身份证号： 面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 A25是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 A16政治A18文化程度： A20劳动能力 A22年务工时间： 家庭成员情况 A17民族： 1 A19健康状况： A21务工状况： A23婚姻状况： A24是否参加新型农村合作医疗： 2

姓名： 与户主关系： 民族： 性别： □男 □女 公民身份证号： 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 2 健康状况： 务工状况： （一）家庭成员情况 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 姓名： 与户主关系： 民族： 是否参加新型农村合作医疗： 公民身份证号： 性别： □男 □女 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 3 健康状况： 务工状况： 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 是否参加新型农村合作医疗：

3

姓名： 与户主关系： 民族： 性别： □男 □女 公民身份证号： 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 4 健康状况： 务工状况： （一）家庭成员情况 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 姓名： 与户主关系： 民族： 是否参加新型农村合作医疗： 公民身份证号： 性别： □男 □女 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 5 健康状况： 务工状况： 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 是否参加新型农村合作医疗：

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姓名： 与户主关系： 民族： 性别： □男 □女 公民身份证号： 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 6 健康状况： 务工状况： （一）家庭成员情况 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 姓名： 与户主关系： 民族： 是否参加新型农村合作医疗： 公民身份证号： 性别： □男 □女 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 7 健康状况： 务工状况： 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 是否参加新型农村合作医疗：

5

指标名称 A26工资性收入（元） A27经营性收入（元） A28财产性收入（元） A29转移性收入（元） 2014 2015 2016 2017 2018 指标名称 A29i粮食直补（元） A29j农资补贴（元） A29k巩固退耕还林补贴（元） A29l燃油补贴（元） A29m 残疾人补贴（元） A29n其他财政性补贴（元） A30家庭生产性支出（元） A31生活费用支出（元） A32教育支出（元） A33医疗保健支出（元） A34未偿还借（贷）款（元） 2014 2015 2016 2017 2018 （二） 励扶助”）（元） 家庭收支 A29b领取低保金（元） 情况 A29c领取养老保险金（元） A29e医疗救助金（元） A29a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖 A29d新农合报销医疗费（元） A29f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元） A29g奖学金、助学金（元） A29h良种补贴（元） A35住房面积（平方米）： 无房户本栏填\栏不填 （三） A36房屋主要结构（单选）： 居住情况 A37建房时间（年份）： A38主要住房是否危房： A39易地扶贫搬迁情况： □土坯房 □砖混瓦屋 □砖混楼房 □框架楼房 □其他（ ） □是 □否 □已搬迁 □需搬迁 □其他（ ） A40房屋照片2张 6

A41姓名 A42职业资格证书名称 A43职业资格等级 A44就业状况 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 A45就业意向 职业资格证书情况 □初级（五级） □中级（四级） □高级（三级）□技师（二级） □高级技师（一级） □初级（五级） □中级（四级） □高级（三级）□技师（二级） □高级技师（一级） （四） 动生产者资料情情况 劳 □初级（五级） □中级（四级） □高级（三级）□技师（二级） □高级技师（一级） 况 劳动技能专长（填写未取得资格证书的专长） A46姓名 A47技能专长 □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑A48就业状况 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 A49就业意向 工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ） □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑 工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ） □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑 工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ）

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A50姓名 无资格证书无技能专长人员 A51期望培训的技能 □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ） □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ） □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □A52就业状况 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 A53就业意向 劳动者情况 （四） 其他（ ） 生产A54耕地面积（亩） 资料A54a有效灌溉的耕地面积（亩） 情况 A55林地面积（亩） A59经营承包情况： A57生产用房面积（平方米） A60生产工具： A58牲畜养殖情况： A55a退耕还林面积（亩） A55b林果等经济作物面积（亩） A56水面面积（亩） 用途 种类 牛 羊 猪 其他（ ） 经营承包的耕地面积（亩） 经营承包的林地面积（亩） 经营承包的水面面积（亩） 其他（ ） 数量 □三轮或四轮农用车 □货运车 □插秧机 □收割机 □抽水机 □冰柜 □电脑 □其他（ ）

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A61是否参加龙头企业： □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他（ ） □是 □否 □是 □否 □有 □无 A75饮水是否困难： □是 □否 A62龙头企业带动年收益（元）： A64农民专业合作社带动年收益（元）： A66家庭农场年收益（元）： （五） A63是否参加农民专业合作社： 生产方式A65是否经营家庭农场： 情况 A67是否为专业大户： A69是否为农民个体户： A71低保原因： A72计划生育情况： A73主要燃料类型： A68专业大户经营年收益（元）： A70农民个体户年收益（元）： （六） A74是否通生活用电： 生活条件A76饮水是否安全： 情况 A78入户路类型： A79有无卫生厕所： A81拥有耐用消费品情况（多选）： A77距离村主干道路（公里）： A80是否通广播电视： □是 □否 □泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路 □洗衣机 □电冰箱 □彩色电视机 □空调 □热水器 □自行车 □助力车 □摩托车 □家用汽车 □固定电话 □手机 □其他（ ）

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二、致贫原因

B1家庭有无患大病成员：□有 □无（如果家庭有患大病成员，请填写下表详细情况） B2姓名 B3疾病名称 B10残疾证编B9姓名 号（未办残疾证填“无”） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □一级 □二级 □三级 □四级 □未定级 □先天致残 □后天致残 □完全自理 □部分自理 □不能自理 □白内障复明手术 □肢体矫治手术 □人工耳蜗植入术 □精神病住院治疗 □精神病门诊用药 □其他（ ） □无需求 □一级 □二级 □三级 □四级 □未定级 □先天致残 □后天致残 □完全自理 □部分自理 □不能自理 □白内障复明手术 □肢体矫治手术 □人工耳蜗植入术 □精神病住院治疗 □精神病门诊用药 □其他（ ） □无需求 B11残疾类别 B12残疾等级 B13致残原因 B14生活能力 B15康复服务需求 B4患病起止年份 （一） 因病 B5病历描述 B6是否长期用药 □是 □否 □是 □否 □是 □否 B7日均用药费用（元） B8家庭有无伤残成员：□有 □无（如果家庭有伤残成员，请填写下表详细情况） （二） 因残 10

B16姓名 B17所在学校 B20受灾类型 B18年级 B21灾情描述 B19学杂费（元/学年） B22经济损失（元） （三） 因学 B20a □干旱灾害 □洪涝灾害 □台风灾害 □冰雹灾害 □低温冷冻灾害 □雪灾 □地震灾害 □山体崩塌灾害 □滑坡灾害 □泥石流灾害 □风暴潮灾害 □森林草原火灾 □生物灾害 □其他（ ） □火灾 □交通事故 □受骗 □盗窃 □环境污染 □其他（ ） （四） 因灾 自然 灾害 B20b 人为 灾害 （五） 其他原B23其他致贫原因：因

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三、帮扶责任人

C1姓名 C2单位名称 C3职务 C4单位隶属关系 C5单位性质 C6联系电话 C7开始帮扶时间 C8结束帮扶时间 C9备注

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四、帮扶计划

D1项目类别 产业帮扶 搬迁帮扶 教育帮扶 服务帮扶 保障帮扶 其他帮扶 D2项目名称 D3项目内容 D4计量单位 D5项目规模 D6计划资金总额（元）

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五、实施的帮扶项目

E3项目名称 E4项目到户年度 E5项目内容 E8扶E7持资E8a财项目金总政专项规模 额扶贫资（元） 金 其中（单位：元） E8bE8c行以工业扶代赈贫资资金 金 E8d社会帮扶资金 E8d1帮扶单位自筹资金 E8eE8fE9投资单信贷其他位 资金 资金 E10信贷的金融机构 E1项目序号 E2项目类别 E6计量单位

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六、帮扶成效

F4项目效益 F1项目序号 F2项目类别 F3项目名称 F4a项目效果 F5帮扶前照片（3F6帮扶后照片（3到5张） F4b项目受益（元） 到5张） F7反映问题及诉求情况 F8领导批示 F9处理情况 群众诉求情况 15

F10反馈情况 群众诉求情况 F11群众满意度 填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日

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上饶市贫困户登记表填报说明

登记表填写说明：

1、上饶市贫困户登记表中，所有填写内容均需按指标解释内容，据实填写。

2、登记表中，多选或单选项，要在选项前□中打“√”。 3、书写要规范、公正、整洁。 一、基本情况

A1户主姓名：是指贫困户户口簿上户主姓名。 A2户主性别：男、女，单选。

A3家庭劳动力数：家庭中拥有劳动力的成员总数。

A4联系电话：是指能够联系到贫困户的固定电话或手机等移动电话。A5家庭住址：填写贫困户住址所在地实际县（市、区）、乡（镇/街

道）、行政村（居委会）、村民小组。

A6农户一卡通开户银行：是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的农户一卡通开户的具体银行名称，如果是农村信用社、邮政储蓄银行、农业银行则勾选，其他银行手工填写。

A7银行账号：是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具

体银行卡号码。

A8识别标准（单选）：国家标准、省定标准、市定标准。国家标

准贫困户是指家庭农民人均纯收入低于2800元（2010年2300元以下，2013年底2736元以下、2014年底2800元以下）的农户。省定标准贫困户是指各地扶贫领导小组结合实际确定，经由省级扶贫开发领导小组确定超出国家扶贫标准地方扶贫标准。

A9计划生育户（单选）：计生户、非计生户。是指育龄范围内具有《独生子女证》和《二女证》的农户或经县级计生部门甄别并出具证明的农户。

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A10贫困户属性（单选）：包括一般贫困户、低保贫困户、纯低保户、五保户。

“一般贫困户”是指家庭年人均纯收入低于国家扶贫标准（或省定标准），有劳动能力的农户；

“低保贫困户”指享受低保后仍低于贫困户识别标准的低保户。 “纯低保户”是指共同生活的家庭成员人均收入低于当地最低生活保障标准，且符合当地最低生活保障家庭财产状况规定的农户；

“五保户”是指家庭成员无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的农户。

A11户主照片：户主本人的照片。 照片采集方法：

1、各乡镇必须建立1个贫困户信息采集专项工作微信群，各乡镇

和所辖村的信息录入员和信息采集员都要进入群中，在群内进行工作交流和照片收集。各乡镇要指定一名信息录入员为各村照片收集负责人；

2、各村信息采集员负责使用智能手机对贫困户拍照，请务必保证

照片主体居中和清晰完整；

3、村信息采集员拍照后当天将贫困户的相关照片和户主信息（含

姓名和身份证号）在微信群中发送给乡信息录入员，以便信息录入员分项保存；

4、信息录入员负责将微信群里收集的照片导入本地办公电脑，按

分类文件夹存储照片，如某村的文件夹中包含5个贫困户文件夹，每个贫

困户文件夹内包括户主照片、房屋照片等，并用贫困户姓名和身份证号命名贫困户文件夹；

5、信息录入员先在本地办公电脑中保存照片，经过统一录入培训

后再按要求将照片分户上传至市结对帮扶精准扶贫大数据系统。

（一）家庭成员情况

A12姓名：填写家庭成员姓名，以本人身份证登记的名字为准。

如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准，未上户的新生儿童要登记学名。

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A13性别：男、女，单选。

A14公民身份号码。采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码填写（18位）。无证者：需经乡镇级公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可填入。

A15与户主关系：以户口簿为准，未上户的需要说明。户主、配偶、子女、父母、岳父母或公婆、祖父母、媳婿、孙子女、兄弟姐妹、其他，如果勾选其他，需要在括号内录入具体关系。

A16政治面貌：中共党员、团员、群众、其他，单选，如果勾选“其他”需在括号内填写具体党派。

A17民族：单选，以本人身份证登记民族为准，如无身份证以户口簿上登记的民族为准。包括汉族、畲族、壮族、回族、其他，如果选择“其

他”需要在括号内录入具体民族。

A18文化程度：未上过学、小学、初中、高中、大中专、大学、硕士研究生、博士研究生。

A19健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾。健康

或良好指过去一个月身体健康状况良好。一般或较弱是指不能常年坚持劳动但又没有大病或其他确诊的慢性病。长期慢性病是指需要长期吃药治疗或需要经常住院治疗的疾病，如肝炎、肺炎、糖尿病、心脏病、癌症等。残疾人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。

A20劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力。普通劳动力是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得职业资格证书的家庭成员。技能劳动力是指经过技术等级考试合格后，获得人社部统

一颁发的相应等级的职业资格证书的劳动力，可划分为初级工、中级工、高级工、技师、高级技师。丧失劳动力是指由于疾病、残疾而丧失劳动

能力。无劳动力是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。对残疾人有劳动能力的界定应根据残疾人本人在生活生产中的实际

情况准确判断，并在村民大会讨论和村委会核实中据实评判残疾人有无劳

动力，避免主观上将残疾人直接列入无劳动能力的救助对象。原则上除一、

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二级肢体残疾人、精神残疾人、智力残疾人之外，其他类别和等级的成年残疾人都应视为有劳动力。

A21务工状况：在家务农、乡镇内务工、乡镇外县内务工、县外省内务工、省外务工、学生、军人。

A22务工时间：3个月以下、3个月—6个月、6个月—9个月、9个月—12个月、无。（在家务农、学生、军人不填此项）

A23婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶。

A24是否参加新型农村合作医疗：是（参加）；否（未参加）。 A25是否参加城乡居民基本养老保险：是（参加）；否（未参加）。 （二）家庭收支情况

A26工资性收入：是指调查年度贫困户家庭所有成员在外务工的总工资收入，包括外出打工收入、在企事业单位上班的工资收入、在行政单位上班的工资收入等。

A27经营性收入：是指贫困户以家庭为经营单位通过生产经营活动取

得的收益。分为农业、林业、牧业、渔业、工业、建筑业以及第三产业。

A28财产性收入：指通过资本、技术和管理等要素参与社会生产和生活活动所产生的收入。即家庭拥有的动产（如银行存款、有价证券）和不动产（如房屋、车辆、收藏品、土地等）所获得的收入。包括出让财产使用权所获得的利息、租金、专利收入；财产营运所获得的红利收入、财产增值收益等；土地流转、林地出租、水面出租收入等。

A29转移性收入:包括计划生育补贴、低保金、养老保险金、生态补偿金。除以上各类补贴外，还包括政府、非行政事业单位、社会团体对农户转移的退休金、社会救济和补助、救灾款、经常性捐赠和赔偿等；住户之间的赡养收入、经常性捐赠和赔偿以及农村地区（村委会）在外（含国外）工作的本住户非常住成员寄回带回的收入等。

A29a领取计划生育金：是指计划生育贫困户在调查年度领取的奖励金总额。

A29b领取低保金：是指贫困户在调查年度被确认为低保户、五保户

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户，累计获得的低保金总额。

A29c领取养老保险金：是指贫困户在调查年度领取的城乡居民基本养老保险养老金。

A29d新农合报销医疗费：是指贫困户在调查年度报销取得的医疗费用。

A29e医疗救助金：是指贫困户中农村五保对象、六十年代初精简退职老职工、城乡低保对象、家庭经济困难大学生、在乡重点优抚对象、城乡低收入家庭重病患者等获得的医疗救助资金总额。

A29f生态补偿金：是指贫困户获得的退耕还林还草、草原生态奖补资金。

A29g奖学金、助学金：国家、企业给予的奖学金、助学金。 A29h良种补贴：是指国家对农民选用优质农作物品种而给予的补贴。 A29i粮食直补：粮食直接补贴，是为进一步促进粮食生产、保护粮食综合生产能力、调动农民种粮积极性和增加农民收入，国家财政按一定

的补贴标准和粮食实际种植面积，对农户直接给予的补贴。

A29j农资补贴：是指政府对农民购买农业生产资料（包括化肥、柴油、种子、农机）实行的一种直接补贴制度。在综合考虑影响农民种粮成本、收益等变化因素，通过农资综合直补及各种补贴，来保证农民种粮收益的相对稳定，促进国家粮食安全。

A29k巩固退耕还林补贴：为解决影响退耕还林农户长远生计的问题，财政安排一定规模资金，作为巩固退耕还林成果专项资金，主要用于退耕农户的基本口粮田建设、农村能源建设、生态移民以及补植补造。

A29l燃油补贴：国家根据农业和农村经济发展的需要，对农业机械的农业生产作业用燃油安排财政补贴。

A29m残疾人补贴：残疾人领取的补贴金。

A29n其他财政性补贴：除以上补贴外其他财政性补贴。

A30家庭生产性支出：主要指农户以家庭为生产经营单位通过生产经营活动的支出。包括：家庭经营费用支出、生产性固定资产折旧、税金和

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上交承包费用等。

A31生活费用支出：调查年度家庭全年生活费。 A32教育支出：调查年度家庭中在校生的学杂费。

A33医疗保健支出：调查年度家庭医疗器具及药品、医疗服务（住院、门诊）支出。

A34未偿还借（贷）款：调查年度家庭未偿还贷款总额。 （三）居住情况

A35住房面积：是指农村住户自有住房面积。但不包括仓库等作为生产用途房屋面积。无房户住房面积为0。

A36房屋主要结构：土坯房、转混瓦屋、砖混楼房、框架楼房、其他，如果勾选“其他”需录入具体结构。

A37建房时间是指住房建成完工的年份，只填写四位数的年份，如1978。如果是分期建成的房屋，以最先建成完工的年份填写。

A38主要住房是否危房是指贫困户主要居住的房屋在调查年度是否

有住建部门按照规定确定为危房。

A39易地扶贫搬迁情况：已搬迁、需搬迁、其它，如果勾选“其他”需录入实际易地扶贫搬迁情况。

A40房屋照片：贫困户房屋的照片共两张，要求房屋正面一张，房屋里面一张。房屋照片采集方法参考A11指标解释。

（四）生产资料情况 劳动者情况

1）职业资格证书情况：

A41姓名：家庭成员中取得职业资格证书人员的姓名。 A42职业资格证书名称：所取得的职业资格证书的名称。

A43职业资格等级：所取得的职业资格证书的等级，分为初级（五级）、中级（四级）、高级（三级）、技师（二级）、高级技师（一级），单选。

A44就业状况：家庭成员中取得职业资格证书的人员目前的就业状况，分为：雇主、公司职员、事业单位人员、国有企业雇员、其他雇员、

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农业自营、非农自营、未就业。

A45就业意向：家庭成员中取得职业资格证书的人员期望的就业意向。

2）劳动技能专长（填写未取得资格证书的专长）

A46姓名：家庭成员中拥有劳动技能专长但未取得资格证书的人员姓名。

A47技能专长：分为车工、铣工、磨工、镗工、焊工、手工木工、精细木工、砌筑工、混凝土工、钢筋工、架子工、防水工、装饰装修工、其他，如勾选其他，则需录入具体技能专长。

A48就业状况：家庭成员中拥有技能专长但未取得资格证书的人员就业状况。分为：雇主、公司职员、事业单位人员、国有企业雇员、其他雇员、农业自营、非农自营、未就业。

A49就业意向：家庭成员中拥有技能专长但未取得资格证书的人员期望的就业意向。

3）无资格证书无技能专长人员

A50姓名：家庭成员中无资格证书无技能专长人员的姓名。 A51期望培训的技能：期望通过扶贫帮扶培训的技能，分为：车工、铣工、磨工、镗工、焊工、手工木工、精细木工、砌筑工、混凝土工、钢筋工、架子工、防水工、装饰装修工、其他，如选择“其他”则需录入具体技能。

A52就业状况：无资格证书无技能专长人员的就业状况。分为：雇主、公司职员、事业单位人员、国有企业雇员、其他雇员、农业自营、非农自营、未就业。

A53就业意向：无资格证书无技能专长人员期望的就业意向。 A54耕地面积（亩）：填写土地确权后的耕地面积，以2015年确权的耕地面积为依据。

A54a有效灌溉的耕地面积（亩）：是指具有一定的水源，地块比较平整，灌溉工程或设备已经配套，在一般年景下当年能够进行正常灌溉的

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确权耕地面积。

A55林地面积（亩）：是指贫困户家庭自有的生长乔木、灌木林、竹类等的土地面积（含退耕还林面积）和种植桑园、果园、茶园等的土地面积，不包括代他人临时经营和租入林地面积。

A55a退耕还林面积（亩）：是指从生态、社会、经济条件实际出发，将易造成水土流失的坡耕地和沙化耕地转为林地的面积。

A55b林果等经济作物面积（亩）：是指包含水果、干果、木本粮油、茶、竹、中药材、用材林、食用菌以及花卉、种苗等经济林面积。

A56水面面积（亩）是指贫困户家庭自有的经常进行经营活动的水产品养殖水面面积，不包括代他人临时经营和租入水面面积。

A57生产用房面积是指用于生产的房屋。包括烤烟房、生产加工作坊、店铺、养殖圈舍等，不包括租入面积。

A58牲畜养殖情况：主要指农户的牛、羊、猪的养殖数量和用途。 A59经营承包情况：包括承包集体的和转包他人耕地、林地、水面面

积，但不包括代他人临时经营的耕地、林地、水面面积。

A60生产工具：家庭拥有的生产工具，主要包括三轮或四轮农用车、货运车、插秧机、收割机、抽水机、冰柜、电脑、其他，如果勾选其他，则需要录入具体生产工具。

（五）参加组织化和产业化情况

A61是否参加龙头企业：是、否，单选。龙头企业指由国务院扶贫办、地方各级政府制定政策措施，重点扶持的具有一定经营规模和经济实力、对贫困地区和贫困户有较强带动和辐射能力的扶贫龙头企业农户参与产业化，通过“企业+农户”的形式，建立利益联结机制。

A62龙头企业带动年收益：通过“龙头企业+农户”的形式，建立利益联结机制后从龙头企业获取的2014年收益。

A63是否参加农民专业合作社：是、否，单选。农民专业合作社是在农村家庭承包经营基础上，同类农产品的生产经营者或者同类农业生产经营服务的提供者、利用者，自愿联合、民主管理的互助性经济组织；农

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民专业合作社以其成员为主要服务对象，提供农业生产资料的购买，农产品的销售、加工、运输、贮藏以及与农业生产经营有关的技术、信息等服务。

A64农民专业合作社带动年收益：参加农民合作社带动的2014年收益。

A65是否经营家庭农场：是、否，单选。家庭农场是指以家庭成员为主要劳动力，从事农业规模化、集约化、商品化生产经营，并以农业收入为家庭主要收入来源的农业经营主体。

A66家庭农场年收益：经营家庭农场产生的2014年收益。 A67是否为专业大户：是、否，单选。专业大户是指种植或养殖规模较大，尤其是从事种植业生产的农户，流转了大量土地，形成了规模化种植，这类农户一般被称为“专业大户”。专业大户一般有种植或养殖标准：从事种植业（包括种粮大户、种果大户、苗木大户等）种植面积要在50亩以上；从事养殖业大户，养奶牛10头以上或肉牛50头以上或羊200

只以上等。

A68专业大户年收益：专业大户从事种植、养殖等产生的2014年收益。

A69是否为农村个体户：是、否，单选。

A70农民个体户年收益：从事农民个体户经营2014年收益。 （六）生活条件情况

A71低保原因：填写因为什么原因申请的低保。

A72计划生育情况：主要填写4项内容。1、填写孕龄妇女“环孕检”检查时间（春、夏、秋、冬）；2、填写计生“四术”履行情况（上环、结扎、其他）；3、填写对不符合法定条件生育子女的征收社会抚养费情况（已征收、未征收）；4、填写有没有参加国家免费孕前健康检查。

A73燃料类型：柴草、干畜粪、煤炭、清洁能源、其他，如果勾选“其他”需录入具体燃料。

A74是否通生活用电：是、否。是指农户能够使用电力资源进行生产

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生活。

A75饮水是否困难：是、否。饮水困难标准是指居民点到取水点的水平距离大于1公里或垂直高差超过100米，正常年份连续缺水70～100天；水源型氟病区为饮用水含氟量超过1.1毫克／升，当地出生8～15岁人群中氟斑牙患病率大于30％，出现氟骨症病人。

A76饮水是否安全：是、否。按照《农村饮水安全卫生评价指标体系》规定，农村饮水安全分水质、水量、方便程度和保证率四项指标进行评价。四项指标中只要有一项指标低于安全或基本安全最低值，就不能定为饮水安全或基本安全。在水质方面，符合《农村实施〈生活饮用水卫生标准〉》要求的为基本安全；在水量方面，每人每天可获得的水量不低于20－40升为基本安全；在方便程度方面，人力取水往返时间不超过20分钟为基本安全；在保证率方面，供水保证率不低于90%为基本安全。

A77距离村主干路距离是指贫困户距最近的乡村油路最近距离，不论乡村油路是否通达本乡（镇）、村。

A78入户路类型分为泥土路、砂石路、水泥路、水泥路、沥青路。 A79有无卫生厕所： 有、无。卫生厕所是指具有粪便无害化处理设施、按规范进行使用管理的厕所。卫生厕所要求有墙、有顶，贮粪池不渗、不漏、密闭有盖，厕所清洁、无蝇蛆、基本无臭，粪便必须按规定清出。

A80是否通广播电视：是、否。贫困户能收听到清晰悦耳的调频广播，收看到图像稳定的无线、有线电视节目。

A81拥有耐用消费品情况：分为洗衣机、电冰箱、彩色电视机、空调、热水器、自行车、助力车、摩托车、家用汽车、固定电话、手机、其他，如果选择“其他”则录入具体耐用消费品。

二、致贫原因 （一）因病

B1家庭有无患大病成员：单选，有、无。大病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有

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可能造成终身残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等。

B2姓名：患大病家庭成员姓名。

B3疾病名称：按诊疗医院出具的病例中的疾病名称填写。 B4患病起止年份：患病开始、结束年份，大病未愈的结束年份填写“至今”。

B5病历描述：对患者疾病的发生、发展，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的简要记录。

B6是否长期用药：单选，是、否

B7日均用药费用（元）：家庭成员中大病患者平均每日用药的费用。 （二）因残

B8家庭有无伤残成员：单选，有、无。 B9姓名：残疾人员姓名。

B10残疾证编号：中华人民共和国残疾人证(二代)，直接填写二代残

疾人证号码（第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成）。如果有残疾证，填写残疾证编号，如果没有残疾证则不填。

B11残疾类别：分为视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾。

B12残疾等级：分为一级、二级、三级、四级、未定级。如有残疾证，按照残疾证等级勾选；如果没有残疾证，勾选“未定级”。

B13致残原因：分为先天致残、后天致残，单选。

B14生活能力：残疾人员生活能否自理，分为完全自理、部分自理、不能自理，单选。

B15康复服务需求：针对残疾类别列出康复需求，分为白内障复明手术、肢体矫治手术、人工耳蜗植入术、精神病住院治疗、精神病门诊用药、其他。如果勾选其他，则需录入具体康复服务需求。

（三）因学

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B16姓名：在校学生姓名。 B17所在学校：所在学校全称。

B18年级：调查年度该学生所在年级，包括小学、初中、高中和大学等阶段，例如：初中一年级。

B19学杂费（元/学年）：调查年度该学生需要缴纳的学杂费。 （四）因灾

B20受灾类型：分为自然灾害和人为灾害，可复选，

B20a自然灾害：主要有：干旱灾害、洪涝灾害、台风灾害、冰雹灾害、低温冷冻灾害、雪灾、地震灾害、山体崩塌灾害、滑坡灾害、泥石流灾害、风暴潮灾害、森林草原火灾、生物灾害、其他，如果勾选其他，则需录入具体灾害。

B20b人为灾害：主要有：火灾、交通事故、受骗、盗窃、食物中毒、其他，如果勾选其他，则需录入具体灾害。

B21灾情描述：对灾害类型、强度、规模、破坏损失程度进行文字描

述。

B22经济损失：受灾经济损失。 三、帮扶责任人

C1姓名：是指帮扶责任人姓名，一户可添加多个责任人。 C2单位名称：是指帮扶责任人所属的单位名称。 C3职务：是指帮扶责任人在所属单位的职务。

C4单位隶属关系：中央、省、市、县（市、区）、街道乡（镇、街道）、居民（村民）委员会、军队、其他。

C5单位性质：党政机关、事业单位、国有企业、民营企业、社会组织、其他。

C6联系电话：是指能够联系到帮扶责任人的固定电话或移动电话。C7开始帮扶时间精确到月份。例如：2014年3月。 C8结束帮扶时间精确到月份。例如：2015年12月。 C9备注：填写帮扶责任人变更等情况。

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四、帮扶计划

D1项目类别：产业帮扶、搬迁帮扶、教育帮扶、服务帮扶、保障帮扶、其他帮扶。

D2项目名称：帮扶项目的具体名称：

产业帮扶：修建基本农田、沼气池、牧畜圈舍、饮水池或小水窖、串户道路等；种植水稻、玉米、小麦、大豆、马铃薯、红薯、蔬菜、药材、烤烟、油菜、甘蔗、棉花、花生、麻类、花卉等；发展家禽、猪、羊、牛、驴、水产等；种植经济林、水果、干果、蚕桑、茶叶、油茶等。

服务帮扶：主要有劳动力培训：新生劳动力职业教育（培训）、成年劳动力转移就业技能培训、扶贫实用技能培训（本地）、贫困村创业人才培养；劳动力转移：县内、县外省内、省外、国外转移等。

教育帮扶：教育补助、助学贷款等。 保障帮扶：疾病救助、灾害救助等。 搬迁帮扶：易地移民搬迁。

其他帮扶：其他帮扶计划。

D3项目内容用简洁易懂的文字表述项目建设情况。

D4计量单位：平方米、立方米、亩、头、只、辆、人、元、公斤、根、棵、口、其他 （录入具体计量单位），无计量单位的可不填。

D5项目规模是指受扶持农户计划实施项目的数量规模。

D6计划资金总额（元）是指受扶持农户计划实施项目所需的全部资金数量。

五、实施的帮扶项目

E1项目序号：非专项财政扶贫资金项目可根据项目开始时间，按顺序从“1”开始，依次增加。专项财政扶贫资金项目使用财政扶贫资金项目预算编号。

E2项目类别：帮扶项目按照实施顺序排列，类别取自D1指标。 E3、E5、E6、E7参照D2、D3、D4、D5指标解释。 E4项目到户年度是指到户项目实施的起始年度，如2014年。

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E8扶持资金总额是指到户扶持项目实际到位扶持资金数量和物资

折款金额。扶持资金总额 ＝ E8a财政专项扶贫资金 + E8b以工代赈资金 + E8c行业扶贫资金 + E8d社会帮扶资金 + E8e信贷资金 + E8f其他资金。

E8a财政专项扶贫资金是国家财政预算安排用于支持各省（自治区、直辖市）农村贫困地区、少数民族地区、边境地区、国有贫困农场、国有贫困林场、新疆生产建设兵团贫困团场加快经济社会发展，改善扶贫对象基本生产生活条件，增强其自我发展能力，帮助提高收入水平，促进消除农村贫困现象的专项资金（不含以工代赈资金）。

E8b以工代赈资金是指国家专项安排，用于改善贫困地区生产生活条件和生态环境，包括修建县乡、乡村道路、建设基本农田、兴建小型农田水利、解决人畜饮水问题等，适当用于易地扶贫中的基础设施建设的资金。

E8c行业扶贫资金是指通过帮扶单位主动协调联系，筹集由各级政府部门计划安排的行业财政专项投入到户的资金。

E8d社会帮扶资金是指除各级财政专项、金融信贷扶持和行业扶贫资金外，累计通过帮扶单位发动扶贫村群众集资、当地外出成功人士捐助，以及以其他方式募集的社会扶贫资金总量，包括帮扶单位自筹资金。

E8d1帮扶单位自筹资金是指通过组织本单位干部职工捐助，整合本单位（部门）工作经费等方式筹集并投入到帮扶工作中的资金，与行业扶贫资金不要重复记录。

E8e信贷资金是指贫困户为实施到户项目，通过各种途径从银行或信用社等金融组织借贷的资金。

E8f其他资金是指除财政专项扶贫资金、行业扶贫资金、社会扶贫资金、信贷资金以外的资金。

E9投资单位是指行业扶贫资金主要投资部门。

E10信贷的金融机构：农村信用社、邮政储蓄银行、农业银行、贫困村互助资金组织、其他银行（自己填写具体银行）。

六、帮扶成效

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F1项目序号要与E1项目序号相对应。

F2项目类别要填写该项目在E2项目类别中对应项。 F3项目名称要与E3项目名称对应。

F4项目效益是指该扶贫项目实施后，该贫困户直接得到的实际效果与受益。

F4a项目效果是指该扶贫项目实施后的具体效果。

F4b项目受益是指该扶贫项目实施后，该贫困户受到的实际收益。 F5帮扶前照片是指单位对所帮扶贫困户现状的描述图片（3-5张）。 F6帮扶后照片是指单位经过一段时间帮扶后对该户现状的描述，是帮扶单位帮扶成效的一种直观展示（3-5张）。

F7反应问题及诉求情况：贫困户反应的问题。

F8领导批示：填写各级领导针对问题给予的批示、处理意见等。 F9处理情况：贫困户反应的问题的解决情况，解决方法、处理过程等。

F10反馈情况：问题处理结果。

F11群众满意度：贫困户对处理结果的满意程度。 填表人：填写该贫困户登记表的人员签字。 联系电话：填写填表人联系电话。

户主签字：户主对填写的采集表信息无异议后签字。填表时间：填写该贫困户登记表的时间。

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F1项目序号要与E1项目序号相对应。

F2项目类别要填写该项目在E2项目类别中对应项。 F3项目名称要与E3项目名称对应。

F4项目效益是指该扶贫项目实施后，该贫困户直接得到的实际效果与受益。

F4a项目效果是指该扶贫项目实施后的具体效果。

F4b项目受益是指该扶贫项目实施后，该贫困户受到的实际收益。 F5帮扶前照片是指单位对所帮扶贫困户现状的描述图片（3-5张）。 F6帮扶后照片是指单位经过一段时间帮扶后对该户现状的描述，是帮扶单位帮扶成效的一种直观展示（3-5张）。

F7反应问题及诉求情况：贫困户反应的问题。

F8领导批示：填写各级领导针对问题给予的批示、处理意见等。 F9处理情况：贫困户反应的问题的解决情况，解决方法、处理过程等。

F10反馈情况：问题处理结果。

F11群众满意度：贫困户对处理结果的满意程度。 填表人：填写该贫困户登记表的人员签字。 联系电话：填写填表人联系电话。

户主签字：户主对填写的采集表信息无异议后签字。填表时间：填写该贫困户登记表的时间。

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