2012-卫管-《流行病学》实习指导-15.03.04

实习一 描述性研究

【目的】 掌握描述性研究的概念；熟悉描述性研究的调查方法和设计的主要内容，了解其原理、用途和优缺点。掌握Epi infor、Epidata等相关软件在流行病学调查的设计和开展中的应用技能。 【时间】 ３学时 【内容】

一、现况调查的基本原理

现况调查也称横断面调查，是一种常用的流行病学调查研究。根据不同研究目的，既可进行普查，也可进行抽样调查。现况调查属于描述性研究，即收集研究人群中某疾病或健康状态特征资料，以阐明其在人群中的分布和流行特征。有时，现况研究同时也可以收集不同变量之间是否可能存在联系的资料。

【课题一】 为了解老年人中多发病的患病情况，某市于1982年组织医务人员对该市七区一郊的九各地段随机抽取60岁及以上老年人6393名（其中市区5866名，郊区527名）进行了调查，其中部分结果见表1-1。

表1-1 1982年某市老年人多发病患病情况

市 区

患病率（％）

28.76 5.39 2.59 40.39 18.10 12.56 2.54 32.61

1

郊 区

患病率（％）

22.77 2.09 2.28 38.52 35.67 30.93 0.38 25.62

疾 病 患病人数 高血压 冠心病 脑血管病 动脉硬化 慢性支气管炎 肺气肿 糖尿病 高血脂症

1687 316 152 2369 1062 737 149 1913

患病人数

120 11 12 203 188 163 2 135

恶性肿瘤 19 0.32 0 0

（哈尔滨市卫生防疫站，1985）

问题1：这是一种什么性质的流行病学调查？是普查，还是抽样调查？是描述性的，还是分析性的？本次调查的目的是什么？

问题2：为什么在现况研究中通常只能进行患病率的计算，而不能进行发病率的计算？

【课题二】 某作者于1981年对某市高校全部45岁及以上男性知识分子进行了一次现况调查，共调查971人。主要了解肥胖、高血压、冠心病及糖尿病的患病率，以及体重与这些疾病的关系。其中部分结果见表1-2、1-3.

表1-2 某市45岁及以上男性知识分子肥胖、高血压、冠心病和糖尿病的患病率 肥胖﹡ 高血压 患病人数 262 187 患病率（％） 26.98 19.26 冠心病 糖尿病 患病人数 94 64 患病率（％） 9.68 6.59 注： ﹡体重指数［体重（kg）/身高（㎡）］≧26者为肥胖。 （姚才良等，1986）

表1-3 体重与高血压、冠心病、糖尿病的关系

体重 指数 ﹤20 20～ 24～ 26～ 28～

调查

高血压

冠心病

糖尿病

人

患病数 患病率（％） 患病数 患病率（％） 患病数 患病率（％） 数 106 371 232 159 103

8 55 47 39 38 187

7.55 14.82 20.26 24.53 36.89 19.26

5 30 23 19 17 94

4.27 8.09 9.91 11.95 16.50 9.68

2 19 14 22 7 64

1.89 5.12 6.03 13.84 6.80 6.59

合计 971

（姚才良等，1986）

问题1：与“课题一”比较，本次研究有什么特点？本次研究的目的何在？能从中得到病因启示吗？

2

问题2：为什么现况研究一般不能检验病因假设？请结合“课题一”和“课题二”归纳现况研究的主要用途和特点？

二、现状研究设计

现况研究只有严密的设计才可能获得真实可靠的研究结果。一般现况研究设计应包括以下几个方面：

1.确定调查研究目的；

2.确定调查研究对象，当进行抽样调查时，应确定抽样方法和样本大小；

3.确定调查研究主要内容，拟订调查表； 4.确定收集资料方法和实验室检测方法； 5.拟订资料整理分析提纲；

6.调查研究的组织管理，包括调查步骤、人员安排、经费预算、预调查等。 【课题三】 某市区卫生防疫站为摸清本社区人群中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带情况及其家庭内分布特点，拟进行一次现况研究。该市区约16万余人，分为6各街道居委会，每个街道居委会下设13～15个居民委员会，每个居民委员会有1900～2100人，约500个家庭（平均每个家庭4口人）。该市区为一般居民，由各种职业人员组成。已知邻区调查结果HBsAg阳性率为9.5％。

问题1：本次调查的目的是什么？预期分析指标有哪些？

问题2：根据你所确定的调查目的，本次调查应采用普查还是抽样调查？如果采用抽样调查，如何抽样？

问题3：根据所选抽样方法，确定本次调查的样本大小。

问题4：本次调查中可能会遇到哪些影响调查质量的因素？应如何控制和评价调查资料的质量？

问题5：制定一份现况研究设计。

（摘编自连志浩主编《流行病学》，人民卫生出版社1992）

三、流行病学调查相关软件应用技能训练

熟悉流行病学调查的一般原则和步骤，掌握Epiinfor、Epidata等相关软件在流行病学调查的设计和开展中的应用技能。该单元内容以实践训练为主。

3

实习二 病例对照研究

【目的】掌握病例对照研究概念，熟悉病例对照研究的设计和分析方法。 【时间】3学时 【内容】

【课题一】不匹配/成组匹配资料的分析

HBV感染与原发性肝癌关系的一项病例对照研究所获资料见表2。

表1 HBV感染与原发性肝癌的关系

病例 对照 合计

HBV+ 98 49 147

HBV－ 11 60 71

合计 109 109 218

问题1：HBV感染与原发性肝癌是否存在关联？

问题2：计算OR、OR的95%CI，计算结果说明了什么问题？ 问题3：根据上述资料能否计算ARP及PARP？

【课题二】不分层多暴露水平的资料分析。

某医院一项吸烟与膀胱癌关系的病例对照研究得到如下结果。

表2 吸咽量与膀胱癌的关系

0~

病例 对照 合计

24 41 65

1~ 10 20 30

吸烟量（支/日）

10~ 22 23 45

20~ 54 26 80

合计 110 110 220

问题1：请计算不同暴露水平的χ2、OR、OR95%CI。

问题2：上述计算结果说明了什么问题？并对其进行解释。

【课题三】匹配资料的分析

某医师进行了一项关于子宫内膜腺癌的配比病例对照研究，以是否用过雌激素制剂作为可疑病因，结果资料如下：

是否用过激素 是否用过激素

对子号数 对子号数

病例 对照 病例 对照

1 + － 21 + + 2 － + 22 － +

4

3 + + 23 + + 4 + － 24 + － 5 + + 25 － + 6 + － 26 － － 7 － － 27 + + _______________________________________________________________________________ 8 + － 28 + － 9 + + 29 + － 10 + + 30 + + 11 + － 31 + － 12 + + 32 － － 13 + － 33 + － 14 + － 34 + + 15 + － 35 － － 16 － － 36 + + 17 + － 37 + － 18 + － 38 － － 19 + + 39 + － 20 + － 40 + + 注：“+”是用过雌激素，“－”是未用过雌激素 根据上述材料，请你：

问题1：请根据资料整理出统计表

问题2：根据整理出的统计表计算χ2、OR、OR的95%CI 问题3：对计算结果加以解释

【课题四】某地为探讨软组织肉瘤与接触苯氧乙酸的关系，进行了一项配对病例对照研究，共配52对，其中病例组和对照组均接触苯氧乙酸有3对，二组均未接触者30对，病例组未接触而对照组接触有3对，请判断接触苯氧乙酸是否会导致软组织肉瘤？

【课题五】分层资料的分析

对435例食管癌及451例对照做病例对照研究，病例中有328例，对照中有258例饮酒。

问题1：食管癌与饮酒有无关联？

问题2：计算饮酒者患食管癌的OR及其95%可信区间。 问题3：是否可以判断饮酒为食管癌的病因？

5

问题2：请总结一下并联试验和串联试验的效应

问题3：用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，你认为应该采用并联试验还是串联试验？为

什么？

二、病因推断

【课题五】慢性原因不明疾病的病因研究

２０世纪前半叶，世界上有不少国家肺癌的发病率和死亡率均有增长，有些工业发达的国家肺癌的死亡率增长更快。接触肺癌患者的医师们根据经验，早就有这样的怀疑：“得肺癌的人总好像倾向与以吸烟者为多。”但众所周知，肺癌患者也有不吸烟的，不吸烟者也有患肺癌的。两者究竟有无因果联系？

问题1：如果你要研究吸烟与肺癌是否有无因果关系，你将从那些方面着手？请提出你的研究思路。

众多学者对肺癌死亡率与吸烟的关系进行了描述性研究，部分结果如下： 肺癌死亡率的人间分布：男性肺癌死亡率高出女性数倍。 肺癌死亡率的时间分布：于本世纪显著增加。 肺癌死亡率的空间分布：一般城市死亡率高于农村。

有人作了1900年至1950年间某国肺癌死亡率与烟叶和纸烟消费量之间关系的生态学研究。结果见图5-1。

图5-1 1900-1950年肺癌死亡率和烟叶，纸烟消耗量

（1磅=0.45kg） (DoLL HiLL,1950)

16

问题2：你能从中得到什么启示？能否下结论？若不能，为什么？还需要做哪些工作？

Doll和Hill曾根据描述性研究提供的线索，进行病例对照研究，结果表明肺癌病人比对照者吸烟多，吸烟量大。这些结果先后在其他国家和地区的多次病例对照研究中得到印证。 部分结果摘录如表5-1－5-3，图5-2－5-3。

表5-1 肺癌病人和非肺癌对照病人吸烟与不吸烟的比例

性 别 分 组 调查人数 吸烟人数（率） 不吸烟人数（率） 男 肺癌组 649 647（99.7％） 2（0.3％） 对照组 649 622（95.8％） 27（4.2％） 女 肺癌组 60 41（68.3％） 19（31.7％） 对照组 60 28（46.7％） 32（53.3％）

注：男女不吸烟率均为对照组显著高于肺癌组P﹤0.05 （Doll和Hill，1950）

表5-2 肺癌病人和对照病人在病前10年内平均每日吸烟量

性 不吸烟 平均每日吸烟支数 分 组 总人数 人数 ﹤5 5－ １５－ ２５－ ≥５０ 别 （％） （％） （％） （％） （％） （％） 男 肺癌病人 1357 7(0.5) 55(4.0) 498(36.0) 475(35.5) 293(21.6) 38(2.8)

对照病人 1357 61(4.5) 129(9.5) 570(42.0) 431(31.8) 154(11.3) 12(0.9)

女 肺癌病人 108 40(37.0) 16(14.8) 24(22.2) 14(13.0) 14(13.0) 0(0.0)

对照病人 108 59(54.6) 25(23.1) 18(16.7) 6(5.6) 0(0.0) 0(0.0)

注:分男女对病例组和对照组的吸烟量分布进行显著性检验,其P值均小于0.01（。Doll和Hill，1952）

表5-3 肺癌病人各年龄组10年内平均每日吸烟量与每年肺癌期望死亡率 死亡率 性别 年龄 10年内平均每日吸烟量 调查人数

17

不吸烟 ﹤5 5－ １５－ ２５－ ≥５０

男 25~ 0.00 0.03 0.13 0.12 0.17 0.52 61 45~ 0.14 0.59 1.35 1.67 2.95 4.74 539 65~74 0.00 2.38 2.66 3.88 6.95 10.24 130 女 25~ 0.01 0.04 0.03 0.13 — 9 45~ 0.09 0.06 0.34 1.19 — 39 65~74 0.32 0.70 0.59 2.37 — 13

（Doll和Hill，1952）

问题3：从上述病例对照研究结果，你能得出什么结论？能否据此认为吸烟是肺癌的病因？病例对照研究最主要的缺陷是什么？

大量的队列研究进一步得出了有价值的结果，如：Doll和Hill，1951年着手进行前瞻性队列研究，追踪观察了20年之久，并进行了多次阶段小结（1954，1956，1964，1976年）。其中，他们于1951年11月函访了59600位医生，要求其提供吸烟的详细情况，得到了40701位医生的满意答复，追踪观察4年多，发现吸烟者死亡率为0.9‰，不吸烟者为0.07‰，相对危险度为12.86（0.9／0.07）。每日吸烟25支以上者，死亡率为1.66‰，与不吸烟者相比，相对危险度为23.71（1.66／0.07）。每日吸烟量在35支以上者，死亡率高达3.15‰，相对危险度为45.00（3.15／0.07）。另外一些研究结果摘录如5-4：

图5-2 肺癌患者及对照的吸烟支数分布

（Wynder ,1950）

18

图5-3 吸烟及不吸烟者的肺癌标化死亡率（男，35岁以上）（doll等，1956）

表5-4 各年龄组每年每1000人口肺癌死亡率（人数）与吸烟量的关系（Doll和Hill，1964）

年龄 35~ 45~ 55~ 65~ 75~ 合计 不吸烟 1— 0.05（1） 0.00（0） 0.00（0） 0.00（0） 1.11（2） 0.07（3） 0.07(1) 0.31(3) 0.48(3) 2.69(9) 2.68(6) 0.57(22) 每日吸烟量 15— 0.00(0) 0.62(9) 2.31(20) 5.16(17) 7.27(8) 1.39(54) 25+ 0.11(1) 0.75(8) 3.88(26) 6.48(14) 16.33(8) 2.27(57) 问题4：这些资料说明了什么问题？这类研究的优越性在哪里？为了作出更确定的结论，需进一步做哪些工作？

为进一步证实纸烟的致癌作用，不少学者做了大量的实验室研究。他们将纸烟的烟雾浓缩物涂在动物皮肤上，或作用于其支气管粘膜，或注射到皮下或肺内，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入纸烟的烟雾而发生肺癌的报道。但有人对这种实验结果持异议，认为：其癌细胞的种类与人肺癌不一样；实验用小白鼠，其种系本身就容易发生这种癌。此外，从纸烟的烟雾中检出了具有直接致癌作用的3,4-苯并芘之类的煤焦油系致癌化学物质。但3,4-苯并芘之类致癌物在熏烤食品中也不低。

19

问题5：如何评价实验室研究结果在病因研究中的价值？能否就本课题进行人群实验研究？为什么？

Doll和Hill在进行队列研究过程中，长达20年的随访观察发现戒烟者肺癌死亡率较持续吸烟者肺癌死亡率低，随着戒烟时间延长，肺癌死亡率也随之下降，但并不能恢复到不吸烟人群的水平，而是逐步下降，速度越来越慢（图5-4）.

图5-4 吸烟者戒烟后不同时间的肺癌死亡率（%。）

（男性，标准年龄）（Doll和Hill,1964）

到1964年为止，不同时间、地点和对象的29项病例对照研究中的28项，和7项队列研究的全部都显示出吸烟与肺癌的相关。

问题6：请运用疾病因果评判标准对本课题所提供资料进行综合评价。

20

实习五 不明原因疾病调查，传染病现场个体防护技能训练

【目的】熟悉不明原因疾病调查的一般原则和步骤；掌握传染病现场个体防护基本原则和常用技能，如防护服穿戴、手消毒等。 【时间】3学时 【内容】

一、不明原因疾病调查

从1955年开始，日本各地出现一种新的神经疾病。以腹泻、腹痛等腹部症状开始，从足尖向上波及下半身，以知觉、运动障碍为特征，重者侵犯视神经，可发生视力减退，直至失明。1964年，在户田附近集中发生46名患者。1967年前后，患者呈剧增倾向。到1972年，全国登记报告的患者多达万例。该病被命名为亚急性脊髓视神经病，简称SMON。

问题1：对这样一种发展迅速，严重危害人群健康的疾病，你作为公共卫生工作者，要调查其病因，首先应收集哪些方面的资料？

从1969年秋开始，专为该病成立的调查协会发动全国所有医疗机构对该病进行报告，从而较完整地了解日本全国的病例分布特征。该病的分布特征主要有：

1、全国除冲绳县外，46个都道府县均有数量不等的患者发生，高发县与低发县交错相间，其分布无一定的地理规律。流行局限于日本。

2、一年四季均有SMON发生，但呈现明显的夏季多发。

3、呈现明显的年龄、性别差异，成年女性高发，约为男性的2倍。男女性年龄别患病率均以60-70岁组最高。10-20岁组少见，10岁以下组几乎为零。

4、职业差异。以从事行政事物和医务工作者为最高。 5、有家庭和医院聚集现象。医院聚集率高于家庭聚集率。

6、城市居民患病率高于郊区居民。患者的发病时间间隔，最短为12天，最长为一年多。

另有人报道：SMON有局部地区发生并向周围地区蔓延流行的倾向。

临床观察和病理学研究表明：大多数患者无发热，血液及脑脊液检验未见炎症反应现象：神经病变以非神经炎症性的脱髓鞘病变为主，呈对称性；从死亡患者体内仅分离出沙门菌属，其O抗原凝集价，患者组略高于健康对照组。

问题2：根据以上资料，你认为这是感染性疾病还是非感染性疾病？请说出理由。

21

请根据病因模型提出你能想到的可能病因。

SMON调查协会对农药、饮用水、食品、家畜、床铺、老鼠、蟑螂等生活环境因素进行了病例对照研究，结果上述因素无一可疑。临床医师首先发现患者具有绿色舌苔、绿尿及绿粪。对其中的绿色物质作分析，证实它是喹碘仿三价铁的络合物。据此，有人大胆提出喹碘仿致病假说，并对此展开调查（喹碘仿是当时临床常用的止泻剂，普遍认为其口服后不经胃肠道吸收，因而安全无毒）。部分结果见图5-5，表5-5—5-7。

图5-5 1954-1967各年度喹碘仿生产量与SMON病例数

（椿 忠雄等，1971）

表5-5 SMON患者与非患者神经症状出现前喹碘仿服用率

报告者 SMON患病与否 调查例数 服用人数（服用率%） 伊东等 SMON患者 22 22（100.0） 非SMON胃肠炎患者 11620 2599（22.4） 椿 等 SMON患者

33

30（90.9）

非SMON住院患者 240 5（2.1） 青木等 SMON患者 21 17（81.0） 非SMON一般外来患者 4297 515（12.0）

22

中江等 SMON患者 141 107（75.8） 非SMON一般患者 23721 1132（4.8） SMON患者 107 82（76.6） 大村等 非SMON腹泻患者 119 87（73.1） 非SMON无腹泻患者 897 45（5.0）

（重松逸造，1976）

问题3：上述资料主要来自哪几种流行病学研究方法？你能从中得出什么结论？能否据此认为喹碘仿是SMON的病因？为什么？

鉴于“反应停事件”的惨痛教训，根据上述研究事实，日本政府于1970年9月8日采取果断措施，在全国范围内停止出售喹碘仿。并在此之后继续进行SMON发生情况的全国调查。结果SMON患者发生数自1970年8月开始减少，9月份进一步锐减，1971年之后，初诊患者几乎消失（图5-6）

立石等给猫、狗等动物饲以喹碘仿后，发现能引起这些动物发生与人的SMON相同的病理变化，且随着饲喂喹碘仿剂量的增加，病变程度加重。江头等用猿用同样的实验，也获得相同的成功。

表5-6 喹碘仿服用与未服用者SMON的发生率

神经症状出现前

研究者

喹碘仿服用情况

吉武等 （1970年） 倉恒等 （1971年） 青木等 （1971年）

椿等 （1971年）

服用 未服 服用 未服 服用 未服 服用 未服

例数 78 79 114 217 532 3786 263 706

人数 34 0 5 0 17 4 29 0

（%） 43.6 0.0 4.3 0.0 3.2 0.1 11.0 0.0

腹部手术后预防服药

P﹤0.01

有腹部症状的结核患者

P﹤0.005 一般外来患者 P﹤0.001 消化系统疾病患者

P﹤0.001

（甲野礼作，1971）

调查

发生SMON

SMON 发生率

备注

表5-7 喹碘仿服用剂量与SMON的发生率（%）

23

研究 性 者 别

服用量（g）

1－ 10－ 20－ 40－ 60－ 100以上 合计

笠井 女 0.0 1.9 2.6 0.0 5.5 4.0 0.9 等 女 0.2 2.7 6.6 12.9 4.5 13.3 2.4 青木 男 0.0 1.9 0.0 7.7 0.0 2.4 1.1 等 女 0.0 2.1 3.1 27.2 23.1 13.8 5.6

（甲野礼作，1971）

图5-6 1970~1971年1月SMON调查研究协会临床组诊断的新发病例数

（甲野礼作，1971）

不少学者对喹碘仿进行了药物动力学研究。高桥等用放射性同位素C标记喹碘仿，注入狗的腹腔内，然后测定其各脏器内的放射能。结果注射7日后脊髓、坐骨神经、末梢神经内仍保持较高的含量。豐倉等用同位素

131

14

I标记的喹碘仿经口饲狗等动物，结果

证实口服喹碘仿能吸收到体内并分布于神经组织。

问题4：请对上述资料在病因研究中的价值进行评价。

问题5：请运用疾病因果评判标准对本课题所提供资料进行综合评价。

到此时为止任然存在不少疑虑，如：调查喹碘仿服用情况时，曾发现15%的人未服

24

用喹碘仿而发病，则在停售喹碘仿后，应仍可发生相当于15%的病例，为何已绝迹？为何在停售喹碘仿前大约三个月开始，SMON发病数已减少？为何日本发生这样多的SMON患者，而欧美等国较为少见？为何即使长期大量服用喹碘仿也有不患SMON者？为何大剂量（如60g以上）发生SMON的概率增加不明显？为何未服喹碘仿者也有患SMON的？等等。

问题6：请对这些疑问作出你认为合理的解释。对你在问题5中作出的结论进行再评价。

二、传染病现场个体防护技能训练

掌握传染病现场个体防护基本原则和常用技能，如防护服穿戴、手消毒等。该单元内容以实践训练为主。

25

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/owvg.html