2011年执业医师考试症状、体征部分

一、发热

发热是指人的体温超过正常高限，是体温调节异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而异，腋温为36～37℃。口温为36．3～37．2℃，肛温为36．5～37·7℃。正常人体温可有变异。一般上午体温较低，下午体温略高，24小时内波动幅度不超过1℃；妇女排卵后体温较高。月经期体温较低；运动或进食后体温略高；老年人体温略低。 (二)常见病因

发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类，而以感染性更常见。

1．感染性发热 (1)急、慢性传染病。

(2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。

各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。 2．非感染性发热

(1)风湿性疾病：①风湿热；②结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人斯蒂(still)病等。

(2)恶性肿瘤：①各种恶性实体瘤；②血液系统恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤等。

(3)无菌性组织坏死：①内脏梗死：如心肌梗死、肺栓塞；②大面积组织损伤：如烧伤、大手术等。

(4)内分泌及代谢疾病：如甲亢、嗜铬细胞瘤和严重脱水等： (5)中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。

(6)物理因素：如中暑、日射病、放射线病等。

(7)变态反应：①药物热；②溶血：如药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等。

(8) 其他:如自主神经功能紊乱影响正常体温调节.可产生功能性发热，包括:①感染后热; ②神经功能性低热。 (三)发生机制

正常人体温是由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢进行调节，通过产热和散热之间的动态平衡保持体温相对恒定。 由于各种原因导致产热增加和散热减少，体温超过正常，则出现发热。

1.致热原机制 引起发热的机制主要是由于外源性致热原和内源性致热原。 内源性致热原是一些蛋白质，是由外源性致热原剌激后产生的·即当外源性致热原〈包括各种病原体、炎性渗山物和无菌性坏死组织等)作用于粒细胞和单核- 吞噬细胞系统后，经过一系列反应，则产生内源性致热原如白细胞介索- 1 (l L-l)、肿瘤坏死园子(TNF) 和干扰素等· 当它们作用于体温调节中枢后，经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少，经运动神经使骨髓肌周期性收缩，发生寒战，使产热增加，结果使体温上升。

2 . 非致热原机制 非致热原性发热足由于:①体温调节中枢损伤，直接引起发热;②产热过多或散热障碍疾病所致发热。

(四)临床特点 1. 发热的分度

(1)低热:温度为 37 . 3\38 .C 。 (2 ) 中等热:温度为 38.1\39 'C 。 (3) 高热: 温度为 39 . 1~4 1 C 。 (4) 超高热: 温度为 41 'C 以上。

2. 发热的临床过程与特点、常见热型及临床意义： 自发病起可分为前驱期、体温上升期、高热期和体温下降期 :

(1)前驱期:根据发热病因的不同，此期可持续数小时至数天不等，表现各异，多数为全身不适、乏力、头痛、四肢酸痛和食欲不振等。 (2 ) 体温上升期 : 有骤升和渐升之别，体温骤升者常伴有寒战，见于肺炎球菌肺炎和疟疾等；渐升者则开始先呈低热，数天内上升到高热，见于伤寒等。

(3) 高热期:指发热的最高阶段，可见皮肤潮虹而灼热，呼吸和心跳加速等。其热型亦因病因不同而异，但由于抗生素、肾上腺皮质激素和解热药的应用及个体的差异等原因，有时热型可不典型。常见的热型如下:

①稽留热：体温持续在39\.C 以上达数天或数周 .24 小时内波动范固不超过 l 'C 。 见于肺炎球菌肺炎和伤寒等;

②弛张热：体温常在 39 'C 以上，而波动幅度大，24 小时内波动范围达 2 'C 以上，但最低体温仍高于正常水平。 除见于败血症外，还可见于风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等;

③间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过 1 天至数天后，又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。 见于疟疾、急性肾盂肾炎等

④波状热：体温逐渐升高达 39 'C或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次。 常见于布氏杆菌病;

⑤回归热:体温骤升达 39'C 以上，持续数天后又骤降至正常'水平，数天后又骤然升高，持续数夭后又骤降，如此反复发作。 可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等;

⑤不规则热:发热无一定规律。 见于结核病、风湿热、支气管炎等 （4）：体温下降期：此期多表现多汗和皮肤潮湿。有骤降和渐降两种方式。体温在数小时内降至正常为骤降，如间歇热型和回归热型，常见于虐疾、肺炎球菌肺炎和输血反应等;体温在数天内降至正常为渐降，如波状热型，常见于伤寒、风湿热等。 常见伴随症状及临床意义：

①伴明显头痛 ：见于颅内感染、颅内出血等;②伴有寒战:一次性寒战:即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血反应、输液反应;反复性寒战:见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤;③伴出血现象:见于肾病综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、急性再生障碍性贫血〉 、DIC、钩端螺旋体病、炭瘟、鼠疫等; ④伴有胸痛:常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。 在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死时也可有发热

伴胸痛; ⑤伴有腹痛:可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等; ⑥伴尿痛、尿频、尿急:见于急、慢性肾孟肾炎、急性膀胱炎、肾结核等;⑦伴有明显的肌肉痛 : 可见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩端螺旋体病等; ③伴有皮疹:见于如下情况:发疹性传染病:发热与皮疹出现的时间常有固定关系:发热 1天出现皮疹，见于水痘;2 夭后出现皮疹，见于猩红热;3 天后出现皮疹，见于天花; 4 天后出现皮疹，见于麻疹; 5 天后出现皮疹，见于斑疹伤寒; 6 天后出现皮疹，见于伤寒。 非传染性疾病:常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等;⑨伴有黄疸:常见于病毒性肝炎、淋巴瘤、急性溶血、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染等。

二、咳嗽与咳痰 (-)常见疾病

1、呼吸系统感染：急性上呼吸道感染急性气管支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿、肺结核、胸膜炎

2. 非感染性呼吸系统疾病：支气管哮喘、COPD、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、支气管肺癌、 肺血管疾病(肺栓塞等)、间质性肺病; 气胸、胸膜肿瘤。

3、其他 肺水肿、结缔组织病、胃食管反流等，药物所致咳嗽如ACEI，心因性咳嗽如焦虑。

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