《病理学》【人卫八年制第二版】(绿皮书)重点整理

《病理学》（人卫八年制第二版）重点整理

第一章 细胞、组织的适应和损伤

第一节 适 应

适应：细胞、组织、器官和机体对持续性的内外刺激做出的非损伤性的应答反应。

在形态上表现为萎缩、肥大、增生和化生。 一、

萎缩（atrophy）：是指发育正常的实质细胞因细胞物质的丢失而体积缩小。 轻度的萎缩一般可逆。萎缩的器官体积均匀性缩小，重量减轻，线粒体、内质网等数量明显减少，常伴有细胞数目的减少。胞质内常可见脂褐素，有“褐色萎缩”之称。

病理改变：肉眼—小、轻；镜下—实质细胞缩小、减少；间质增生

1、生理性萎缩：人体许多组织、器官随着年龄增长自然地发生生理性萎缩。如老年性萎缩 2、病理性萎缩：

（1）营养不良性萎缩：可分为局部营养不良性萎缩和全身性营养不良萎缩，后者如：饥饿和恶性肿瘤的恶病质，脑动脉粥样硬化引起的脑萎缩。 （2）压迫性萎缩：器官或组织长期受压。如：肾盂积水引起的肾萎缩。 （3）失用性萎缩：即长期工作负荷减少所引起的萎缩。

（4）去神经性萎缩：如：下运动神经元或轴突破坏引起所支配器官或组织的萎缩。

（5）内分泌性萎缩：内分泌功能紊乱（主要为功能低下）引起相应靶器官的萎缩。如：垂体肿瘤所引起的肾上腺萎缩。

二、肥大（hypertrophy）：细胞、组织和器官体积的增大。（不是数目的增多）

超微结构改变主要是细胞器增多、蛋白合成增多、微丝增加。

1、代偿性肥大：由工作负荷增加引起。细胞肥大多具有功能代偿的意义。 是有限的，超过极限功能衰竭。

2、内分泌性肥大：由激素引发的肥大称为内分泌性肥大。 3、生理性肥大：妊娠期妇女子宫增大

4、病理性肥大：高血压病心肌肥厚—晚期心力衰竭

三、增生（hyperplasia）：实质细胞的增多，可导致组织器官体积的增大。

细胞增生通常为弥散性；皆由刺激引起，一旦刺激消除，则增生停止 1、生理性增生：生理条件下发生的增生。分激素性增生、代偿性增生。女性青春期乳腺的发育

2、病理性增生：在病理条件下发生的增生，多数为过量的激素或生长因子刺激。

连续病理性增生可发展为肿瘤性增生。雌激素异常增高，导致乳腺的增生 肥大和增生是两个不同的过程，但常常同时发生，并且可因同一机制而触发。例如，妊娠期子宫既有平滑肌细胞数目的增多，又有单个平滑肌的肥大。对于不能分裂的细胞（如心肌细胞），则只会出现肥大而不能增生。

四、化生（metaplasia）：一种分化成熟的细胞为另一种分化成熟细胞所替代的过程。

正常组织中的干细胞或结缔组织中的未分化间叶细胞通过增生转变，即重新程序化，循一种新的方向分化。

化生只出现在具有增生能力、同源的细胞之间，常常由一种特异性较低的细胞取代特异性较高的细胞。

化生主要见于慢性刺激作用下的上皮组织，也可见于间叶组织。 化生是一种异常的增生，可发生恶变。 1、上皮细胞的化生：以鳞状上皮化生最常见 胃粘膜腺上皮→肠上皮化生

小肠或者大肠型粘膜特征，常见于慢性萎缩性胃炎、胃溃疡 柱状上皮（气管、宫颈、胆囊）→鳞状上皮化生 气管、支气管粘膜 子宫颈

这往往都是炎症刺激的结果，机体对不良刺激的防御反应 2、间叶组织的化生： 纤维结缔组织→骨、软骨 骨骼肌→骨

在正常不形成骨的部位形成骨或软骨。

第二节 细胞、组织的损伤

一、原因和发生机制

原因：缺氧、物理因子、化学和药物因素、生物因素、免疫反应、遗传性缺陷、营养失衡等。 生化机制： 1、ATP的耗竭 2、氧自由基的积聚

3、细胞内钙的流入和钙内环境稳定的破坏 4、膜渗透性的缺陷 5、不可逆性的线粒体的损伤

二、形态学变化（掌握不同变性的概念、类型，出现在哪些疾病以及意义） （一）变性（degeneration）：是指细胞或细胞间质受损伤后因代谢发生障碍所致的某些可逆性形态学变化。表现为细胞浆内或间质中出现异常物质或正常物质异常增多。

1、细胞水肿（cellular swelling）：细胞膜依赖能量的离子泵不能维持离子和液体的平衡，使细胞肿胀，也叫水变性、空泡变性。 原因：缺氧、感染、中毒

机理：细胞能量供应不足，钠泵受损；细胞膜机械性损伤

肉眼：器官体积肿大，颜色苍白。常见于心、肝、肾的实质细胞。脏器切面边缘外翻，色较苍白而无光泽，仿佛沸水烫过。

光镜：可见细小空泡。细胞肿大、胞质淡染、胞浆透明依病变轻重，分别呈颗粒变性，疏松样变，气球样变。

电镜：线粒体肿胀、淡染，内质网扩张，多聚核糖体脱落，染色质凝集。 2、脂肪变性（fatty degeneration）：细胞内脂肪（甘油三脂）的异常蓄积。 （1）好发部位：肝细胞、心肌纤维、肾小管上皮。

（3）发病机理：脂肪合成与代谢途径障碍，导致中性脂肪堆积 （3）病理变化：

肝脂肪变性（严重时为脂肪肝）；镜下：肝细胞内大小不等的透明空泡，是可逆性变化。

心肌脂肪变性—→虎斑心：之方便的黄色条纹与未受侵犯的红色心肌相间排列。 影响：功能下降、坏死、结缔组织增生

3、玻璃样变（hyaline change）：常规HE切片中细胞内活细胞外组织变成均质、红染、毛玻璃样，又称透明变或透明变性。

4、淀粉样变：细胞外间质内出现淀粉样物质（蛋白质-粘多糖复合物）的异常沉积。

HE切片上淀粉样物质染成淡红色均质状，常沉积于细胞间、小血管基底膜下或沿网状纤维支架分布。

5、粘液样变：间质内有粘多糖（透明质酸等）和蛋白质的蓄积。

镜下：间质疏松，其中可见星芒状纤维细胞散在于灰蓝色粘液基质中。 甲状腺功能低下时可出现。

6、病理性色素沉着：指有色物质（色素）在细胞内外的异常蓄积，其中包括含铁血黄素、脂褐素、黑色素及胆红素等。

脂褐素：一种黄褐色色素，内含50%左右的脂质。一般认为由于胞质中的自噬溶酶体内的细胞器碎片不能被酶消化而形成的一种不溶性残体。镜下，见黄褐色颗

粒状色素位于核周围或核的两端。

细胞萎缩时，可出现脂褐素；不过正常情况下，附睾管上皮细胞、睾丸间质细胞和神经节细胞胞质内可含有少量脂褐素。

7、病理性钙化：组织中有固体钙盐的异常沉积。主要成分是碳酸钙，碳酸镁等。肉眼可见灰白颗粒状或团块状坚硬的物质，镜下：苏木素染成蓝色颗粒状或片块状。包括转移性钙化和营养不良性钙化。

营养不良性钙化：继发于局部组织坏死或异物的异常钙盐沉积。 转移性钙化：钙盐沉积于正常泌酸的部位，如肺泡壁。

（二）坏死（necrosis）：活体内局部组织、细胞死亡。可因不可逆性损伤直接迅即发生，也可由可逆性损伤（变性）发展而来。周围组织炎症性反应，自溶和异溶导致细胞和组织的一系列形态改变。

1、基本病变：细胞核：核固缩、核碎裂、核溶解。 细胞质：嗜酸性增强，红染、进而解体。 细胞间质：崩解 2、类型：

（1）凝固性坏死：坏死组织尚保留有原组织的细胞轮廓，呈灰白、干燥的凝固状。

好发部位：心、肝、脾、肾。实质性器官

病理变化：肉眼：组织干燥，硬，灰白色，周围可形成一与健康组织分界清晰的暗红色缘。

镜下：细胞结构消失，组织轮廓保存（早期）。

（2）液化性坏死：组织坏死很快因酶性分解而变为液态。 好发部位：含脂质多（脑）和含蛋白酶多（胰腺）的组织

脑（乙型脑炎）、脊髓；胰腺（急性胰腺炎）；化脓菌感染、阿米巴感染、脂肪坏死。

病理变化：坏死组织分解液化。 （3）特殊类型的坏死：

①干酪样坏死：特殊类型的凝固性坏死。发生在结核病灶，肉眼观坏死组织呈灰黄色，质松软，细腻。镜下，坏死彻底，原有组织结构完全崩解破坏，不见组织轮廓，呈现一片无定形，颗粒状的红染物。

②坏疽（gangrene）：大块组织坏死后继发腐败菌感染，所形成的特殊形态改变。 A、干性坏疽：多发于肢体，特别是下肢。

动脉堵塞，肢体远端发生缺血性坏死，静脉回流通畅，坏死肢体干燥且呈黑色，边界清楚；一般无淤血；感染较轻，全身中毒症状轻

B、湿性坏疽：多发于与体表相通的内脏（肺、肠、子宫），也可发生动脉阻塞又有淤血水肿的肢体。

腐败菌感染严重使坏死组织湿润、肿胀，呈黑色或暗绿色。湿性坏疽组织与健康组织无明显分界线。全身中毒症状明显。

C、气性坏疽：深在的开放性创伤合并产气荚膜杆菌等感染时，组织坏死并产生大量气体，使病区肿胀、棕黑色，有奇臭。病变特点之一是明显累及肌肉，并易沿肌束蔓延。坏死组织内含气泡呈蜂窝状。

③脂肪坏死：分酶解性脂肪坏死、外伤性脂肪坏死两种。 酶解性脂肪坏死：常见于急性胰腺炎 外伤性脂肪坏死：常见于乳腺外伤

④纤维素性坏死（fibrinoid necrosis）：发生于结缔组织和血管壁的坏死。 坏死组织呈细丝、颗粒状，似红染的纤维素。

疾病举例：急进性高血压、风湿病、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、胃溃疡等 。 3、结局

（1）局部炎症反应：由细胞坏死诱发。

（2）溶解吸收：坏死组织本身或坏死灶周围中性粒细胞所释放的水解酶使坏死组织溶解液化，由淋巴管、血管吸收。不能被吸收的碎片由巨噬细胞吞噬清除。 （3）分离排除形成缺损：表现为糜烂、溃疡、空洞、瘘管、窦道。 （4）机化：由肉芽组织取代坏死组织等无生机物质的过程。

（5）包裹、钙化：坏死灶较大、坏死物难以溶解吸收、不能完全机化，由周围肉芽组织加以包裹，以后为增生的指纤维组织包裹，其中的坏死物质有时可继发营养不良性钙化。

（三）凋亡（apoptosis）：活体内单个细胞或小团细胞在基因调控下的程序性死亡。死亡细胞的质膜不破裂，不引发死亡细胞的自溶，不引起急性炎症反应。 形态：

1、细胞收缩：体积变小，胞浆致密，强嗜酸性，细胞器紧密地聚集在一起 2、染色质的浓缩：染色质在核膜下边集，核崩解 3、凋亡小体的形成 4、凋亡细胞

举例：病毒性肝炎时肝细胞内的嗜酸性小体即是肝细胞凋亡的体现。

另外。凋亡和凝固性坏死在细胞死亡的机制和形态学表现上也有一定的重叠之处，如高浓度自由基诱导细胞坏死，低浓度自由基则诱导细胞凋亡；核固缩、核碎裂和核染色质的边集既是细胞坏死的表现，也见于凋亡过程。

主要部位：下肢、脑、肠、肾和脾。栓塞部位缺氧耐受，建立侧支循环。 脑栓塞 体循环栓塞 动脉粥样硬化 心脑一体 颅内动脉

脑组织缺血、缺氧 脑梗死：液化性坏死

2、脂肪栓塞：循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管。 见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时。

循环途径：肺动脉栓塞（d>20um）；体循环栓塞：（d<20um）引起全身多器官栓塞，脑血管阻塞最常见。 临床症状：

少量脂滴：一般不引起严重后果 大量脂滴：

入肺循环：急性呼衰、右心衰

脑栓塞：脑水肿、点状出血；精神症状：兴奋、烦躁、谵妄、昏迷 皮肤瘀斑：游离脂肪酸，内皮细胞受损

3、气体栓塞：大量空气迅速进入血液循环，或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞血管或心脏。

（1）空气栓塞（air embolism）：大量空气迅速进入血液循环。 病因：静脉破损，人工气胸，分娩、流产，透析接头松动 结局：取决于进气量与速度。

少量气体：血液溶解

大量气体短时进入：>100ml，泡沫填塞心脏；肺小动脉气体栓塞；20um，体循环栓塞。

（2）减压病（decompression sickness）：原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞血管。又称沉箱病，或潜水员病。 多发人群：深海作业人员、飞行员机舱破裂

病因：高岩环境溶解于血液、组织液、脂肪组织的氮气游离形成气泡。 主要是氮气栓塞。可造成皮下气肿，关节和肌肉疼痛，局部缺血、梗死，全身性严重循环障碍。

4、羊水栓塞：分娩并发症。分娩中或分娩后短时内突发呼吸困难、休克、死亡。 死亡机制：

机械性：

化学性：过敏性休克、反射性血管痉挛、DIC 5、其他栓塞：癌栓、菌栓、寄生虫、异物等。

第五节 梗死

一、定义：器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死。（infarction）

二、原因：任何引起血管管腔阻塞，导致局部组织缺血的原因。 1、血栓形成：最常见的原因。

2、血管受压（闭塞）：多见于肠套叠、肠疝，静脉和动脉先后受压造成梗死。 3、动脉栓塞：常见于血栓形成和栓塞，致动脉阻塞。

4、动脉痉挛：如：冠状动脉强烈而持续的痉挛，致心肌梗死。 三、梗死形成的条件（影响因素）： 1、供血血管的类型：双重供血、侧支循环 2、血流阻断发生的速度：建立吻合通路 3、组织缺血缺氧的耐受性 4、血氧含量

四、梗死的病变和类型： 形状：

质地：凝固性坏死：新鲜：略肿胀

陈旧：干燥，质硬，下陷

液化性坏死：脑

颜色：含血量分：贫血性梗死、出血性梗死 颜色 部位 梗死灶的形状 分界 贫血性梗死 灰白色、质地坚实（白色梗死） 心、肾、脾、脑 地图状（心）锥体状（肾、脾） 清楚、充血出血带 出血性梗死 红色、柔软（红色梗死） 肺、肠 扇面（肺）节段性（肠） 不清楚 1、贫血性梗死：由于颜色苍白，又称白色梗死。 动脉阻塞，静脉通畅，血液无淤积。

多发生于侧支循环不太丰富，且组织结构致密的实质性器官。 梗死早期，梗死灶与正常组织交界处因炎症反应出现充血出血带。 晚期病灶，边缘有肉芽组织长入和瘢痕组织形成。

镜下：脾、肾、心肌呈凝固性坏死，脑梗死呈液化性坏死。

2、出血性梗死：由于梗死灶内出血量多，又称红色梗死。

发生条件：双重血供或吻合支丰富；严重的静脉淤血（代偿机制失效、血液漏出）、组织疏松。 多发生于肺、肠。

（1）肺梗死：发生于严重肺淤血并肺动脉栓塞。常位于肺下叶，常多发。

肉眼观：质实，呈锥形，切面楔形，尖端指向肺门或血管阻塞处，底面位于胸膜面。梗死区隆起，暗紫红色，晚期灰白色。胸膜表面常有纤维素渗出。

镜下观： 肺组织凝固性坏死，伴弥漫性出血，周围慢性淤血水肿。 临床表现：胸痛，咳嗽、咯血，发热，白细胞升高。

（2）肠梗死：有节段性，呈紫红或黑红。肠壁肿胀增厚，质脆易破。表面纤维素、脓性渗出。

多见于肠系膜动脉栓塞、静脉血栓、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝、肿瘤压迫。 临床表现：剧烈腹痛、呕吐、麻痹性肠梗阻、腹膜炎。

3、败血性梗死：由含有细菌的栓子阻塞血管引起，常见于急性感染性心内膜炎。 梗死灶内有大量细菌繁殖，有化脓性细菌感染时，可引起栓塞性脓肿。 五、梗死的结局

梗死灶形成时，引起病灶周围炎症反应。

梗死发生24～48小时后，肉芽组织长入，进而机化、包裹，产生瘢痕。可发生钙化。

第四章 炎症 第一节 概述

一、炎症的概念

1、炎症的定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的复杂防御反应。局部血管反应是炎症过程的中心环节和主要特征。

消除和局限损伤因子、清除和吸收坏死组织、过渡至再生修复。 2、炎症反应的防御作用：防御作用和损伤作用共存。 二、炎症的原因：

1、物理性因子：高温、低温、放射线、激光、微波、切割伤、挤压伤。 2、化学性因子：强酸、强碱，坏死组织分解产物，病理条件下堆积的代谢产物。 3、生物性因子：最常见，引起感染性炎症。主要有细菌、病毒、立克次体、原虫、真菌、螺旋体、寄生虫。

4、变态反应或异常免疫反应 三、 炎症的基本病理变化

炎症的基本病理变化包括变质（alteration）、渗出（exudation）和增生（proliferation）。

炎症早期、急性炎症：以变质、渗出为主； 炎症后期、慢性炎症：以增生为主。

（一）变质：炎症局部组织发生的变性和坏死。

直接作用：致炎因子

间接作用：局部血液循环障碍、炎症反应产物

代谢变化：分解代谢增强、局部循环障碍；无氧代谢增多、局部酸中毒 形态变化：①实质细胞：细胞水肿、脂肪变性、凝固性坏死、液化性坏死、干酪样坏死；②间质成分：粘液变性、纤维素样坏死。

对机体影响：

1、损伤性表现

2、变性坏死组织功能缺欠 3、积极意义：①病变细胞被清除

②趋化因子释放：坏死细胞崩解产物

③低pH值环境，抑制细菌繁殖、释放炎症介质

（二）渗出：炎症局部组织血管内的液体成分、纤维素等蛋白质和各种炎症细胞，通过血管壁进入组织、体腔、体表和粘膜表面的过程。 渗出物：包含细胞成分、渗出液（血浆成分）

渗出是炎症最具特征性的变化（急性炎症重要标志、最重要的抗损伤过程）。 渗出过程：①血流动力学改变；②血管通透性升高；③液体渗出；④细胞渗出 1、血流动力学改变：

A、细动脉短暂收缩（痉挛）：短暂苍白，由神经调节和化学介质引起 → B、血管扩张和血流加速：炎性充血，局部红、肿、热，动脉充血、代谢增强

→ C、血流速度减慢：静脉淤血，血管通透性增高导致液体流失，血液浓缩，淤滞 (Stasis)（扩张的小血管内挤满红细胞），血液细胞轴流消失，为游出做准备 → D、血流停滞

2、血管通透性增加：（机制）

（1）内皮细胞收缩：导致内皮间隙增大，是最常见的机制。

速发短暂反应：可逆过程。由化学介质介导，仅毛细血管后静脉受累。 迟发型持续性反应：内皮细胞的细胞骨架结构重组，细胞因子，累及毛细血

管和小静脉

（2）内皮细胞穿胞作用增强：

穿胞作用：相互连接的囊泡构成囊泡体，形成穿胞通道，富含蛋白质的液体通过穿胞通道穿越内皮的现象。

血管内皮生长因子（VEGF）可引起内皮细胞穿胞通道数量增加和囊泡口径增大。 （3）内皮细胞损伤：

直接内皮细胞损伤：由烧伤、化脓菌感染、物理因素引起内皮细胞坏死脱落的速发型持续性反应。小动脉、小静脉、毛细血管均受累

白细胞介导的内皮损伤：局部释放蛋白水解酶、毒性代谢产物，主要累及小静脉、肺和肾毛细血管。 （4）新生毛细血管的高通透性：

内皮细胞分化不成熟，细胞连接欠缺，有较多血管生长因子受体，可逐渐成熟。

3、液体渗出：

①血管改变：微循环流体静压升高，血管通透性增加，血管内胶体渗透压降低 ②水肿：组织间隙

③炎性积液：胸腔、腹腔、关节腔等浆膜腔 ④卡他：黏膜、皮肤表面 渗出液的作用： （1）防御意义：

①局部炎症性水肿有稀释毒素，减轻毒素对局部的损伤作用； ②为局部浸润的白细胞带来营养物质和带走代谢产物； ③渗出物中所含的抗体和补体有利于消灭病原体；

④渗出物中的纤维蛋白原所形成的纤维蛋白交织成网，限制病原微生物的扩散，有利于白细胞吞噬消灭病原体，炎症后期，纤维网架可成为修复支架，并利于成纤维细胞产生胶原纤维；

⑤渗出物中的病原微生物和毒素随淋巴液被带到局部淋巴结，有利于产生细胞和体液免疫。

（2）危害：渗出液过多，导致组织过度水肿、大量积液，从而压迫阻塞周围组织、器官，影响功能。

漏出液（Transudate）：非炎症病理过程，由流体静压失衡、血浆超滤（如心衰）或低蛋白血症（如肝硬化腹水）引起。 渗出液 漏出液

坏死面积较大、再生能力有限，不完全痊愈 二、迁延不愈或转为慢性炎症

治疗不彻底、抵抗力不稳定，致炎因子不能在短期内清除，迁延不愈，由急性炎症转变为慢性炎症。

病情多变，慢性炎症急性发作 三、蔓延播散

抵抗力低下，病原体毒力强、数量多 （一）局部蔓延

通过组织间隙、自然管道 （二）淋巴道扩散

淋巴回流至淋巴结，或直接侵入淋巴管 过程：局部淋巴管炎：红线

淋巴结炎：肿大 入血

淋巴结反应：限制病原体进一步扩散 （三）血道扩散

1、菌血症（Bacteremia）

细菌入血，无全身中毒症状 2、毒血症（Toxemia）

毒素或毒性产物入血，全身中毒症状，血培养阴性（血液无细菌） 3、败血症（Septicemia）

细菌入血繁殖，释放毒素，严重全身中毒症状，血培养阳性（葡萄球菌） 症状：皮肤淤点、瘀斑，肝脾淋巴结肿大 4、脓毒性败血症（Pyemia）：化脓菌败血症

有菌栓，多发性栓塞性脓肿 迁移性脓肿

第五章 肿瘤

第一节 肿瘤的概念和一般形态

一、肿瘤的概念

肿瘤（tumor）：机体在内外各种致瘤因素长期作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。

肿瘤性增殖（Neoplastic proliferation）：单克隆性生长，细胞和组织结构有异常的形态（异形性），不可逆、自主性和持续性生长，遗传异常可传给子代细胞。是不相适应的、有害的生长。

非肿瘤性增殖：见于炎症、损伤修复、正常新陈代谢更新，细胞分化成熟、有正常的形态功能，有自限性，增生原因一旦消除就不再继续。 二、肿瘤的基本特征

（一）肉眼观形态（大体形态各异，反映良恶性） 1、数目：单发瘤、多发瘤 2、大小：差异极大

3、形状：多种多样，由发生部位、生长方式、组织来源、良或恶性决定 4、颜色：起源、血供、是否出血坏死、有无色素决定

5、质地：组织来源、肿瘤细胞与间质成分比例、是否变性坏死决定

6、包膜：一般良性肿瘤常有包膜，生长迅速的恶性肿瘤可压迫周围正常组织形成“假包膜”

（二）肿瘤的组织结构

1、实质： 克隆性增生的肿瘤细胞的总称。

是肿瘤的主要成分，决定肿瘤的生物学特性，形态多种多样，有特异性，用来识别组织来源、评判分化程度，是分类、命名、组织学诊断的基础。 2、间质：结缔组织、血管、免疫细胞组成。

（1）结缔组织、血管：支持和营养肿瘤实质，可侵袭、转移，影响肿瘤质地 （2）免疫细胞：淋巴细胞、单核细胞浸润，机体抗肿瘤反应 （3）肌纤维母细胞：自身僵硬、收缩、狭窄，限制肿瘤细胞扩散

第二节 肿瘤的异型性

肿瘤的异型性（atypia）：肿瘤细胞与组织在细胞形态和组织结构上，与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。

分化（Differentiation）：原始或幼稚细胞发育为成熟细胞的过程。 肿瘤分化程度：肿瘤组织与其起源组织的成熟细胞和组织的相似程度。 异型性大小反映了肿瘤组织的分化和成熟的程度。

异型性小——分化程度高，生物行为表现为良性过程（恶性度低）。 异型性大——分化程度低，生物行为表现为恶性过程（恶性度高）。

异型性与肿瘤诊断：临床确诊组织学依据。区别肿瘤性与非肿瘤性增生，区别组织来源，诊断良、恶性肿瘤，评价恶性程度。 间变（Anaplasia）：肿瘤细胞缺乏分化的状态。

间变性肿瘤：分化程度很低或未分化细胞组成瘤细胞。多形性、异型性显著，几乎都是高度恶性肿瘤。 （一）肿瘤组织结构的异型性：

肿瘤组织在空间排列方式上（包括瘤细胞的极向、器官样结构(排列结构：层次、密度)实质与间质的关系）与其来源正常组织之间的差异。 （二）肿瘤细胞的异型性： 1、肿瘤细胞的多形性：

形状多种多样，大小不一，有时出现瘤巨细胞。 2、肿瘤细胞核的多型性：

①核增大，深染 ②核浆比增高、倒置

③分叶核、多核、畸形核、巨核

④染色质呈颗粒状，堆积在核膜下，核膜增厚 ⑤核仁明显、增大、增多

⑥核分裂的异常：核分裂多见，出现病理性核分裂象，如不对称、多极性、顿挫型。

3、肿瘤细胞浆的改变

嗜碱性增强，产生异常的代谢产物堆积：免疫组化 4、超微结构改变

进一步放大光镜结果，帮助判断分化程度、组织起源，是辅助诊断的手段。 总结：良性肿瘤：组织结构异型性为主

恶性肿瘤：组织结构异型性更严重，且肿瘤细胞异型性明显

第三节 肿瘤的生长与扩散

具有局部浸润和远处转移是恶性肿瘤最重要的生物学特性。 一、肿瘤生长的生物学： （一）恶性肿瘤自然生长史

①单细胞恶性转化；②克隆化生长；③局部浸润、远处转移 （二）影响肿瘤生长的因素

肿瘤细胞内在特点：生长速度 宿主反应：肿瘤血管生成、免疫杀伤

（三）肿瘤生长动力学：

（1）生长分数：肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例。

分数越大，生长越迅速。肿瘤一般比例较小（20%），作为化疗药物靶标。

（2）肿瘤细胞倍增时间

并无明显改变，甚至变长，恶性肿瘤中并无缩短

（3）瘤细胞的生成与丢失

实质细胞不断凋亡、坏死、丢失，肿瘤是否不断长大及其长大速度取决于新生大于丢失的程度（新生与丢失的平衡），生长分数高，生成大于丢失。 （四）肿瘤脉管新生化

条件：肿瘤生长基础；相对缺氧环境；中央部位缺氧严重（坏死多见）；VEGF（血管内皮生长因子）

肿瘤靶向治疗

（五）肿瘤的演进（progression）与异质化（heterogeneity）

演进：肿瘤细胞在生长过程中变得越来越富有侵袭性和获得更大恶性潜能的现象。包括：生长加快、浸润侵袭周围组织、远处转移等。

异质化：由一个克隆来源的肿瘤细胞群在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。

选择性生长：适应存活、生长、浸润和转移的后代存活，抗原性强的后代被清除。二、肿瘤的生长方式（Growth Pattern） 1、膨胀性生长：大多数良性肿瘤的生长方式

有完整的纤维包膜。生长缓慢，不侵袭周围正常组织。均匀膨胀，如气球般推挤。影响主要为压迫、阻塞，不破坏。 2、浸润性生长：大多数恶性肿瘤的生长方式

浸润是转移的基础。

无包膜，活动性差。有侵袭性，破坏周围组织，如树根长入泥土，手术切除需扩大范围。

3、外生性生长：是良、恶性肿瘤共同具有的生长方式

发生于体表、体腔表面或管道器官腔面。

对于恶性肿瘤，伴随浸润性生长方式，容易发生恶性溃疡。 三、肿瘤的扩散：是一种恶性行为（恶性肿瘤特有）

1、直接蔓延：肿瘤组织沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵袭，破坏临近正常器官或组织，并呈连续性生长的过程。

是转移必经的第一步。

2、转移（metastasis）：肿瘤组织从原发部位侵入血管、淋巴管和体腔，不连续

地迁徙到它处而继续生长，形成与原发瘤同样类型肿瘤的过程。

死亡的主要原因。 （1）淋巴道转移：

是上皮性恶性肿瘤——癌的首选转移方式。

淋巴引流顺序：首先转移到局部引流淋巴结，形成转移瘤。由近及远，由浅及深，。

造成淋巴结肿大、质硬、切面灰白色。

Virchow淋巴结：左锁骨上淋巴结。临床上最常见的癌转移淋巴结。 过程：①癌细胞侵入淋巴管；②癌细胞在淋巴管内运行；③癌细胞在淋巴结内形成转移灶。

局部淋巴结最后可经胸导管入血，继发血道转移。 特殊引流路径：逆行转移、跳跃式转移 (Skip metastasis) （2）血道转移：

恶性肿瘤细胞直接侵入血管，或经淋巴管，通过毛细淋巴管和毛细血管间的吻合入血。

进入血管系统的恶性肿瘤细胞常聚集成团，称为瘤栓。瘤栓可在血管内停滞，或浸润至血管外，继续生长。

是肉瘤常见的转移途径，但癌也可以发生。 多发器官：肺、肝、骨

血道转移癌特点：产生多发性癌结节，为圆形或椭圆形，大小不一，多位于器官表面。由于癌结节中央出血、坏死而下陷，可形成癌脐。 （3）种植性转移：

体腔内器官的恶性肿瘤蔓延至浆膜表面时，瘤细胞脱落，种植在体腔内各器官表面，继续生长形成多数转移瘤的转移方式。

部位：腹膜、胸膜、心包膜（浆膜表面）

Krukenberg瘤：多为胃粘液性腺癌。癌细胞浸润至胃浆膜，脱落种植于卵巢表面（多为双侧），形成卵巢转移性粘液性腺癌。表现为卵巢双侧增大，镜下见粘液腺癌细胞癌弥漫浸润。

3、恶性肿瘤侵袭转移机制（Unclear）

（1）局部浸润：①上皮细胞间黏附分子黏附力减弱

钙黏素、细胞连接 EMT

②基底膜溶解

③上皮细胞与基质间黏附增强

④癌细胞借助阿米巴运动通过基底膜缺损处迁移 ⑤诱导脉管新生

（2）转移：种子与土壤学说 (Seeds and soils)

肿瘤细胞异质化；局部蔓延机制；侵入血道、淋巴道；适宜部位继续生长。

第四节 肿瘤的分级与分期

一、分级（Grading）

依据：分化程度、异型性、核分裂象数 简明三级分级法：I级：高分化、低恶性

II级：中等分化、中等恶性 III级：低分化、高度恶性

二、分期（Staging）

依据：原发肿瘤大小、浸润深度范围、邻近器官累及、淋巴结转移、远处转移 TNM分期系统：T：T1—T4

N：N0、N1—N3 M：M0、M1、M2

第五节 肿瘤对机体的影响

一、良性肿瘤对机体影响

影响较小：良性肿瘤生长缓慢、不转移、不浸润

在其发生部位有局部压迫、阻塞的症状

继发变化：出血、感染

产生激素或激素样物质，引起巨人症（Gigantism）、肢端肥大症（Acromegaly）、胰岛细胞瘤（Islet cell tumor）。 二、恶性肿瘤对机体影响

1、影响严重：生长快、浸润破坏、转移

良性肿瘤占位性影响

继发改变后果更多更严重：出血、感染，穿孔，病理性骨折

2、恶病质（恶液质）：恶性肿瘤晚期所出现的全身衰竭症状，全身多脏器功能障碍所致的一种中毒状态，表现为消瘦、乏力、贫血、肤黄，有顽固性疼痛。 3、异位内分泌综合征：由异位内分泌肿瘤引起的内分泌紊乱的临床症状。 4、异位内分泌肿瘤（ectopic endocrine tumor）：能产生和分泌两种以上，如促肾上腺皮质激素、胰岛素、抗利尿激素、、生长激素、等，激素或激素类物质，引

起全身内分泌紊乱的临床症状的一些非内分泌肿瘤。多为恶性肿瘤。多见于肺癌、肝癌。

5、副瘤综合征（Paraneoplastic syndrome）：由于肿瘤的产物（激素、生长因子、蛋白等），或异常免疫反应，或其他不明原因，造成的肿瘤宿主出现的难以解释的临床综合征。

副瘤综合征不是由原发肿瘤或转移性肿瘤灶直接引起 非转移性病变

由间接途径引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统的病变和临床症状

隐匿性肿瘤早期表现

异位内分泌综合征属于副瘤综合征

第六节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 组织分化程度 核分裂象 生长速度 生长方式 被膜 境界 继发改变 触诊 转移 复发 对机体影响 并非绝对

交界性肿瘤（Borderline tumor）：低度恶性，具有一定异型性、侵袭能力，可复发

并非不变：恶变，自然消退

第七节 肿瘤的命名与分类

肿瘤命名分公式命名、特殊命（惯用名）

公式命名依据：组织学来源（分化方向）、生物学行为

良性肿瘤 分化好，异型性小 无或稀少，无病理性核分裂 慢 膨胀性、外生性 有 清晰，与健康组织分界清 无或少见 易推动 不转移 手术切除后很少复发 挤压或阻塞，除非重要器官 恶性肿瘤 分化差，异型性大 多见，可见病理性核分裂 快 浸润性、外生性 无 不清晰，与健康组织分界不清 多见，出血坏死、溃疡形成 较固定 常有转移 手术切除后易复发 较大，出血坏死、恶病质等 肿瘤良恶性的界限？

肿瘤命名可以明确诊断，方便临床治疗方案的制定 一、良性肿瘤

名称组成：（解剖部位 + ）起源组织 + 瘤

例：纤维瘤、腺瘤、脂肪瘤

有的结合形态特点，如乳头状囊腺瘤 二、恶性肿瘤 依据其组织来源

1、癌（Carcinoma）：起源于上皮组织的恶性肿瘤的统称。 名称组成：（解剖部位 + ）起源组织 + 癌 未分化癌

2、肉瘤（Sarcoma）：起源于间叶组织（包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织等）的恶性肿瘤的统称。 名称组成：（解剖部位 + ）起源组织 + 肉瘤 未分化肉瘤

3、癌肉瘤（Carcinosarcoma）：一个肿瘤中既有癌的成分，又有肉瘤的成分。 4、肉瘤样癌（Sarcoid carcinoma）： 5、特殊命名

母细胞瘤：来源非常幼稚 习惯沿袭：恶性 人名：霍奇金淋巴瘤 瘤病：良性多见

形态：燕麦细胞癌、透明细胞癌 白血病、精原细胞瘤 畸胎瘤

第八节 常见肿瘤举例

一、常见上皮组织肿瘤 （一）上皮组织良性肿瘤 1、乳头状瘤（Papilloma）

（1）起源于复层被覆上皮：鳞状上皮、移行上皮 （2）外生性生长

乳头、菜花、绒毛状，根部有蒂，如手套结构

（3）鳞状细胞乳头状瘤临床常见于外阴、鼻腔、喉、外耳道等处。

移行细胞乳头状瘤（现称为尿路上皮乳头状瘤）可见于膀胱、输尿管

和肾盂。 2、腺瘤（Adenoma）

（1）发生于腺体、导管、分泌上皮

（2）多见于甲状腺、卵巢、乳腺、唾液腺、肠等处 （3）粘膜腺的腺瘤多呈息肉状，如胃肠腺中的腺瘤

腺器官内的腺瘤多呈结节状，如甲状腺、卵巢、乳腺的腺瘤 （4）结构异型性：细胞相似，排列结构紊乱

（5）分泌功能：有一定分泌功能，导管可缺如，分泌物蓄积时呈囊状 1）、囊腺瘤（Cystadenoma）

多见于卵巢、甲状腺 腺体分泌物淤积

乳头状浆液性囊腺瘤：乳头状生长，易恶变而形成浆液性囊腺癌 粘液性囊腺瘤：常为多房性，囊壁光滑 2）、纤维腺瘤（Fibroadenoma）

乳腺常见的良性肿瘤

乳腺导管扩张、上皮增生，纤维间质增生、粘液样变，增生的间质为肿瘤的实质

3）、多形性腺瘤（Polymorphic adenoma）

涎腺：腮腺混合瘤

常见于腺组织、粘液样组织、软骨样组织 可复发

4）、息肉状腺瘤（Polypous adenoma）

常见于直肠、结肠黏膜 乳头、绒毛状易恶变 结肠多发性腺瘤性息肉

（二）上皮组织恶性肿瘤（统称为癌）

多发人群：中、老年人群

浸润生长，故与周围组织分界不清

肉眼观：灰白色、质硬、干燥，实质呈癌巢状、腺管状、条索状分布 实质与间质关系：分化程度、网状纤维 1、鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）

发生部位：鳞状上皮覆盖部位，鳞状上皮化生部位（皮肤、口腔、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎）

大体形态：菜花状、溃疡状

镜下观：实质即为癌巢，可见角化珠（Keratin pearl）或癌珠、细胞间桥 角化珠（Keratin pearl）：镜下可见癌巢中央可出现的层状的角化物 2、基底细胞癌（Basal cell carcinoma）

由基底细胞起源，常见于老年人面部，常形成经久不愈的溃疡 癌细胞浸润生长，很少转移，低度恶性 3、移行细胞癌（Transitional cell carcinoma）

来源于膀胱或肾盂的移行细胞，多发菜花或乳头状，表现为无痛性血尿 4、腺癌（Adenocarcinoma）

起源于腺体、导管、分泌上皮

分类：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液癌髓样癌 1）、管状 / 乳头状腺癌

多见于胃、肠、甲状腺等，实质癌巢为腺样结构 结构异型性：腺体排列紊乱、管腔不完整 细胞异型性：大小不一、核大深染、分裂像多 乳头状腺癌、囊腺癌、乳头状囊腺癌 2）、黏液癌 / 胶样癌（Mucoid carcinoma）

多见于胃和大肠，肉眼观呈灰白色、湿润、胶冻状 黏液蓄积形成黏液湖

印戒细胞：镜下可见粘液聚积在癌细胞内，将核挤向一侧，使细胞呈印戒状。

印戒细胞癌：印戒细胞为主要成分呈广泛浸润。癌早期则可有广泛的浸润与转移

3）、实性癌 / 单纯癌（Carcinoma simplex）

低分化腺癌，恶性度高，无腺腔样结构，乳腺中常见 硬癌（Scirrhous carcinoma）：间质多，质地硬，癌巢小而少

髓样癌（Medullary carcinoma）：间质少，癌巢大而多，有淋巴细胞浸润，质地软

（三）癌前病变（Precancerous lesions）

某些具有潜在癌变可能性的病变或疾病，如长期存在可转变为癌。 可分遗传性、获得性两类。有助于肿瘤的预防，早期发现，及时治愈。 1、粘膜白斑伴上皮非典型增生

肉眼观：白色斑块

病理改变：鳞状上皮过度增生、过度角化 细胞异型性

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