道路危险货物运输业户查验表

道路危险货物运输 经营业户查验申请表 （ 年度 ）

填报说明：本表由道路危险货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运

输管理机构查验。

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一、申请人基本信息：

业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 营业执照号 税务登记证号 注册资本 万元 年营业收入 万元 ，在岗职工总人数 持道路危险货物运输从业资格证人数：驾驶人员数 装卸管理人员数 押运人员数 分支机构 个

名称：

经营范围：(请在□打“√”并在 注明项别，不注的视为无)

第1类: 爆炸品□ 第2类:气体□ 第3类:易燃液体□

第4类:易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质 □ 第5类：氧化性物质和有机过氧化物□ 第6类：毒害品和感染性物品□ 第7 类:放射性物质□ 第8类:腐蚀性物质□ 第9类:杂项危险物质和物品类□

二、提供材料：

1、道路危险货物运输车辆信息表（见附件一）；

2、道路危险货物运输从业人员信息表（见附件二）；

3、设施、设备信息表（见附件三）； 4、经营许可证副本； 5、工商营业执照复印件；

6、税务登记证复印件； 7、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员从业资格证和驾驶人员驾驶证复印

件、三年以上安全驾驶经历证明以及一年以上有效劳动合同；

8、具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备证明材料；

9、取得安全评估资质证书的安全评估机构提供的安全评估报告； 10、有关安全生产管理制度文本（按有关规定要求新增加的制度）； 11、非经营性道路危险货物运输单位除提供上述资料外还应提供： （1）省级以上安全生产监督管理部门颁发的《危险化学品登记证》； （2）能证明科研、军工、通用民航等企事业单位性质或者业务范围的有关材料；

（3）特殊运输需求的说明材料；

（4）拟运输的危险货物类别、项别及运营方案。

注：车辆信息表后对应附上本单位所属车辆行驶证及道路证复印件；人员信息表后对应附上本单位驾驶人员、装卸管理人员、押运人员从业资格证和驾驶人员驾驶证复印件。

三、声明

我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《山东省道路运输管理条例》及其它有关道路危险货物运输法规、规章的规定。

负责人签名： 负责人职位：

（盖 章） 年 月 日

附件一

道路危险货物运输车辆信息表

附件二

道路危险货物运输从业人员信息表

注：持证人员类型包括：道路危险货物运输驾驶员、装卸管理人员、押运员；此页不够可另附页。

附件三

设施、设备信息表

“安全防护措施设备”栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备

道路危险货物运输

经营业户查验意见表

填表说明：本表由运管机构填写。

企业主要负责人和安全生产管理人员持 。 从业 有安监部门核发的《安全资格证书》 人员 岗，且年龄不超过 60 周岁。 有固定的办公场所和符合安全规定 并与经营规模相适应的停车场地、专用 停车区域，符合消防管理规定。 停车场地面积、所有权(自有/组赁及期 限) 。

驾驶员、装卸管理人员及押运员持证上

设施 运输剧毒、爆炸和 1 类包装危险货物专 设备 用车辆有隔离专用停车区，并设立明显标志。 运输车辆、装卸机械及工具符合《汽车 运输、装卸危险货物作业规程》规定。 配备与运输危险货物性质相适应的安全 防护、环境保护和消防设施设备。

经营 管理

质量信誉情况。 违章经营情况。 安全生产情况。

辖区 运管 机构 初审 意见 (盖章) 年 月 日

市运管处 查验意见

(盖章) 年 月

日

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