014、高风险诊疗技术操作资格授权管理制度

河北北方学院附属第二医院

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度

各科室、办：

为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全，经2017年10月12日医疗技术管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。

一、人员管理范围。

包括所有通过高风险诊疗技术操作资格授权的卫生技术人员。未经授权的个人，除非有充分正当理由的紧急情况下，不得从事此类诊疗操作。

二、技术管理范围

河北省公布的限制类医疗技术项目及我院医疗技术管理委员会讨论通过的手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对卫生技术人员分布进行资格授权。

医院对高风险诊疗技术目录形式动态管理，临床科室开展新技术新项目应用明确其技术风险，属高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术目录，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。

三、人员资质准入管理。开展高风险诊疗技术项目的医师资质准入，参照我院《手术分级管理制度》及相关技术管理范围进

行授权，涉及高风险诊疗项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊疗操作项目，每项具体诊疗操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术操作常规及考评标准培训。

四、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技 术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况 进行总结，并将总结报告报送医务部备案。

五、资格授权程序

（一）个人依据高风险诊疗技术目录提出授权申请 （二）各临床科室科室医疗质量与安全管理小组结合操作者的理论水平和实际操作技能，进行讨论审核通过后，向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。

（三）医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审核，将拟授权人员名单提交我院医疗技术管理委员后讨论确定，通过后授予相应权限。

六、医院对高风险诊疗技术的资格授权实行动态管理，每3年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

（四）违反职业道德造成严重不良后果者。 （五）造成重大医疗纠纷并承担主要责任者。 本文件自下发之日起执行。

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