重型颅脑损伤气管切开术后护理

重型颅脑损伤气管切开术后护理

重型颅脑损伤患者因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物明显增多或脑脊液鼻漏、血块堵塞鼻腔，导致气道受阻出现窒息。为确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，常行气管切开术，以保证充分的气体交换。气管切开术虽然改善了肺的通气，倘若护理工作不到位，可直接引起肺部感染等并发症。

护理措施：

1 预防肺部感染 正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，

当气管切开后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润吸入气体功能的额窦和上呼吸道，只有从呼吸道本身吸收水分从而导致呼吸道黏膜干燥，分泌物潴留易成为感染源。

1.1 气管套管的护理 （1）内套管的消毒处理方法，采用煮沸消毒法，每4~6h

更换气管内套管煮沸消毒1次，安放气管内套管要顺着气管弯度的方向，避免因内套管变形而取放困难，内套管与外套管不可长时间分离，以免痰液粘连，阻塞气道，影响通气。（2）气管切口的护理，气管切开后24h内用细纱布压迫切口，并适当收缩套管缚带，以防出血，随时观察伤口出血情况，同时注意有无皮下气肿等并发症的发生。气管切开局部应保持清洁干燥，根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数，一般每天1~2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用络合碘棉球消毒，每天2次。（3）妥善固定外套管，气管外套管系带松紧度适宜，防止气管套管滑脱。

1.2 适时有效吸痰 （1）吸痰时机。重型颅脑损伤患者，由于咳嗽及吞咽反

射减弱或消失以及神经源性肺水肿的发生，口腔及呼吸道分泌物较多，必须依

靠气道分泌物引流才能保持呼吸道通畅，但吸引不能作为常规操作，只能在必要时进行，如患者咳嗽乏力、呼吸抑制，同时听诊有音、血氧饱和度（SpO2）或氧分压（PaO2）突然下降时，提倡一次性吸引，插管最多不超过2次［1］。（2）吸痰操作技巧，吸痰方法要正确，严格执行无菌技术操作，吸痰管一次性使用，口腔与气管内吸引管严格分开。重型颅脑损伤后常采用气管内吸痰的措施清除呼吸道内积聚的分泌物，以改善气体交换，但这样会对神经细胞活力产生突发的影响，如升高颅内压，甚至导致脑局部缺血、加重脑水肿。而颅内压升高往往发生在吸痰管插入时，而不是负压吸引期间。因此，在气管吸引前、中、后采用高氧合、高充气，以预防吸引后PaO2下降。同时吸痰管应选择外径小于气管套管内径的1/2，吸引时氧气被吸出的同时，使空气进入两肺，以利于持续负压，以免引起肺不张。为气管切开患者吸痰不超过15s，但动物实验研究表明，在26.7kPa压力下持续吸痰10s或间断吸痰10s均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏死［1］ 。工作实践中也发现过多的抽吸反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多、SpO2下降。在吸痰过程中负压应限于10.64~15.96kPa，较高的负压会加重肺不张、低氧血症和创伤的危险。

1.3 病室内空气的消毒 (1)保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20℃

~22℃，湿度60%~70%。(2)病房地面用1%“84”消毒液拖地，每日2次。(3)空气用移动式意德记消毒机消毒，每日3次。(4)严格控制探视人员，患有上呼吸道感染、皮肤病患者严禁入室接触患者。(5)定期进行空气培养。

1.4 减少口腔细菌的定植 加强口腔护理，根据口腔pH值选用口腔清洗液

［2］，pH值高选用2%~3%硼酸液擦洗,pH值低采用2%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时用1%~3%双氧水或生理盐水擦洗，必要时在口咽部使用非吸收性抗菌膏涂擦，用多粘菌素E、两性霉素B或妥布霉素各2%的软膏涂擦黏膜或口咽部，每

6h 1次，防止感染发生。

1.5 防胃内容物反流 重型颅脑损伤气管切开患者留置胃管的护理不当将导

致胃内容物反流、误吸。据报道，误吸性肺炎发生率为10%~77%［3］，并常在气管切开后72h内发生，病情允许时头部抬高30°，尤其是鼻饲时头部应抬高30°~45°，并至少保持1h。除加强卧位护理外，还采取少量多次鼻饲，并在胃镜下将胃管置入空肠，降低胃容量，同时在鼻饲后30min避免翻身拍背，减少胃内容物反流，达到降低肺部感染的机会。

2 保持呼吸道湿润 气管切开后的重型颅脑损伤患者，虽及时解决了通气

问题，但同时也增加了一条细菌入侵的途径，由于空气是直接通过气管套管而进入气道的，因而也就失去了气道的加温、滤过和湿化作用，进入下气道的气体温度降低，是造成气道干燥、气管内分泌物粘结在纤毛上，使纤毛运动功能丧失，分泌物不易排出的主要原因，也是导致气道的抗感染能力明显下降，细菌入侵几率大大上升的关键所在。因此气道湿化的护理尤为重要。

2.1 气管内湿化方法 （1）持续滴注湿化法：采用输液泵持续注入湿化液，

即50ml注射器用延长管连接输液针头（末端剪去针头部分），将输液针细管置入气管套管内3~5cm，将余管固定，接通输液泵，滴注速度6~8ml/h，并根据痰液的性质调整微泵速度：痰少且稀者速度为4~8ml/h，痰浓且稠者调为8~10ml/h，以保证湿化气道，使痰液稀释。输液泵持续注入湿化克服了传统的间断推注湿化法的每次滴药量大，易引起患者刺激性咳嗽、憋闷及由于刺激性咳嗽，把部分湿化液咳出或吸出，影响湿化效果等缺点。湿化液采用的是无菌蒸馏水，传统湿化采用的是0.9%生理盐水，有研究表明［4］，生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而无菌蒸馏水则无上述不利因素，湿化液温度在32℃~35℃为宜，持

续湿化者一般每天湿化量应高于正常需要量，以200~220ml/d为宜。（2） 雾化吸入法：用氧气射流雾化器直接接在吸氧装置上，利用高速氧气气流对液膜产生摩擦分裂作用使药液雾化，雾化的同时有氧气吸入，雾滴分子小，以氧气作为动力将雾化液吸入气道，可使雾化液进入较小气道，起到消炎、镇咳、祛痰的作用，雾化吸入同时还可以进行吸氧，能更好地改善通气不足。雾化液配制：无菌蒸馏水10ml加庆大霉素8万u、α－糜蛋白酶4000u、地塞米松5mg，每日3次，雾化吸入器应做到一人一次一消毒，防止交叉感染。

2.2 套管外口敷料的湿化 用一次性注射器抽取湿化液，均匀地洒在覆盖于

气管外口的无菌纱布上，面积约为3cm×3cm，随干随洒，首先将纱布湿化，再缓慢地渗入气道内，故湿化效果得到进一步加强。

通过对重型颅脑损伤行气管切开术的患者采用上述护理措施，能让患者减少了痛苦，缩短了住院时间，而且大大提高了护理质量及工作效益，降低了重型颅脑损伤患者的死亡率及致残率，为抢救赢得宝贵时间，提供了可靠的保障。

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