清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告（摘要）

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12·29”筏板基础

钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告（摘要）

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对建设、设计、施工、监理四方责任主体，从工程设计、招投标、承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、 事故基本情况

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。 （一）工程基本情况（略） （二）事故所涉相关单位情况（略） （三）现场勘验情况（略） （四）工程承揽情况

2013年，杨某为进入某集团一建公司工作，经某集团一建公司副总经理杜某介绍，结识和创分公司副经理赵某。赵某承诺杨某如

能引入工程项目，方可办理入职手续。2014年3月，清华附中工程项目公开招标信息发布后，杨某与某集团一建公司相关人员共同开展投标工作，并个人出资10万余元用于投标。某集团一建公司工程中标后，6月30日，杨某以其妻子王某（非某集团一建公司员工）名下的房产作为抵押，与某集团一建公司签订了《建筑安装（装饰）工程内部经济责任承包合同》（以下简称“《内部承包合同》”），并签署了王某名字。7月6日，杨某雇用非某集团一建公司员工李某承担该项目的预算、核算工作。工程开工后，杨某垫付了前期工程费用。8月1日，某集团一建公司与杨某签订的劳动合同生效，给付其工资并缴纳社会保险，之前未给付其任何劳动报酬。某集团一建公司扣留工程款税金和管理费后，将剩余资金转入北京某商贸有限责任公司（法定代表人王某）账户，由杨某个人支配使用。事故发生后，某集团一建公司销毁了3份署名为王某的《内部承包合同》，与杨某本人重新签订了《内部承包合同》，并提交至事故调查组，严重干扰了事故调查认定工作。经查，某集团一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用1000余万元。

根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，某集团一建公司涉嫌允许杨某以本企业名义承揽清华附中工程项目。 二、事故经过及抢险救援情况（略） 三、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托国家建筑工程质量监督检验中心对现场开展技术分析，查明了事故原因并认定了事故性质。 （一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布臵马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

国家建筑工程质量监督检验中心对照《施工组织设计》和《钢筋施工方案》的要求，对现场筏板基础钢筋体系的施工情况开展了全面分析，确定该起事故的技术原因为：

1.未按照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。 2.未按照方案要求制作和布臵马凳，导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32毫米减小至25毫米或28毫米；现场马凳布臵间距为0.9米～2.1米，与《钢筋施工方案》要求的1米严重不符，且布臵不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

3.马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料

载荷。

（二）间接原因

施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。 2.备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是某集团一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职；清华大学发现备案项目经理长期不到岗的行为后，也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。

3.经营管理混乱。某集团一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段，某集团一建公司涉嫌允许杨某以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨某成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现

场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。 4.监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后，伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。

5.行业管理部门监督检查不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质量安全监督工作。该单位未认真履行行政监管职责，未按照《A栋体育馆等3项（附属中学体育馆及宿舍楼）工程质量监督执法抽查计划》规定的检查次数、内容实施监督检查，仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查，检查过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的其他内容，其他时间均未到场开展检查。事故发生后，海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料。

此外，清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定

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