不稳定性心绞痛临床路径

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9) 行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14 天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时 到达急诊科(0—10 分钟) 间 □ 心血管内科专科医师急会诊 □ 完成病史采集与体格检查 主 要 诊 疗 活 动 □ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有 禁忌除外) □ 开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常 规治疗) 要性及风险 长期医嘱: □ 重症监护 □ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 □ 吸氧 临时医嘱: □ 描记“18 导联”心电图，胸片 重 点 医 嘱 □ 尿常规 等) □ 便常规+潜血 □ 吸氧 □ 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 □ 镇静止痛：吗啡(酌情) □ 凝血功能 □ 静脉滴注硝酸甘油 □ 感染性疾病筛查 □ 建立静脉通道 □ 其他特殊医嘱 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 血常规 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测 □ 血清心肌损伤标志物测定 □ 卧床 □ 记 24 小时出入量 □ 一级护理或特级护理 □ 不稳定性心绞痛护理常规 长期医嘱: 者转入 CCU 继续治疗，再次评估早期血运重建的必 □ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患 □ 描记“18 导联”心电图，评价初始 18 导联心电 图 □ 确定急诊冠脉造影及血运重建(直接 PCI 和急 诊 CABG)治疗方案 治疗的适应症和禁忌症 □ 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守 到达急诊科(0—30 分钟)

主

□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理

要 护 理 工 作 病 情 变 异 记 录 护 士 签 名 医 师 签 名

“入院手续”等工作 □ 静脉取血

□ 特级护理

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

时 到达急诊科(0—60 分钟) 间 对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗 的高危患者： □ 向患者及家属交待病情和治疗措施 主 要 诊 疗 活 动 □ 术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹 林及氯吡咯雷) □ 术前水化(肾功能不全者) □ 维持合适的血压、心率、心功能和重要 脏器功能，能承受急诊造影及血运重建 □ 完成常规术前医嘱(预防性抗菌素) □ 完成病历及上级医师查房记录 □ 不稳定性心绞痛常规药物治疗 □ 预防手术并发症 □ 预防感染(必要时) □ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价 手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后 12-48 小 □ 签署“手术知情同意书” □ 行“急诊介入”治疗 住院第 1

天(CCU)

□ 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 □ 观察穿刺点及周围情况； 观察有无心电图变化； 检查有无 血色素下降及心肌损伤标志物升高 □ 上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估， 制订下一步诊疗方案

□ 手术后将患者转入 CCU 或外科恢复室继 续治疗

时内完成冠脉造影和血运重建

长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 一级护理或特级护理 长期医嘱: □ 吸氧 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 病危通知 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 卧床 □ 流食或半流食 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和 度监测等) □ 吸氧 重 点 医 嘱 □ 记 24 小时出入量 □ 镇静止痛：吗啡(酌情) □ 静脉滴注硝酸甘油 □ 急诊血运重建治疗 临时医嘱： □ 备皮 □ 造影剂皮试 □ 术前镇静 □ 预防性抗感染 □ 足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯 吡格雷) □ 动态监测心肌损伤标志物 □ 床旁胸片、 □ 床旁超声心动图 主 要 护 理 工 作 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 特级护理 疗与活动 □ 根据患者病情和危险性分层， 指导并监督患者恢复期的治 □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 保持大便通畅 □ β 阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(如无禁忌症：低血压、肺淤血或 LVEF≤0.40、高 血压或糖尿病者，应在 24 小时内口服。不能耐受者可选用 A RB 治疗) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素 2-8 天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱: □ 心电图

病 情 变 异 记 录 2. 2. 1. 1. □无 □有，原因： □无 □有，原因：

护 士 签 名 医 师 签 名

时间

住院第 2 天(CCU)

住院第 3 天(CCU)

□ 继续重症监护 □ 继续重症监护 □ 观察穿刺点及周围情况 □ 观察有无心电图变化 主要 诊疗 工作 □ 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 □ 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案 □ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 □ 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 □ 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建 的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 □ 心电监测 □ 上级医师查房：评价心功能 □ 完成上级医师查房和病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者是否可以转出 CCU □ 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图 也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家 2 -24 小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察 24-48 小时后出院。 □ 转出者完成转科记录 长期医嘱: □ 不稳

定性心绞痛护理常规 重点 医嘱 □ 卧床 □ 床旁活动 □ 卧床 □ 床旁活动 □ 一级护理或特级护理 □ 一级护理或特级护理 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 半流食或低盐低脂普食 □ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 □ 保持大便通畅 □ β 阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI 或 ARB 治疗(酌情) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素 2-8 天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物

□ 低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ β 阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI 或 ARB 治疗(酌情) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素 2-8 天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物

□ 配合急救和诊疗 主要 护理 工作 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康 复和锻炼 □ 配合稳定患者由 CCU 转至普通病房

□ 配合医疗工作 □ 生活与心理护理 □ 配合康复和二级预防宣教 □ 如果患者可以转出 CCU:办理转出 CCU 事项 □ 如果患者不能转出 CCU:记录原因 □无 □有，原因： 1. 2.

病情 变异 记录

□无 □有，原因： 1. 2.

护士 签名 医师 签名

时间

住院第 4-6 天 (普通病房第 1-3 天)

住院第 7-9 天(普通病房第 2-5 天)

住院第 8-14 天(出院日)

主要 诊疗 工作

□ 上级医师查房：心功能和治疗 效果评估 □ 确定下一步治疗方案

□ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 预防并发症

如果患者可以出院： □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院

□ 完成上级医师查房记录 □ 完成“转科记录” □ 完成上级医师查房记录 □ 血运重建术(PCI 或 CABG)患 者术后治疗 □ 预防手术并发症

□ 再次血运重建治疗评估，包括 PC I、CABG □ 完成择期 PCI □ 心功能再评价 □ 治疗效果、预后和出院评估 □ 确定患者是否可以出院 □ 康复和宣教

□ 向患者交待出院后注意事项， 预 约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 如果患者不能出院，请在“病程 记录”中说明原因和继续治疗 □ 二级预防的方案

长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 二级护理 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ β 受体阻滞剂(无禁忌证者常 重点 医嘱 □ ACEI 或 ARB 治疗(酌情) □ 口服硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联用 □ 术后应用低分子肝素 2-8 天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) □ 调脂治疗：他汀

类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱： □ 心电图 □ 心脏超声 □ 胸片 □ 肝肾功能、电解质 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能 □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层，指 导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 □ 出院准备指导 □ 帮助患者办理出院手续、 交费等 事项 □ 出院指导 □ 出院带药(根据情况):他汀类 药物、抗血小板药物、β 阻滞剂、A CEI、钙拮抗剂等 □ 定期复查 规使用) □ 室内或室外活动 □ 低盐低脂普食 □ β 受体阻滞剂(无禁忌证者常规 使用) □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善 □ ACEI 或 ARB 治疗(酌情) □ 口服硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 生活方式(戒烟) □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等 危险因素 出院医嘱:

□ 疾病恢复期心理与生活护理 主要 护理 工作 □ 根据患者病情和危险性分层， 指导并监督患者恢复期的治疗与 活动 □ 二级预防教育

病情 变异 记录

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

护士 签名

医师 签名

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