房颤抗凝知情同意书

第二军医大学第三附属医院/东方肝胆外科医院

持续性房颤抗凝治疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 抗凝CHA2DS2-VASC评分 出血HAS-BLED评分

C H A D S V A S 心力衰竭/左心功能不全 收缩压≥160mmHg 年龄≥75岁 糖尿病 中风/TIA/血栓史 周围血管病变 年龄65-74岁 女性 1 1 2 1 2 1 1 1 H A S B L E D 收缩压≥160mmHg 肝功异常 肾功异常 卒中 出血 INR波动 年龄＞65岁 药物/酗酒 1 1 1 1 1 1 1 1 血栓/脑梗高危：CHA2DS2-VASC 评分≥2分 抗凝出血高危： HAS-BLED 评分≥3分

肝功异常：慢性肝病，胆红素>正常上限两倍

谷丙转氨酶或碱性磷酸酶>正常上限三倍

肾功异常：长期透析或肾移植或Cr≥200ummol/L 合并用药：抗血小板药、非甾体消炎药、皮质激素

抗凝治疗显著减少脑梗死发生率，但潜在一定程度的出血风险。 患者/授权亲属同意接受抗凝治疗□，不同意接受抗凝治疗□， 患方签字： 与患者关系： 经治医生： 签字日期：

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/oqsr.html