2。危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书

项目设立申请受理编号： 受理日期：

项目设计审查受理编号：台危设（年份）-县（市、区）地区代码－0000 受理日期：

危险化学品建设项目安全设施

设计审查申请书

申请单位 项目名称 项目类型 设计单位 经 办 人 联系电话 填写日期 受理部门 受 理 人

台州市安全生产监督管理局制

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书

一、建设项目申请单位、设计单位基本情况 建设项目申请单位、 申请单位 经济类型 项目类型 申 请 单 位 情 况 项目地址 申请单位 办公地址 法定代表 (或主要 负责)人 联系人 项目名称 项目总投资 安全设施投资 占地面积 (亩) 邮编 电话 电话 传真 传真 时间 时间

建设项目设立安全审查意见书文号 危险化学品生产储存批准证书编号 设计单位 地址法定代表人

邮编 设计资质 证书号

设计资质 设 业务范围 计 项目组长 电话 单 设计单位情况简介及已设计主要项目： 位 情 况

手机

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二、项目设计情况 姓名 技术 职称 所学 专业 从事 专业 专业 年限 项目设计分工

主 要 设 计 人 员

完成设计时间 设计所采用法律法规规章和标准规范清单：

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书

项目技术、工艺流程简介：

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品名

型号规格大小

材质要求

制造单位及资质

项 目 主 要 设 备 设 施 清 单 及 要 求

列出有特殊要求的仪器仪表清单：

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品名

基本理化性能指标

年活动量

现场最大活 动数量

涉 及 危 险 化 学 品 品 名 及 数 量

危 险 化 学 品 包 装 及 储 运 技 术 要 求

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项目涉及那些危险、 安全预评价报告 设计中采纳情况以及 不予采纳的理由说 有害因素以及危险、 中提出的安全对 具体的安全设施和措 明 有害程度 策和建议 施

结论和建议：

三、企业主管部门和安监部门对建设项目安全设施设计意见

企业主管部 门意见

(盖章) 年 月 日

县级安监部 门意见

(盖章) 年 月 日

市级安监部 门意见

(盖章) 年 月 日

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