低血糖症的鉴别诊断

低血糖症的诊断及鉴别诊断上海交通大学附属第六人民 医院内分泌科 韩峻峰

低血糖症概述定义：指血糖浓度低于正常低限所引起的相应症状与 体征这一生理或病理状况。 诊断标准：血浆葡萄糖< 3.0mmol/L(54mg/dl) 新生儿常有生理性的血糖下降，故对48小时内的足月 新生儿来说，只有血糖低于1.7 mmol/L(30mg/dl)时， 才能诊断为低血糖。

低血糖概念低血糖症： 低血糖： 血糖低，有症状 血糖低，有或无症状。特别是频繁 发作。下降的速度，持续的时间。 低血糖反应：有症状，有或无血糖低。糖尿病患 者。

正常血糖调节正常血糖波动范围：空腹3.9-5.6mmol/L 餐后7.8-8.3mmol/L 升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。 肾上腺素、胰高糖素、生长激素、糖皮 质激素、甲状腺激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素 糖代谢的重要器官：中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、 胃肠、肾脏。

低血糖的分类--空腹低血糖 低血糖的分类--空腹低血糖内分泌性 胰岛素或胰岛素样因子过多 胰岛B细胞疾病(胰岛素瘤和增生) 胰腺外肿瘤 抗胰岛素激素缺乏 腺垂体功能减退症 单独生长激素或ACTH缺乏 Addison病 肝源性 急性肝坏死：①病毒性②中毒性 糖原贮积症 糖异生所需酶先天性缺乏(果糖1,6-二磷酸酶缺乏，半乳糖血症) 充血性心力衰竭

低血糖的分类--空腹低血糖 低血糖的分类--空腹低血糖糖异生底物缺乏 妊娠和哺乳 婴儿酮症低血糖症 慢性肾衰竭 严重营养不良 剧烈运动 其他 胰岛素自身免疫综合症 儿童高胰岛素血症低血糖症

低血糖的分类— 低血糖的分类—反应性低血糖症功能型低血糖症 食饵性低血糖症 胃肠术后

低血糖的分类— 低血糖的分类—诱导型低血糖症胰岛素和磺脲类(糖尿病、人为的) 酒精性低血糖症 药物引起的低血糖症(水杨酸盐、β受体阻断 药、奎宁、喷他脒、氟哌啶醇等)

血糖水平及生理应答反应5.04.6mmo/L 抑制内源性胰岛素分泌

静 脉 血 3.0 糖 水 平 (m 2.0 mol /L)1.0

4.0

3.8mmo/L 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 3.2-2.8mmol/L 开始出现症状 自主神经症状 神经低血糖

3.0-2.4mmol/L 神经生理功能异常 唤起反应

2.8mmol/L 认知功能异 常: 不能完成 复杂任务 2..0mmol/L

<1.5mmol/L 严重的神经低血糖 患者发生意识障碍 、惊厥及昏迷

脑电图开 始发生变 化

0

病史采集 症状 体征 实验室检查：常为非特异性表现，通常以交感神经兴奋症状为主的 易于鉴别，但以脑缺糖而表现为脑功能障碍者，可误 诊为精神病、神经疾患(癫痫、短暂性脑缺血发作) 或脑血管意外。

空腹血糖、胰岛素，OGTT,胰岛素原，C肽，

相 关抗体，激素测定，血常规，肝肾功能，心电 图，心超，肿瘤全套

既往史：疾病史，用药史，手术史。

饥饿试验结果： 结果：禁食12~18小时约有2/3患者血糖<3.3mmol/l, 禁食12~18小时约有2/3患者血糖<3.3mmol/l, 12~18小时约有2/3患者血糖 禁食24~36小时绝大部分患者发生低血糖， 24~36小时绝大部分患者发生低血糖 禁食24~36小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。 72小时不发生低血糖者可除外该病 禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。 注意： 严密观察，q6h监测 若血糖< 3.3mmol/l。q1h或 监测， 注意： 严密观察，q6h监测，若血糖< 3.3mmol/l。q1h或 q2h监测 若有低血糖症状或血糖<3.0mmol/l 监测； <3.0mmol/l, q2h监测；若有低血糖症状或血糖<3.0mmol/l,即 可终止试验。 可终止试验。 血浆免疫反应性胰岛素µu/ml ) 胰岛素释放指数： 血浆免疫反应性胰岛素 胰岛素释放指数：IRI (血浆免疫反应性胰岛素 正常人<0.4 正常人 G ( 血糖mg/dl ) 血糖 胰岛素瘤者>0.4,多>1 胰岛素瘤者 多

几种常见低血糖饥饿试验结果疾病 症状体征 血糖 mmol/l 胰岛素 uU/ml C肽 nmol/l 前胰岛素 Pmol/l 血糖反应 Mmol/l 血清磺脲类

正常人 胰岛素瘤 胰岛素致 人为低血 糖 磺脲类所 致低血糖 IGF介导低 血糖 非胰岛素 介导 非低血糖 疾病

无 有 有 有 有 有 有

>2.2 <2.4 <2.4 <2.4 <2.4 <2.4 >2.2

<6 >6 >6 >6 <6 <6 <6

<0.2 >0.2 <0.2 >0.2 <0.2 <0.2 <0.2

<5 >5 <5 >5 <5 <5 <5

<1.4 <1.4 >1.4 >1.4 >1.4 <1.4 <1.4

阴 阴 阴 阳 阴 阴 阴

各种低血糖症OGTT曲线特点 各种低血糖症OGTT曲线特点低血糖症 功能性低血糖 滋养性低血糖 胰岛B细胞瘤 肝源性低血糖 糖尿病早期反应 性低血糖 空腹血糖 正常 正常 降低 偏低 升高 高峰 正常 较高 降低 较高 升高 曲线下降情况 服糖后2-3小时左右出现低血糖 服糖后2-3小时左右出现低血糖反应 服糖后2小时血糖仍低 服糖后2小时仍高 服糖后2小时仍高，3-5小时出现低 血糖

低血糖的治疗患者有意识 口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖

患者意识障碍 静脉输注葡萄糖(如3050ml 50%葡萄糖) 1mg 胰高血糖素肌注或者 皮下注射

每15-20分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况

低血糖恢复 了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育

未见恢复 静脉注射5%或者 10%的葡萄糖 注意

建议患者注意经常进行血糖 监测，以避免低血糖再次发 生 胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效 如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效 磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素 磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长

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