院外专家会诊申请书（新）

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

患者 性别 年龄 科室 床号 住院号

入院诊断： 1、申请专家：

医院： 医师： 职称： 2、申请院外专家会诊原因：

3、拟请专家会诊时间： 4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。

患者（授权委托人）签字：

年 月 日

科室意见：

分管医师： 科 主 任： 年 月 日 医务科意见：

科主任： 年 月 日

分管院长意见：

签字： 年 月 日

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/p1rv.html