安全生产管理表格

单位概况

单位名称 单位代码 行业代码 经济类型 法人代表 成立时间 固定资产总值 （万元） 占地面积（m2） 单位电话 企业所在地 通讯地址 营业执照注册地 年销售收入（万元） 主管部门 行业类别 企业规模 法人手机 职工总数 年利税总额（万元） 邮政编码 单位传真 其中利润（万元） 主要产品 备 注 单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

1

安 全 许 可 证

单位名称： 安全许可证名称 许可范围 发证日期 登记中心 安全许可证名称 许可范围 发证日期 登记中心 安全许可证名称 许可范围 发证日期 登记中心 安全许可证名称 许可范围 发证日期 登记中心 许可证编号 发证单位 有效期至 登记办公室 许可证编号 发证单位 有效期至 登记办公室 许可证编号 发证单位 有效期至 登记办公室 许可证编号 发证单位 有效期至 登记办公室 安全许可证名称 许可证编号 许可范围 发证单位 发证日期 有效期至 登记中心 登记办公室 单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

2

单位周边环境

单位名称： 可能灾害形式 最大危险区域面积（m2） 单位类型 单住宅区 位周周生产单位 边边环地机关团体 境区情公共场所 情况 况 交通要道 其他 周边环境对单位的影响 类型

数量 数量 单位名称 简要说明 人数 与危险源最近距离（m） 单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

3

安全评价

单位名称： 评价项目名称 评价类别 评价时间 评价单位名称 评价资质证书名称 评价资质证书编号 发证部门 评价结论 有效期至 评价摘要 主要对策措施 单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

4

安全管理人员档案卡

姓 名 职 称 安全工作责任性质 安全工作年限 性 别 文化程度 职 务 所在部门 身份证号码 证 书

姓名： 证书名称 证书编号 发证部门 发证日期 有效期至 培 训

姓名： 培训内容 培训时间 学时 考核结果 单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

5

特种作业人员档案卡

姓 名 文化程度 操作部门 工作部门 性 别 身份证号码 工 种 专业工龄 证 书

姓名： 证书名称 证书编号 发证部门 发证日期 有效期至 培 训

姓名： 培训内容 培训时间 学时 考核结果 单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

6

伤亡事故报表

事故发生地点 伤亡事故人数 伤亡事故概况 合计 其中非本企业 直接经济损失（万元） 事故原因 起因物 不安全状态 事故发生时间 其中：死亡 重伤 其中：死亡 重伤 损失工作日（工日） 事故类别 致害物 不安全行为 轻伤 轻伤 事故概况 有关责任者 处理情况 伤亡人员表

姓名 性别 年龄 工龄 就业类型 工种 文化程度 职务职称 伤害部位 伤害程度 受伤性质 单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

工伤鉴定等级 7

安全工作日志

单位名称： 活动日期 主 题 地 点 记录日期 主要内容 单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

8

贮罐区（贮罐）数据表

贮罐区名称 贮罐区面积(m2) 两罐间最小距离(m) 有无防护堤 贮罐区地址 贮罐序号 贮罐编号 贮罐形状 贮罐形式 安装形式 贮罐材质 直径(m) 容积 (m3) 贮 贮存物质名称 物质状态 物质危险性类别 危规号 最大贮存量(m3) 罐 设计压力(Mpa) 实际工作压力(Mpa) 设计温度(0C) 实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 投产时间 进/出料方式 贮罐个数 环境功能区 贮存物质总量(m3) 有无防护带 防护堤所围面积(m2) 危险源性质 贮罐2 贮罐3 贮罐1 贮罐4 贮罐5 9

贮罐序号 进管材质 直径(mm) 设计压力(Mpa) 实际工作压力(Mpa) 设计温度(0C) 实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 启始投产时间 出管材质 直径(mm) 设计压力(Mpa) 实际工作压力(Mpa) 设计温度(0C) 实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 启始投产时间 贮罐1 贮罐2 贮罐3 贮罐4 贮罐5 进料管道 出料管道 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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库区（库房）数据表

库区名称 库区占地面积(m2) 库区地址 库房序号 库房名称 库房层数 库房结构 设计使用年限(年) 已使用年限(年) 占地面积(m2) 有无防火墙 库房危险性质 名称 状态 储存物最大储存量(t) 品1 包装方式 危险性类别 危规号 名称 状态 储存物最大储存量(t) 品2 包装方式 危险性类别 危规号 名称 储存物状态 品3 最大储存量(t) 环境功能区 库房个数 危险源性质 库房2 库房3 库房4 库房5 库房1 11

包装方式 危险性类别 危规号 名称 状态 储存物最大储存量(t) 品4 包装方式 危险性类别 危规号 名称 状态 储存物最大储存量(t) 品5 包装方式 危险性类别 危规号 距离(m) 库房1 库区库房间距表

库房2 库房2 库房3 库房3 库房4 库房4 库房5 库房5 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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危险性生产场所数据表

生产场所概况 生产场所名称 主要产品 正常当班人数 生产场所地址 生产场所面积(m2) 最大年生产能力 固定资产总值（万元）

危 险 物 质

生产场所名称： 危险物质名称 数量（t） 生产过程中的形态 危险性类别 危规号 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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危险建（构）筑物数据表

名称 地址 设计单位 竣工日期 2建筑面积(m) 层数 设计是否满足现行规范并简要说明 曾受何种灾害 使用面积(m) 最大跨度（m） 2 用途 施工单位 设计复役期 施工是否符合要求并简要说明 改扩建情况 正常工作人数 高度（m） 抗震烈度 项目 安全状况 备注 项目 安全状况 备注 屋面板及屋架系统 屋面、屋架、柱的连接 柱 梁 梁柱作用 墙体 结构布置 地基基础 地基滑坡 吊车梁 危房鉴定单位 鉴定等级 鉴定日期 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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压力管道数据表

管道名称 公称直径（mm） 管道长度（m） 严密性实验压力（Mpa） 投用日期 绝热方式 设计规范 安装规范 管道编号 材质 最高工作压力（Mpa） 输送介质 敷设方式 管道图号 设计单位 安装单位 管道类别 壁厚（mm） 强度试验压力（Mpa） 最高工作温度（℃） 防腐方式 调压站数量 管道经过地区（厂区） 设计规范选用 强度计算 管道材质选用 管道布线 防腐措施 决热措施 与道路（建筑物或其强度实验方法 严密性试验方法 设 他管道）间距 及压力选用 及压力选用 计 支吊架设计 埋地深度 安全装置 设计文件 焊接质量 材质验收 支吊架质量 施 埋地深度 防腐工程质量 决热工程质量 工 严密性实验 强度试验 施工质量文件 管理制度 持证上岗 定期检验 使 巡线检查 管道占压情况 抢险措施 用 安全值班措施 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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锅炉数据表

锅炉名称 使用登记证编号 制造日期 投入使用日期 额定供热量（KJ/h） 水处理方法 锅炉用途 安装完工日期 设计工作压力（MPa） 额定出力（t/h） 锅炉型号 制造厂名 锅炉使用地点 投入使用日期 许可使用压力（MPa） 介质出口温度（℃） 定期检验日期 备注 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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锅炉检修记录

锅炉名称： 日期 经办人 检修、改造 内容摘要 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

17

锅炉事故记录

锅炉名称： 日期 经办人 事故原因 及损坏情况 摘记 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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压力容器数据表

名称 注册编号 类别 投用年月 使用地点 制造单位 出厂编号 材料 内径（mm） 壁厚（mm） 高/长（mm） 容积（m3） 有、无保温、绝热 安全 状况 等级 筒体 设计压力（Mpa） 最高工作压力（Mpa） 设计温度（°C） 最高工作温度（°C） 介质 封头 编号 使用证编号 设计单位 使用部门 制造年月 安全 附件 定期 检验 情况 内衬 是否有安全阀 是否有爆破片 是否有紧急切断阀 是否有压力表 是否有液面计 操作 条件 备注 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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危化品数据表

基本 情况 自查 情况 审核 部门 安全 制度 名称 从业人员 《危险化学品安全管理条例》 《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》 《常用危险化学品存储通则》 安监部门 消防部门 安全管理制度 安全操作规程 安全培训计划 持证人数 经营地址 经营场所面积（m2） 《爆炸危险场所安全规定》 《仓库放火安全管理条例》 《筑设计防火规范》 公安部门 安全生产责任制 事故应急处理预案 销售台帐 品 种 名称 状态 包装方式 危险性类别 危规号 年销售量（t） 储存量（t） 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：

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