中医医院医疗安全(不良)事件报告制度

中医医院医疗安全（不良）事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。 四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 （三）医务科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长办公会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。 （四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持

续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部或质控科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。

七、奖惩

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长办公会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。 （四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质控科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的给予当事人或科室相应的处理。

（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定》执行。

（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

医疗安全（不良）事件报告分类

一、提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它

二、 所报告医疗安全（不良）事件的名称：

麻

产醉科其它处

置导管插

入救急处置

疗诊医疗设施设 备/开腹四 肢内 窥下 眼镜鼻 口耳 腔其 它部麻局 醉全吸入麻醉身静脉全 麻醉 身髓脊硬与外膜麻 醉身吸全入+脉静身全醉麻其它 经 阴分娩 道剖腹产会阴 切开分 产钳娩牵分娩引人工 产 其它流 复治疗 康针灸按 摩其它 气管支导插管入导 管插入 尿腔胸管插入 腹腔导管导入 插膀造胱导管 痿其 它管气管插气 切开 管心除颤脏 外心胸按摩 创脏处置 伤它其 门 诊诊急 住院健康 检 查其 人它工呼机 吸氧吸气入装置 内窥镜电 刀输器血 除颤置装

腔口

本标采集

检查

内镜 医学影窥像

功能查检检查

理护心图电仪 超声诊装断置吸引 装 置电装置疗 复康治疗置装热疗 置 装监仪 其护它疗医置 口装腔义齿 管治根 口腔疗填充 物其 它标血 本标尿 本便本 标标痰本 体液本标其 它本 标电心检图查超 声波检 脑电查检查图负荷 动检运查 肌图电检查肺功能 检查 生理电查检 其它查检上 化道内窥消镜 腔内窥镜腹 X线透 视一般摄影 C T 它其眼科 查 检耳咽喉检查鼻 腔检查口其它 普通 格检体 糖耐查量检查其 它 管内吸气 痰鼻口腔吸 翻痰身 清扫单位床 体温测进食

三、所报告医疗安全（不良）事件的主要情况：

1.信息传递与接受

1) 正确信息，传递与接受错误

2) 正确信息，信息传递与接受延迟 3) 正确信息，信息传递与接受不准确 4) 错误信息/或传递错误 5) 信息传递与接受其它错误形式 2. 治疗

1) 患者选择错误 2) 部位选择错误 3) 器材选择错误 4) 其它选择错误 3.方法/技术 1) 遗忘，未治疗 2) 中止 3) 延期 4) 时间错误 5) 流程顺序错误 6) 不必要的治疗 7) 灭菌/消毒错误 8) 体位错误 9) 其它诊疗错误 10) 误吸 11) 误咽 12) 其它 4.药品调剂分发 1) 多给药 2) 少给药 3) 重复发药 4) 配伍禁忌 5) 发药时机错误 6) 拿错处方

7) 其它

8) 用药速度过快 9) 用药速度过慢 10) 其它用药速度错误 11) 用法/途经错误 12) 取药对象错误 13) 用药剂量错误 14) 未核对药品 15) 其它 16) 调剂管理 17) 重量错误 18) 规格错误 19) 包装错误 20) 数量错误 21) 违规调剂 22) 其它

23) 与说明书不一致 24) 发药时错误告知患者 25) 过期药品

26) 血液制剂ABO不符合 27) 其它错误 28) 异物混入 29) 细菌污染 30) 混合错误 31) 包装破损 32) 其它 33) 装错药袋 34) 药袋破损 35) 药袋说明错误

36) 药袋无说明 37) 药品丢失 38) 其它调剂错误 5.输血

1) 输血前检验项目未执行 2) 未输入 3) 血型错误 4) 配型错误 5) 输错患者 6) 记录错误 7) 其它 6.器械使用 1) 设置错误 2) 无电源 3) 条件设置错误 4) 故障 5) 修理状态 6) 停止运行 7) 操作失控 8) 漏电/触电 9) 未接地 10) 未定期检修 11) 未行剂量检测 12) 违反操作规程 13) 其它 7.导管操作

1) 静点滴漏/渗 2) 导管脱落 3) 导管断裂

4) 连接错误 5) 未连接 6) 错误速度 7) 三通方向错误 8) 导管闭塞 9) 导管内异物 10) 混入空气 11) 其它 8.医学技术检查

1) 检查人员无资质 2) 患者识别错误 3) 方法/技巧错误 4) 技术不熟练 5) 有禁忌症

6) 无质量控制（室间质评、室内质控） 7) 使用“计量”检测不合格设备 8) 标本采集时机错误 9) 标本采集储存错误 10) 采集标本破损 11) 采集标本丢失 12) 采集标本不合格 13) 未抗凝 14) 标识错误 15) 部位识别错误

16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准备 19) 检查仪表/准备 20) 图像编码错误

21) 信息记录错误 22) 记录信息丢失 23) 计算机系统故障 24) 结果传递错误 25) 结果报告丢失 26) 结果未报告 27) 造影剂过敏反应 28) 患者病情意外变化 29) 无应急抢救药械

30) 需有医师随同监护而执行 31) 未执行“危急值”报告制 32) 其它 9.基础护理

1) 摔倒 2) 坠床 3) 误吸 4) 误咽 5) 误食 6) 其它

7) 禁食/禁水医嘱不执行 8) 行动限制医嘱不执行 9) 其它控制医嘱不执行 10) 约束固定无医嘱 11) 约束固定未告知

12) 约束固定后未做到观察病情 13) 其它 14) 错误获取 15) 延迟 16) 遗忘

17) 行动在先，未通告 18) 其它错误行动

19) 患者自带药品（忘服；忘注射；自带药品用完；带药未告知医师；其它） 20) 患者自动出院 21) 患者自行留宿院外 22) 未告知院方的其它行动 10.营养与饮食

1) 饮食类别错误 2) 未按医嘱用餐 3) 数量错误 4) 未按医嘱禁食 5) 未按医嘱禁水

6) 未按治疗饮食医嘱执行 7) 肠道内灌注给食错误 8) 其它 11.物品运送

1) 延迟 2) 遗忘 3) 丢失 4) 破损

5) 未按急需急送 6) 品种规格错误 7) 其它 12.放射安全

1) 放射性物品丢失 2) 未行防护 3) 其它 13.诊疗记录

1) 诊疗记录丢失

2) 应记录而未记录 3) 记录内容失实 4) 涂改记录内容 5) 无资质人员书写记录 6) 其它 14.知情同意

1) 知情告知不准确 2) 未行知情告知 3) 未告知先签字同意 4) 告知与书面记录不一致 5) 未行签字同意 6) 其它 15.设备设施

1) 停止运行 2) 故障 3) 损坏 4) 违规操作 5) 其它

四、与当事人可能相关的因素：

技能/置处

告/汇报报身体状态心理状

态人配合员协/调

病历等记录其它 术技不熟 技术成应用误 未经有生卫政行部门核的准术 技未行执术技操常作规无技术 操作规 常非权授术 不具技备

资质其 它错 报告误报告不 确 未准告 报告时报机当不其它 眠不足睡体 力足不 连续夜加班 间服用镇剂静患 病 其 它过度张 恐紧 惧同事间和/纠纷不 想不集中 思作工力压大 家庭过和 不意识无 到受吓 威其它医 与师理人员护间之配/协合有误调 医与师医人技员之配合间/协有调误医 与管理人员师之配间/协合调误有医 与师后人员勤之间配/协调有误合医师 间之配合/协有误 护士调与勤后员人之配间合/协有误调护 与医士技员之间人配合协调/误有 护之间配士/合调有协 医误人技员间配之/合调有误协口 与腔它人员之间其合配/协调误有 它 其字不迹清 别识判与有误定 母字大写不一致 小缩写号全符不统院一

类/类同

似服务态状环境状

医疗设态备器

材药

品录方记法不统 格式一统不 记录一遗 错漏记误录记 录者不备资格具其它 患者观相似、外姓名年龄相同 药、外观、名称、缩写、品读音相 似它其类似类同 /班 工当作超荷负服务中断 夜 间班 值当非班 本非位 岗脱岗离 位时临替班 其它常 工规作境 自然环害状灾态 急状紧 突发事件 停电态停气 低暗照 明 床抢救/操边作 地抢救就操/作其 不合格产它 品生发故障耗 材格不一规致 置配误 错品数量不足供 配发错 错误操误 气作错混误用 并其它药 品容/包器装类同药品外 类观同 品缩写药同 类药品名称同类药品 配错发 误药剂量品错 药品不误反良应

辅

助用品环境备/器材设教与育培训

者患家与知情属意

同品药管错误 未理进行核对未 告知法用 非批药品 自制制准剂配 禁忌 药伍品说书错明 误超常规剂 其它量 不合产格 品发故障 耗材规生不格一致配置错误 供品量数不足 发配误 错错误操作其 管它系统错误理电气 统 空系系调统清 洁卫生通 系统 讯防系消统应急照明 中心体供气应系统 避系统雷 接地不良 筑 其建 它继教育与续培不足 未接训过继续受育与培教训 技能操作练不训 未接足过受技能训练其它 情同意工作不规知 未范行知进同意工情 作患者家属理解错与误知情同意 象错误 进对行知告人不具备资质其它

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