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理 赔 申 请 书

保险合同号： 被保险人姓名： 住址： 单位名称： 申请项目：□意外 □疾病 性别： 证件号码： 邮编： 地址： □门诊 □住院 □住院补贴 □重大疾病 □烧伤 □残疾 □身故 □其它 电话： 意外事故索赔请填写以下内容

事故说明（请详述时间、地点、处理单位、见证人、结果）： 事故处理单位经办人： 事故见证人： 疾病索赔请填写以下内容 单位名称： 住址： 电话： 电话： 治疗经过及结果（请详述时间、症状、医院、主治医生、诊断、结果）： 既往门诊、住院记录： 是否有其它保险公司险种，□有 □无 如有，请详述： 是否因同一保险事故在其它公司申请索赔，□是 □否 申请人姓名： 地址： 领款方式 与被保险人关系： 证件号码： 邮编： 电话： □现金 （在保险公司允许的额度内） □银行转账（保险交费账户或其它以受益人/监护人为开户名称的银行活期账户） 授权与声明（请认真阅读后签字确认） 一、本人声明以上陈述全部真实、准确、完整。 二、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构，以及一切熟悉被保险人身体健康状况和事故情况的人士，均可将有关情况和资料以调阅、摘抄、复印、访谈记录等形式提供给中国人民人寿保险股份有限公司及其代表，此授权书的复印件亦具有同等效力。 三、本授权若不被有关机构认可，本人愿意再次提供符合要求的授权书。 四、申请身故理赔时，因本授权不被被保险人的继承人认可而影响理赔调查的，责任由本人承担 被保险人签字： 受益人/监护人签字： 年 月 日 备注： 经办人： 年 月 日 营销员姓名 代码 电话 营业单位

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