江苏省住院病历质量评定标准(2013版)

江苏省住院病历质量评定标准（2013版）

(25)缺入院记录，或非执业医师书写入院记录 (26)首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成，无病例特 点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划等

重度 缺陷 10

(27) 主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成。 重度 无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分 缺陷 析讨论及审签 (28)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难 病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意 见及审签 (29)医学院校附属医院无教学查房记录(可另页) (30)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 (31)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 (32)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录 (33)缺会诊记录单或

会诊单记录不规范 (34)缺反映会诊意见执行情况的记录 (35)缺更改重要医嘱理由的记录 (36)缺重要治疗措施的记录 (37)缺抢救病人的抢救记录(患者放弃抢救除外) (38)缺交(接)班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记 录不完整 (39) 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病 例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和 主持者发言记录 (40) 病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前 讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的 意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和 主持者发言记录 (41)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析 和诊疗过程中的经验教训记录， 仅有床位医师和主持者发言记 录 (42)缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上 级医师同意患者出院的记录 (43)缺手术病人的手术记录或麻醉记录 (44)手术、麻醉、有创诊疗操作(胸穿、腰穿、骨穿等)记 录不完整、不规范；或缺其他有创记录 (45)缺手术安全核查记录 (46)缺麻醉术前(术后)访视记录或记录不完整 (47)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 (48) 缺术后连续三天病程记录或术后 3 天内无上级医师查房 重度 缺陷 2 2/次 5 2 2 2 3 3 5 3/项 重度 缺陷

病 程 记 录 与 护 理 记 录

重度 缺陷

重度 缺陷 2/项 重度 缺陷 5/项 重度 缺陷 2 重度 缺陷 2

说明：1、每份病历扣分≤15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分16～30分为中

度缺陷，等同乙级病历；扣分≥31分为不合格病历，等同丙级病历。 2、每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。

3、病历中出现该标准中未能涉及的严重不符合规范者，可说明理由直接酌情扣1～5分。

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