基本医疗保险参保单位信息变更、转出入、注销表格下载

参加社会保险个人情况登记表（表三）社会保险登记证编码：单位名称：公民身份号码出生日期民 族姓 名性 别缴费人员类别出生地文化程度行政职务离退休日期户口所在街道名称户口所在地地址居住地地址参保人电话定点医疗机构1定点医疗机构2定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5异地安置日期1异地医院地址1异地医院邮政编码1异地安置日期2异地医院地址2异地医院邮政编码2个人享受公务员医疗补助标识社保经办机构经办人：社保经办机构：异地医院全称1个人身份专业技术职务医疗参保人员类别上年月平均工资婚姻状况户口性质参加工作日期国家职业资格等级工人技术等级离退休类别居住地邮政编码联系人姓名联系人电话农转非类别批准征地日期补缴单位名称是否患有特殊病邮储主帐号异地医院联系电话1异地医院全称2邮储开户邮局局名申报报销单位社保号异地医院联系电话2公务员医疗补助缴费方式本人或委托人签字(盖章)：申报报销单位名称填报日期： 年 月 日

社会保险变更登记表（表四）单位名称（公章）：社会保险登记证编码：原 登 记 事 项单位名称单位简称单位住所（地址）邮编单位类别法定代表人（负责人）缴费单位专管员单位类型隶属关系行业性质主管部门或总机构开户银行与行号户名银行基本帐号中关村科技园区投资企业姓名电话姓名电话经济类型行业代码行业系统电话组织机构代码 变 更 事 项单位名称单位简称单位住所（地址）邮编单位类别法定代表人（负责人）缴费单位专管员单位类型隶属关系行业性质主管部门或总机构开户银行与行号户名银行基本帐号中关村科技园区投资企业姓名电话姓名电话经济类型行业代码行业系统电话组织机构代码备注社会保险经办机构审核意见单位经办人：单位负责人：填表日期： 年 月 日社保经办机构登记岗：社保经办机构（盖章）：办理日期： 年 月 日填表说明：1、如用人单位社会保险登记的内容发生变更，于每月2日至月末期间办理单位 登记变更手续 2、 此表由用人单位填报一份，社保经办机构核准后备案3、表内未标明的其他登记事项发生变更时，可在表内空格处或备案栏内予以反 映

社会保险注销登记申请表（表五）单位公章: 单 位 名 称社 会 保 险 登 记 证 编 码注 销 原 因1.破产（ ） 2.关闭( ) 3.撤销( ) 4.解散( ) 5.被兼(合)并( ) 6.清算 ( )7.拍卖( ) 8.出售( )9.转往外埠( ) 10.其他( )停 止 缴 费 日 期 申 请 注 销 日 期是 否 欠 费社会保险经办机构意见(盖章)月登记岗:单位经办人:单位负责人:报送日期: 年 月 日年日社保经办机构登记岗:社保经办机构(盖章):审核日期: 年 月 日 备注: 1.此表由用人单位填报一份. 2.填“注销原因”栏时，在相应原因括号内打“√” 3.“是否欠费”栏由用人单位填写。基本医疗保险缴费工资基数核定表（表七）

单位名称（公章）： （ ）年度

社会保险登记证编码： 单位：元 序 号 姓 名 公 民 身 份 号 码 性 别 职工个人上年月 本页合计 累 计 补充资料：（仅限集中核定时填报） 上一年职工年工资与生活费总额 (万元) 上一年在岗职工工资总额 (万元) 在岗职工年平均工资 (元) 上一年不在岗职工生活费总额 (万元)

平均工资 不在岗职工年平均生活费 (元)

单位经办人： 社保经办机构申报岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）： 填表日期： 年 月 日 核定日期： 年 月 日

基本医疗保险参保人员增加表（表八）

单位名称（公章）： 社会保险登记证编码： 序 号 姓 名 公民身份号码 表 号：京劳社统保险30表

制表机关： 北京市劳动和社会保障局 批准机关：北京市统计局

批准文号：京统函[2006]92号 有效期至：2008年1月31日止

性 别 个人缴费 （含恢复）原因 个人缴费起始 （恢复）日期 单位经办人： 社保经办机构登记岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）：

填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日

基本医疗保险参保人员减少表（表九）

单位名称（公章）： 序 号 社会保险登记证编码：姓 名 表 号：京劳社统保险31表 制表机关： 北京市劳动和社会保障局 批准机关：北京市统计局

批准文号：京统函[2006]92号 有效期至：2008年1月31日止

公民身份号码 性 别 个人停止 缴费原因 个人停止 缴费日期 单位经办人： 社保经办机构登记岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）：

填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日

基本医疗保险参保人员减少表（表九）

单位名称（公章）： 序 号 社会保险登记证编码：姓 名 表 号：京劳社统保险31表 制表机关： 北京市劳动和社会保障局 批准机关：北京市统计局

批准文号：京统函[2006]92号 有效期至：2008年1月31日止

公民身份号码 性 别 个人停止 缴费原因 个人停止 缴费日期 单位经办人： 社保经办机构登记岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）：

填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日

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