胸外科诊疗指南和操作规范

目 录

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 ....................................... 1 第一节 胸部外伤 .................................................... 1 第二节 食管癌 ....................................................... 4 第三节 贲门癌 ...................................................... 17 第四节 贲门失驰缓症 ................................................ 18 第五节 食管裂孔疝 .................................................. 19 第六节 肺癌 ........................................................ 20 第七节 支气管扩张症 ................................................ 28 第八节 慢性脓胸 .................................................... 29 第九节 肺结核病 .................................................... 31 第十节 纵隔肿瘤 .................................................... 33 第十一节 电视胸腔镜诊疗常规 ....................................... 36 第十二节 电视纵隔镜术 ............................................. 40 第二章 胸部手术前后处理 ........................................... 45 第三章 胸外科常用操作技术规范 ..................................... 47 第一节 胸腔闭式引流术 .............................................. 47 第二节 纤维（电子）支气管镜检查术 .................................. 48 第三节 支气管造影术 ................................................ 50 第四节 胸部CT针吸活检 ............................................. 51 第五节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 ................................ 52 第六节 支气动脉造影及灌注化疗 ...................................... 52 第七节 环甲膜穿刺术 ................................................ 53 第八节 食管扩张术 .................................................. 54 第四章 常用临床技术操作 ............................................ 56 第一节 胸膜腔穿刺术 ............................................... 56 第二节 腹腔穿刺 ................................................... 57

第三节 心包腔穿刺术 ............................................... 58 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 ............................. 59 第五节 腰椎穿刺术 ................................................. 62 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 .............................. 64 附录二 压疮诊疗与护理规范 ......................................... 70 附录三

心肺复苏诊疗规范 ........................................... 72

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规

第一节 胸部外伤 一、肋骨骨折

【定义】

肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。 【诊断】

(一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查:

1〃骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。

2〃严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。

3〃如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。

4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查

l〃X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2〃胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。 【治疗】

(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。 止痛方法有:

1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。

2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。

2 胸外科分册

3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。 (二)多根肋骨双骨折：

1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。 2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。

3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋 骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。

(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。

【治愈标准】 1．症状减轻。 2．局部压痛减轻。 3．无其他并发症存在。

二、血胸

【定义】

胸膜腔内积血称之血胸。 【诊断】 (一)病史: 有胸部外伤史。 (二)体格检查：

病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。

(三)辅助检查：

1．X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 3

2．胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。 【治疗】

(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。

(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。

(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。

(四)血胸感染按脓胸处理。 【治愈标准】 1．症状消失。 2．体温、血象正常。

3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。 4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。

三、气胸

【定义】

胸腔内积气称之气胸。 【诊断】

(一)病史:

有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。 (二)体格检查:

1〃胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。

2〃开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。

4 胸外科分册

3〃张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。 (三)辅助检查

l〃X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。

2〃胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。

【治疗】

(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。

(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。

(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。

【治愈标准】 1．症状消失。 2．胸壁伤口愈合。

3．X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。

四、严重的胸外伤

如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。

第二节 食管癌

1 范围

本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。

2 术语和定义

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 5

下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer

从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。

2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。

2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus

主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。

2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer

指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

2.3 Barrett食管 Barrett esophagus

指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。

癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程

3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程

6 胸外科分册

图1 食管癌规范化诊疗流程

4 诊断依据 4.1 高危因素

食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。

临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征

4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。

4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

4.4 辅助检查

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 7

4.4.1 血液生化检查：

对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

血清肿瘤标志物检查：

癌胚抗原（CEA），鳞癌相关抗原（SCC），组织多肽抗原（TPA），细胞角质素片断19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。

4.4.2 影像学检查：

食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。

CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。

超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。

MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。

4.4.3 其它检查： 细胞、组织病理学检查 a)食管拉网细胞学检查

b)内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 c)超声内镜检查（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对T和N分期的准确性优于CT 检查。

8 胸外科分册

d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估TNM 分期。

5 食管癌的分段、分类和分期

5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准

5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。

5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。

5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。

5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm 5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。 5.2 食管癌的分类 5.2.1 食管癌的大体分型

早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。 5.2.2 WHO食管癌组织学分类 WHO食管癌组织学分类（2000）

上皮性肿瘤 Epithelial tumours

鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma 上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous

腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma) 癌 Carcinoma

鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma

8052/0

8070/3

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 9

疣状（鳞状细胞）癌 Verrucous (squamous)carconoma

基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma

8051/3 8083/3

8074/3

梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell 8140/3 (squamous)carconoma

腺癌 Adenocarcinoma

腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others

类癌 Carcinoid tumor

非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors 平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma

颗粒细胞瘤 Granular cell tumor

胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign

不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential 恶性 malignant

平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 横纹肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma 恶性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 继发性肿瘤

8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/3

8240/3

8890/0 8850/0 9580/0 8936/1 8936/0 8936/1

8936/3 8890/3 8900/3 0140/3

10 胸外科分册

5.3 食管癌的分期

5.3.1 治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。

5.3.2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：

食管癌TNM分期中T、N、M的定义（AJCC 2009） 1．T分期标准——原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定； To：无原发肿瘤证据； Tis：重度不典型增生；

T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层； Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层； T1b：肿瘤侵犯黏膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构；

T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；

T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。 2．N分期标准——区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定； NO：无区域淋巴结转移； NI:l-2枚区域淋巴结转移； N2:3-6枚区域淋巴结转移； N3：≥7枚区域淋巴结转移。

注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。 3．M分期标准——远处转移 M0：无远处转移； M1：有远处转移。

4．G分期标准——肿瘤分化程度 Gx：分化程度不能确定；

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。

食管癌的国际TNM分期（AJCC 2009） 表1 食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位

0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位

T2-3 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段

T2-3 N0 M0 G2-3 下段，X ⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段

T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位

T3 N1 M0 任何级别 任何部位

T4a N0 M0 任何级别 任何部位

ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位

T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位 Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位

注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位臵界定；x指未记载肿瘤部位

12 胸外科分册

表2 食管腺癌TNM分期

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3

T2 N0 M0 G1-2,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何级别 T1-2 N1 M0 任何级别 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 T3 N1 M0 任何级别 T4a N0 M0 任何级别 ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何级别 N3 M0 任何级别 Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别

注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位臵界定；X指未记载肿瘤部位 6 诊断

6.1 临床诊断 (低级别诊断)

根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。 临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。 6.2 病理诊断(高级别诊断)

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 13

根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。

纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。

临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。 7 鉴别诊断

7.1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。

7.2 食管功能障碍性疾病：最常见贲门失弛缓症,主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。

7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽 困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。 7.4 食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。

7.5 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为?涂抹征?，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。

7.6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。 8 治疗 8.1 治疗原则

临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围 （病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。

食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。 8.2 手术治疗

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 19 厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。

三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张 (横经超过5cm)，延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。

第五节 食管裂孔疝

【定义】

胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。 【诊断】 (一)病史:

1．多见于婴幼儿或中老年人。

2．呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。 3．食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。 (二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。 (三)辅助检查:

1．X线食管钡餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钡剂返流入食管。

2．食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。

3．内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现(充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡)，可见胃液返流入食管。

4．连续食管PH监测，食管下段PH<4。 【治疗】

(一)症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。 (二)手术适应证:

1．症状持续，内科治疗无效。

20 胸外科分册

2．因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。

3．手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切□手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能(胃底成角术或胃底折叠术)。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。

第六节 肺癌

【定义】

肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。

【诊断】 (一)病史

1.早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血 或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。

2．肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。

3．晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。

(二)体格检查

1．早期多无阳性体征。

2．随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 (见上述病史3)。

3．部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2)

(三)辅助检查

1．X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩?V?宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 21 累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。 2．痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。

3．纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。 4．经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。 5．锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。 6．胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。

7．放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。

8．核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位臵、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。

9．血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色萦光。有助于肿瘤的定位与治疗。

1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。

11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。 12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。 【治疗原则】

肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。

(一)手术治疗

除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。

1．病例选择

22 胸外科分册

(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。

(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。 (3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。 (4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗: ①年迈体弱，心肺功能欠佳者。 ②转移对侧或锁骨上淋巴结者（N3）。

③小细胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。 2．剖胸探查术指征:

(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。

(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。 3．肺癌手术切除的命名与含义:

(1)姑息性切除 (P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

(2)根治性切除(R):指原发癌切除 (支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围): 根l(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。 根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。 根3(R3)：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。 根4(R4)：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。 4．肺癌术式的选择:

(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。

(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。

(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 23 癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。

(4)全肺切除术：凡病变广泛（跨叶），用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。

(5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时: A 可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。

B 若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。 (二)放射治疗

1．术前放疗，用于下列情况:

(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。

(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。

(3)有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。

2．术后放疗，用于下列情况:

(1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。

(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部臵金属标记以备术后放疗。

3．肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。 (三)化学药物治疗

1．术前化疗，适合于下述情况:

已证实为小细胞癌的N1、N2患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。 2．术后化疗，适合于下述情况: (1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。

(2)非小细胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人术后应作化疗。

(3)Ⅰ期非小细胞癌 (N0)的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于

24 胸外科分册

血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。 3．对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。

4．一般选用2～3种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡铂，顺铂，鬼臼乙叉甙，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，长春新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲；并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡铂 (或顺铂)，丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制，在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。

5．经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺癌的支气管动脉，缓慢注入卡铂(或顺铂)，5-氟脲嘧啶，丝裂霉素等药物，每二周一次，根据病情灌注2～4次，适用于:

(1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。

(2)较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决定是否剖胸。

(四) 胸腔热疗

针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，改善生活质量，延长生命的效果。

(五) 激光治疗

静脉注射血卟琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔内癌灶部分消失，可用于: 1．气管、支气管早期癌。

2．术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术范围。

3．晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。 4．高龄、心肺功能差不宜手木者。 (六)冷冻手术治疗

甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌细胞，主要适用于:

1．高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。 2．原发灶已控制的转移性肺癌。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。 (七)免疫治疗

目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK432、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。 (八)中医中药治疗

治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。 【疗效标准】 (一)治愈

1．根治性切除，病人恢复良好。

2．放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。 (二)好转

1．姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。 2．经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。

附:一、1997年国际抗癌联盟（UIOC）新修订的肺癌TNM分期 原发肿瘤（T）

TX1：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见。

T。：无原发肿瘤证据。 TIS：原位癌。

T1*：肿瘤≤3cm，在叶支气管或以远无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。

T2：肿瘤＞3cm，在主支气管（距隆突≤2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏层胸膜。

T3：肿瘤可以任何大小，位于主支气管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。

T4：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。

26 胸外科分册

NX：不能确定局部淋巴结受累 N。：无局部淋巴结转移

N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。 N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。

N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。 远处转移（M）

MX：不能确定有远处转移。 M0：无远处转移。

M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节） TNM分期:

0期: （TisN。M。） ， 1a期: （T1 N。M。） 1b期: （T2 N。M。） Ⅱa期: （T1 N1 M。）

Ⅱb期: （T2 N1 M。 T3 N。M。） Ⅲa期: （T3 N1 M。 T1-3 N2 M。） Ⅲb期: （T4 任何N M。 任何T N3 M。 IV期： （任何T 任何N M1）

不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T (三)分期依据：

依据不同，分期尚有区别。

(1)临床诊断分期 (ETNM): 指非手术或非组织学证实者。

(2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。 (3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需作记录，用?R?标明，无残留肿瘤标为Ro，显微镜下见到残留灶为R1，肉眼可见为R2并要写明残留部位。

(4)再治分期 (RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM。

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 27 (5)尸检分期 (ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。 备注:

(一)凡一侧肺内有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以M1 论。

(二)T4 中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。

(三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM，未能完整切除标本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分开写。

(四)组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G3-4皆归入未分化。

肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G1、G2和G3-4表示。

附二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别 (一)淋巴结分区:

1区

最高纵隔淋巴结

3区 2区

最高位上纵隔，气管前淋巴结 气管旁淋巴结

气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结

气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结)

主动脉下淋巴结

主动脉 (升主动脉)旁淋巴结 隆突下淋巴结 隆突下食管旁淋巴结 肺下韧带淋巴结 肺门 (主支气管)淋巴结 肺叶间淋巴结

叶支气管 (上、中、下叶)淋巴结 段支气管淋巴结

4区

主动脉区

淋巴结

5区 6区 7区

低位纵隔 区淋巴结

8区 9区 10区 11区

支气管肺

12区

明淋巴结

13区

28 胸外科分册

14区

段以远支气管淋巴结

(二)淋巴结划站:

淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的，近者为第一站，稍远者为第二站，再远者为第三站，最远者为第四站。 第一站:包括12、13和14区淋巴结。 第二站:包括10和11区淋巴结。 第三站:包括4和7区淋巴结。

第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。

第七节 支气管扩张症

【定义】

是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏引起，以咳脓痰及咯血为特征。 【诊断】

(一)病史。有持久反复咳嗽、咳脓痰病史，或反复咯血原因不明。 (二)体格检查

1．局部感染重，肺部可听到哮鸣音，管状呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可减轻或消失。

2．部分病人有杵状指 (趾)。 (三)辅助检查

1．发生感染时白细胞及嗜中性粒细胞增高，血沉快。

2．脓痰放臵后呈三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层是脓性物和坏死组织，痰涂片或培养有助于确定致病菌。 3．X线检查

(1)胸部平片上多数病人无特征性表砚，少数病人见到肺纹理增粗，呈扫帚状或呈囊形，卷发状圈形阴影，部分病人可见肺不张，肺纤维化或斑片状肺炎。

(2)泛影葡胺支气管造影可以确定扩张的部位、范围，病理类型和有关的鉴别诊断。 4．纤维支气管镜检查主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤，支气管异物加以

34 胸外科分册 4．受压症状:

(1)上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。

(2)食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。 (3)偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊椎管内，压迫脊髓，引起截瘫。 5．特殊症状:

(1)畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。

(2)支气管囊肿破入支气管，可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。 (3)部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。 (4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重症肌无力。 (二)体格检查:

1．早期病人多无明显体征。

2．随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部，颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大；霍纳综合征等。 3．合并重症肌无力者出现肌无力。 (三)辅助检查: 1．胸部X线检查:

(1)透视：注意肿瘤位臵、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽，呼吸移动。

(2)胸片(包括正，侧位片，分层片):了解肿瘤位臵，密度，境界。上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤，食道囊肿多见。

2、胸部CT检查:

能较准确显示纵隔肿瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。

【治疗】 (一)手术治疗:

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 35

1．适应症：凡已明确诊断的纵隔肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放射，化疗治疗外，在无手术禁忌症的情况下均以手术切除为宜。 2．在以下情况手术切除率低或不能根治，应慎重考虑:

(1)肿瘤侵及食管，出现进行性吞咽困难，食管吞钡提示食管狭窄，僵直，不规则等。

(2)肿瘤侵及气管、支气管，出现刺激性咳嗽，气急，血痰，支气管镜检查发现支气管壁受肿瘤浸润。

(3)出现上腔静脉阻塞综合征，胸壁浅表血管扩张。 (4)肺部有广泛转移或侵润。

(5)剧烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤细胞。

(6)喉返神经受侵，出现声音嘶哑，膈神经受侵出现膈神经麻痹。 (7)侵及心包，出现心包积液。 (8)脊柱破坏或其他远处转移。

3、手术切口，后纵隔，中纵隔及前纵隔较大肿瘤选择胸后外侧切口；前纵隔肿瘤可选用胸前外侧切口，第四肋间进胸，或选用胸骨正中切口；胸腺瘤可选用胸骨正中切口。

4．注意事项:

(1)巨大型纵隔肿瘤手术时，可能由于突然压迫纵隔障，心血管导致血压下降或反射性心搏骤停，因此要求加压辅助呼吸，防止缺氧，术者注意提起肿物，减少对心脏的压迫。

(2)纵隔肿瘤的切除一般先从容易的一面徐徐解剖分离。囊性肿瘤较大，暴露困难或与重要血管粘连紧密时，可先吸除部分囊液可先切除大部肿瘤，最后切除与大血管粘连的部分。肿瘤囊壁必须彻底切除，以防复发。

(3)防止损伤大血管，食管壁，气管支气管壁、膈神经，喉返神经，对侧胸膜、胸导管及脊髓等重要脏器。如肿瘤与这些器官粘连紧密分离困难时，可作肿瘤包膜内分离。

(4)术中必须严密止血，以防止术后大量渗血及继发性出血。

5．胸腺瘤伴有重症肌无力者，术前须测定新斯明应用剂量及间歇时间，肺功能和肌张力。麻醉中避免使用箭毒，术中应酌用新斯的明，术后必要时行气管切开辅助呼吸。

36 胸外科分册

(二)放射治疗:适用于纵隔淋巴组织肿瘤或其他恶性纵隔瘤未能彻底切除，伴淋巴结转移者。

【疗效】

(一)治愈，肿瘤切除，症状消失，病人恢复良好。

(二)好转：恶性肿瘤经姑息性切除后，症状好转者，或经化疗放疗后肿块缩小，症状改善。

第十一节 电视胸腔镜诊疗常规

分类：

胸腔镜手术和胸腔镜辅助手术 手术仪器和手术器械：

胸腔镜系统、光源、套管、抓钳、分离钳、剪刀、施夹器、腔镜缝合切开器、爪型拉钩、持针器等。

术前准备：

一、常规准备同常规开胸手术。

二、呼吸功能的估计：肺功能检查，必要时行动脉血气分析及应用同位素肺血流灌注扫描行分侧肺功能检查。

手术适应证：

一、诊断性胸腔镜手术适应证 1.胸膜疾病 （1）胸腔积液：

A、 胸腔积液原因不明，经多次胸穿抽液不能确诊。 B、 恶性胸水已临床证实，但需要病理学诊断，以指导治疗。 C、 肺癌合并胸腔积液，明确有无胸膜转移。 （2）胸膜活检：

D、 局性或弥漫性胸膜病变，经胸膜穿刺活检不能获得诊断。 E、 胸膜病变位于纵隔、横膈或肺表面，不宜胸穿活检。 （3）胸膜结核

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 37

（4）胸膜间皮瘤 1.肺疾病

（1）弥漫性肺疾病

F、 间质性或弥漫性肺疾病，经纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检不能获得诊断。

G、 转移性肿瘤，需明确诊断。 （2）孤立性肺结节

A、 肺表面结节性病变：可直接观察病变，并切除送检，以明确诊断。 B、 周围型肺肿物：经X线、CT或B超引导穿刺活检失败，不能确诊；或考虑肺恶性肿瘤，不能耐受开胸手术，需明确肿瘤病理类型，以便为放射治疗或化疗提供依据。 2.纵隔肿瘤 （1） （2）

恶性淋巴瘤：治疗前可获得细胞学诊断和分型，以决定放疗或化疗。 纵隔肿瘤：活检可获病理诊断。

3.心包疾病 ⑴ 心包活检： ⑵ 心包积液： ⑶ 胸部外伤血胸 ⑷ 膈疝

⑸ 肺裂伤或贯通伤

肿瘤分期 适用于肺癌和食管癌的分期。 二、治疗性胸腔镜手术适应证 1.胸膜疾病

（1）恶性胸水 （2）脓胸 A、 B、 C、

急性脓胸经穿刺或闭式引流后，引流不畅，感染难以控制。 外伤继发急性脓胸，胸内存在异物，需手术取出。

慢性脓胸早期，肺表面纤维形成，经闭式引流后，肺不能复张，胸腔残腔难

以消除。 （3）胸膜肿瘤

38 胸外科分册

A、 胸膜良性肿瘤

B、 局限型胸膜间皮瘤，未侵及胸壁。

C、 计较局限的胸膜转移癌，原发肿瘤已完全控制，无其他远处转移。 2.肺疾病 （1）自发性气胸

（2） 肺良性肿瘤或病变

（3） 肺转移性肿瘤：孤立的周围型转移癌，或虽为多发性肺转移，临床需进一步明确诊断者。

（4）原发性肺癌

（5）严重肺气肿：适合肺减容手术。 3.心脏疾病

（1）心包疾病

A、 心包积液：顽固性良恶性积液。 B、 心包填塞：急、慢性填塞。 （2）动脉导管未闭 4.纵隔疾病

（1）纵隔良性肿瘤 A、 纵隔神经源性肿瘤 B、 胸腺瘤，包膜完整。

C、 纵隔其他良性肿瘤：如心包囊肿等。 （2）重症肌无力

（3）乳糜胸：自发性和继发性 5.食管疾病

（1）食管平滑肌瘤。 （2）贲门失迟缓症。 （3）早期食管癌。 6.胸部外伤

（1）血、气胸。 （2）膈肌破裂、膈疝。 （3）胸腔异物。

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