2014年12月护理质量检查汇总分析1

新泰市第二人民医院

2014年12月护理质量汇总分析

根据2014年护理部质控计划，结合本月护理质量检查重点，护理质量委员会根据《护理安全质量评价标准》、《优质护理服务评价标准》及《特殊科室护理质量检查标准》进行了质量督导并对N0级、N1及N2级护士进行了操作及理论考核，现分别就存在的问题进行分析：

护理安全质量分析

护理质量委员会于2014.12.17日-19日对全院12个临床护理单元进行了护理安全管理的质量检查，包括转交接（转科交接、手术转交接）、病情评估及观察、医嘱核对签名、各种安全警示标识、用药查对、环节查对（静脉输液、输血、静脉采血流程）、护士仪容仪表等方面，现将存在问题分析如下。

一、存在问题

1.转交接方面：存在问题5人次，主要包括：转交接记录登记不全1人次，手术转交接单填写不全2人次，病历中无转交接单1人次，转交接单无接手术时间1人次。

2.病情评估与观察方面：存在问题7人次，主要包括：住院评估单每周一次评估时跌倒坠床评估未进行评价2人次，病人病情变化时未及时进行再评估1人次，评估单高危因素和预防措施不相符、签名位置错误1人次，评估单跌倒坠床高危患者家属未签名2人次，评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确1人次。

3.医嘱签名方面：存在问题7人次，包括：输血医嘱未双人签名1人次，医嘱签字不及时4人次，手术交接单医生未签字1人次，头孢唑林皮试时间不准确（6:10分医嘱，6:20执行完毕签名）1人次。

4.安全警示标识方面：存在问题13人次，包括：输血病人床头卡及腕带未标识血型1人次，病人未佩戴腕带1人次，无床头牌1人次，静脉留置针注射后固定欠牢固2人次，未标识管路名称及操作者签名3人次，未注明时间1人次，尿管标识位置不正确1人次，吸氧管无管路标识1人次，固定留置针胶贴贴住腕带影响核对1人次，尿袋与腹腔引流袋未做名称标识1人次。

5.用药查对方面：存在问题5人次，包括：药物过敏未在一览表上标识4人次，病人有药物过敏腕带未标识1人次。

6.环节查对方面：

⑴静脉输液方面：存在问题2人次，包括：静脉药物提前加药1人次，静脉药物配

1

新泰市第二人民医院

制时间与加药时间不相符（签署为15:30加药，但时间尚未到）1人次。

⑵输血方面：存在问题15人次，包括：血袋正确处置未签名4人次，输血记录单无取血者签字2人次，无签收者签名1人次，输血查对登记本未登记输血时间1人次，输血无医嘱2人次，血浆输注超时1人次，输血记录单输血前核对未执行双人核对签名2人次，病历中无输血知情同意书1人次，输血前后评估为空白页1人次。

⑶静脉采血方面：存在问题4人次，包括：静脉采血流程核对内容回答欠具体2人次，静脉采血流程未邀请病人家属参与核对2人次，

7.护士仪容仪表方面：护士未佩戴胸牌2人次。

图1 临床护理安全管理检查存在问题柏拉图

18161480`@01086420%0%医嘱签名771%转交接579%用药查对587%静脉采血494%静脉输液297%护士仪容仪表2100 输血安全警示标识1347%病情评估与观察759%频数1525%累计百分比二、二、原因分析 1.护理安全意识不到位：护士在工作中未严格按照制度执行，如无输血医嘱进行输血、静脉采血未邀请病人或家属参与核对、转交接单无或填写不全，各项制度的制定均是为了保障护理安全，护士对此意识不到位，反而认为是增加工作量，在工作繁忙时尤为突出。 2.医护、护护沟通不到位：在工作中医护、护护沟通欠佳，如手术转交接单填写不全、转交接单无接手术时间、手术交接单医生未签字、病房护士与手术中巡回护士交接病人需输注血液时未签名，只有做好医护、护护沟通，才能共同保障护理安全。 3.转科病历质量检查不到位：病人转科时，主班护士未详细检查病历质量，如病历中无输血知情同意书及转交接单、无输血医嘱输血、手术转交接单填写不全等等，主班2

新泰市第二人民医院

护士职责执行不到位，未仔细检查要出科病历，导致病历漏项。

4.安全警示标识意义培训不到位：安全警示标识是为了提醒病人、家属及交接班护士的，按照要求规范管理各种管路，如静脉留置针未标识管路名称及操作者签名、固定留置针胶贴贴住腕带影响核对、尿袋与腹腔引流袋未做名称标识。护士未充分理解警示标识的意义，对这方面的培训欠缺，导致个别护士认识欠缺。

5.护理评估单评估项目无评估依据：护士在评估过程中仅凭借主观判断进行评估，如评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确。护理评估单应注明评估依据，护士方能更准确的进行评估。

6.责任护士巡视不到位：责任护士巡视病房不及时，未动态掌握病人输液情况，如静脉药物提前加药、静脉药物配制时间与加药时间不相符（签署为15:30加药，但时间尚未到）。

三、整改措施

1.培训护士护理安全意识，加强科室监管，动员全科室护士互相监督，及时发现制度执行不到位情况，及时进行纠正，提高制度的执行力。

2.加强医护、护护沟通，增强医护、护护配合，及时督促医生进行相关制度的执行，护士之间相互提醒，共同做好交接及查对，确保工作质量及安全。

3.派高年资的护士担任主班护士，要求其加强责任心，确保转科病人病历质量，同时护士长加强监管，以封堵病历中的漏洞，确保医疗安全。

4.科室再次进行安全警示标识意义的培训，提高护士依从性。

5.改进护理评估单，增加评估依据内容，让护士能更加准确的进行病情评估，以提高临床护理质量。

6.责任护士加强巡视病房，掌握病人输液速度及进程，按要求配制药液，保证药物效果。

优质护理服务检查汇总分析

护理质量检查委员会于12月17日—19日根据《优质护理服务质量检查标准》对制度规范、病房管理、岗位管理、改革护理模式、全面落实责任制整体护理工作职责、文书、患者满意度等内容进行了检查，共检查12个病区，通过访谈护士长对病区总体情况的掌握，查看病人，访谈责任护士对分管病人的病情、治疗情况、主要的护理问题及措施、观察重点等相关知识，访谈病人对病区及责任护士的满意情况，总体情况较以前

3

新泰市第二人民医院

有了很大的进步，大部分科室掌握比较全面，只有极个别科室有待提高，优质护理服务合格率100%，依法执业100%，现将存在问题及分析汇总如下：

一、存在问题

1．岗位管理：存在问题6人次，主要是培训有计划无落实（无签到、无记录）1人次；成绩与实际不符1人次；无培训1人次；护士层级职责不知晓2人次；掌握不全面1人次。

2．改革护理模式落实护理职责：存在问题9人次，主要是护士长对病区情况人员结构情况、分层、排班、病人总数、高危因素的病人数量掌握不全面1人次；责任护士对所分管患者情况的掌握（病情、合并症、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、护理问题及护理措施、观察重点）不全面6人次；对高危因素（跌倒）评分未掌握1人次；床头未挂防跌倒高危警示标识1人次。

3．护理文书：存在问题12人次，主要是危重病人护理记录单小夜班漏记出量1人次；特护日期写错一处1人次；特护一页未写日期1人次，复试符号用错颜色1人次；无引流量不记录，记录成“0”1人次；体温记录单入院时间写错2人次；未填住院号1人次；术后天数少记录一天1人次；体温单血压与特护不符1人次；病房与手术室交接单，孕妇情况记录错误一处1人次。手术病人交接记录单，手术室未填写生命体征及回病房时间，病房护士未签字1人次。

4．患者满意度：存在问题4人次，主要是满意度调查人数少1人次；满意度调查未做2人次；满意度调查分析结论与实际调查情况不符1人次。

图1 优质护理服务检查存在问题柏拉图

4

新泰市第二人民医院

二、原因分析

1．岗位管理方面：极个别科室护士长对工作极不严谨，思想松懈，未按时完成工作，分层级培训效果不佳。

2．改革护理模式落实护理职责方面：较评审前有了很大的改观，但仍存在对专科知识的缺乏以及对合并症的观察与治疗；正副护士长职责不明确；内科病人多，责任护士分管病人较多且换班频繁。

3．护理文书方面：个别科室的护士书写不够细心，转交接病人制度落实不到位，极个别科室工作态度欠积极。

4．患者满意度方面：调查人数未根据病人数量计算；未针对调查存在的问题去分析、解决；个别科室未做，护士长对此项工作的重要性认识不足。

三、整改措施

1．将各科室护士长存在问题给予现场反馈指导，并以书面的形式用OA上传护士长邮箱，要求护士长组织科室人员进行原因分析，提出整改措施并认真落实。

2．严格落实责任制整体护理，实行包干制，责任护士要相对固定，才能全面了解病人病情，为病人提供优质护理；护士长休班时要与副护士长或主班护士做好交接，根据自己的岗位行使职责。

3．护士长要根据本科室人员情况做好培训计划，按计划加强对N0-N2护士的培训，尤其是专科知识及常见病合并症相关知识的培训，平时多提问，以督促学习，同时进行考核，以检验掌握效果。

4．科室加强文书书写的学习，达到人人掌握文书的规范书写。

5

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/orh5.html